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    王守富從“久心痛”論治冠心病患者血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛經(jīng)驗(yàn)*

    2021-04-17 20:28:04張富漢王守富盧吉峰
    河南中醫(yī) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:心痛補(bǔ)氣胸痹

    張富漢,王守富,盧吉峰

    河南省中醫(yī)藥研究院,河南 鄭州 450004

    隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,血運(yùn)重建術(shù)成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┳顬橹匾姆撬幬镏委煼桨?,包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),特別是前者以其創(chuàng)傷小、效果佳在臨床中廣泛開(kāi)展,目前,我國(guó)已經(jīng)成為世界上冠心病介入治療量最大的國(guó)家。但部分患者盡管進(jìn)行了血運(yùn)重建,心絞痛癥狀緩解并不理想。隨著血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛患者增多,血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛已經(jīng)成為冠心病防治研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。王守富主任中醫(yī)師為河南省名中醫(yī)、河南省高血壓中西醫(yī)結(jié)合診療中心主任、河南省高血壓研究所副所長(zhǎng),從事心血管病臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作33載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),臨證勤思,積累了豐富的心血管疾病診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將其從“久心痛”論治冠心病患者血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

    由于中醫(yī)學(xué)對(duì)于冠心病沒(méi)有比較規(guī)范統(tǒng)一的命名,古代文獻(xiàn)中與冠心病的相關(guān)的病名有:心痛、厥心痛、真心痛、心痹、胸痹、卒心痛、久心痛等?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹心痛”,首次出現(xiàn)胸痹心痛的病名[1],綜合其在病機(jī)、癥狀、病位方面的因素,其作為與冠心病對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)。對(duì)于血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛這一特殊類型的中醫(yī)病名目前尚有爭(zhēng)議,主要集中在卒心痛與久心痛之間。

    卒心痛首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,共有2處記載,《素問(wèn)·刺熱》云:“心熱病者,先不樂(lè),數(shù)日乃熱,熱爭(zhēng)則卒心痛,煩悶善嘔,頭痛面赤無(wú)汗。”《素問(wèn)·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡(luò),令人卒心痛,暴脹,胸脅支滿”[2]。結(jié)合內(nèi)經(jīng)中原文,可知卒即“猝然”“突然”之意,從病機(jī)上來(lái)說(shuō)主要描述的心熱病、邪客于足少陰之絡(luò)病的癥狀,而非病名。后世記載有卒心痛的《肘后備急方·治卒心痛方》《外臺(tái)秘要》等醫(yī)籍也將卒心痛作為心痛發(fā)作突然狀態(tài)的描述[3-4]。久心痛首見(jiàn)于《諸病源候論·久心痛候》,其云:“心為諸臟主,其正經(jīng)不可傷,傷之而痛者,則朝發(fā)夕死,夕發(fā)朝死,不暇展治。其久心痛者,是心之支別絡(luò)脈,為風(fēng)邪冷熱所乘痛也,故成疹不死,發(fā)作有時(shí),經(jīng)久不瘥也”[5]。從原文可知,“發(fā)作有時(shí),經(jīng)久不瘥”是久心痛發(fā)作特點(diǎn),血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛作為心絞痛特殊類型,雖然臨床癥狀不一,但發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)是其普遍存在的特點(diǎn),與卒心痛相比,久心痛能夠體現(xiàn)其主要特點(diǎn),作為血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛的中醫(yī)診斷更為合適[6]。

    冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,本虛為氣虛,標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰阻。

    《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》謂:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,責(zé)其極虛也?!薄靶乇孕闹衅Γ貝?,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?!保?]《辨證奇聞·心痛》亦云:“一時(shí)心痛,倏又不痛,已而又痛,日數(shù)十遍,飲食無(wú)礙,晝夜不停?!舜藲馓摗萌?lái)湯(人參、茯苓、蒼白術(shù)、甘草、川烏、半夏)”[7]。明確提出了陽(yáng)氣不足而致胸痹、心痛發(fā)生。出現(xiàn)氣虛的原因有:冠心病多發(fā)于40歲以上成人,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“年四十,而陰氣自半也”[2],此其一也;冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛多病程日久,久則耗氣,此其二也;冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、支架植入術(shù)亦可耗損元?dú)猓?],此其三也。中醫(yī)認(rèn)為,氣為血之帥,氣行則血行,氣虛則血瘀;氣能行津,若氣虛不能行津而津停痰阻,故氣虛為本,正如《難經(jīng)·八難》所言:“氣者,人之根本也。”[9]

    血瘀:《素問(wèn)·痹論》云:“心痹者,脈不通”?!端貑?wèn)·厥論》又言:“手心主少陰厥逆,心痛引喉,身熱,死不可治”[2]?!夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》亦謂:“有忽然胸疼,前方皆不應(yīng),用此方一付,疼立止”[10]。血府逐瘀湯由桃紅四物湯、四逆散加桔梗、牛膝組成,為活血化瘀經(jīng)典名方。血脈流行不止,環(huán)周不休,若血行不暢,心脈痹阻,不通則痛。

    痰阻:《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》言:“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯”[1],提出從痰濁(飲)論治胸痹、心痛。《格致余論·澀脈論》謂:“老痰宿飲,膠固雜糅,脈道阻澀,不能自行,亦見(jiàn)澀脈”[11]。痰濁(飲)痹阻脈道,氣血不通而致胸痹心痛。

    血瘀、痰阻互為因果,每每相兼,正如《柳選四家醫(yī)案·痹氣門》所云:“胸痛徹背,是名胸痹。痹者,胸陽(yáng)不曠,痰濁有余也。此病不惟痰濁,且有瘀血交阻膈間”[12]。

    王老師認(rèn)為,“久心痛”的基礎(chǔ)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,本虛為氣虛,標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰阻。血運(yùn)重建術(shù)會(huì)加重氣虛、痰阻、血瘀。氣虛者,多因PCI術(shù)破脈而行、介入器械在血脈中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng);痰阻者,冠狀動(dòng)脈管壁上的斑塊多為痰濁,術(shù)中介入器械的操作導(dǎo)致斑塊破裂、位移阻塞冠狀動(dòng)脈等,可視為痰濁內(nèi)阻加重;血瘀者,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的全身麻醉、心臟停搏、血管的截取、縫合均可致血瘀愈甚。臨床中部分患者血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛癥狀消失,多為其氣未虛,痰阻不甚,血瘀不顯,故氣足、痰消、瘀化,由此可見(jiàn),本就氣虛、痰阻、血瘀較甚之人,血運(yùn)重建術(shù)雖能開(kāi)通血管,基礎(chǔ)病機(jī)未逆轉(zhuǎn),則癥狀仍在。

    “久心痛”病因?yàn)闅馓摓楸?,氣虛日久,津液失運(yùn),阻塞水道,則致痰阻,氣虛血運(yùn)不暢,久則致血瘀內(nèi)生,痰阻與血瘀搏結(jié),阻礙氣機(jī)運(yùn)行,致氣滯、氣虛更甚,氣虛與痰阻、血瘀互為因果,氣虛、氣滯無(wú)以敷布精血,痰濕阻礙氣血運(yùn)行,血瘀內(nèi)生,脈道不利,心脈失養(yǎng),以至本病。“久心痛”的“久”不僅是指病程日久,也指血運(yùn)重建術(shù)會(huì)導(dǎo)致氣虛、痰阻與血瘀,互為因果、相互影響、相互搏結(jié)之意。

    王老師根據(jù)久心痛氣虛為本,痰、瘀為標(biāo)的病機(jī),以補(bǔ)氣活血化痰為治法,自擬經(jīng)驗(yàn)方芪景通脈飲治療久心痛。方藥組成:炙黃芪30 g,紅景天15 g,丹參15 g,赤芍15 g,川芎15 g,降香15 g,紅花6 g,郁金15 g,法半夏9 g,陳皮15 g,茯苓15 g。方中炙黃芪味甘、性微溫,“炙用補(bǔ)中,益元?dú)?,溫三焦,壯脾胃”?3],且“逐五臟間惡血”[14],黃芪作為最為常用的補(bǔ)氣藥物,素有“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”之稱,黃芪含有多種活性成分,黃芪皂苷中的黃芪甲苷在心肌損傷、低氧-復(fù)氧造心肌損傷等模型中,通過(guò)影響肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca-ATP酶以調(diào)節(jié)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程,對(duì)缺血有保護(hù)作用[15]。紅景天味甘、性寒,健脾益氣,活血化瘀[16]?,F(xiàn)代藥理學(xué)表明,紅景天[17]可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,降低心臟負(fù)荷,增加心輸出量,且對(duì)心肌內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的表達(dá)產(chǎn)生影響,有利于新血管生成、從而改善心肌缺血。冠心2號(hào)方(丹參、赤芍、川芎、降香、紅花)活血行氣、通絡(luò)止痛,可抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[18]。郁金有活血止痛,增強(qiáng)活血祛瘀之力,還可行氣解郁,本病均經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋或支架治療,心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作,多數(shù)患者性情抑郁,故活血的同時(shí)兼以疏肝解郁。用半夏者,“燥脾胃濕一也,化痰二也,益脾胃之氣三也,消腫散結(jié)四也,……除胸中痰涎”[19]。茯苓健脾化痰,陳皮理氣化痰?,F(xiàn)代研究表明,陳皮[20]可能通過(guò)降低動(dòng)脈壁組織成分糖胺聚糖起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。諸藥相合,共奏補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò)之效。用活血藥多者,因痰之生,亦由乎血瘀,正如《諸病源候論·痰飲諸病候》所言:“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”[5]。

    簡(jiǎn)而言之,氣虛為本病的核心,方中以黃芪、紅景天為君藥,重在補(bǔ)氣;痰阻與血瘀為標(biāo)實(shí),治療中應(yīng)當(dāng)兼顧,臨證應(yīng)有側(cè)重,活血主用冠心2號(hào)方,取其活血而不滯血之意;化痰則用二陳湯,取其治痰先理氣,氣順則痰消之意。血瘀甚、痰阻輕,則以活血為主,佐以化痰,痰阻重、血瘀輕,則以化痰為主,佐以活血,臨證當(dāng)靈活加減應(yīng)用。

    氣虛甚者加生黃芪30 g,黨參20 g;瘀血重者加水蛭10~15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g;痰濕重者加白術(shù)15 g,蒼術(shù)12 g;眠差者加夜交藤30 g;飲食差者加炒麥芽30 g,焦神曲30 g;兼氣滯者加萊菔子30 g,青皮12 g,枳實(shí)15 g;兼便秘者加柏子仁30 g;兼心悸者加麥冬10 g,黨參20 g,苦參15 g;兼頭暈者加天麻15 g,葛根15 g。

    綜上所述,王老師從“久心痛”論治冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛,在中醫(yī)經(jīng)典的辨證理論基礎(chǔ)上,將血運(yùn)重建術(shù)對(duì)患者氣、血、痰等證素的影響加以分析、總結(jié),以期進(jìn)行更加深刻、精確的辨證論治。簡(jiǎn)而言之,其基礎(chǔ)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣虛,標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰阻,治從補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò),方用自擬芪景通脈飲,以炙黃芪、紅景天為補(bǔ)氣生血之源,取冠心2號(hào)方合郁金活血理氣,二陳湯健脾化痰,臨證加減。血運(yùn)重建術(shù)后絕大部分患者冠狀動(dòng)脈血流已恢復(fù)TIMI3級(jí),斑塊被球囊擠壓破裂,痰阻程度較非血運(yùn)重建術(shù)后患者有所下降,故基礎(chǔ)方偏于補(bǔ)氣活血,兼以健脾化痰,體現(xiàn)了“整體觀念、辨證論治”的理念,故多獲良效。

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