從陽虛論治抑郁癥研究進(jìn)展*

池圣杰，梁慧

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530000

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

抑郁癥（Depression）是一種精神障礙，其特征是失去興趣/享受，情緒低落，精力減退，是導(dǎo)致殘疾的五大原因之一，也是全世界各種原因死亡的主要原因之一[1]。其是一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，其病理生理機(jī)制與多種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素途徑的應(yīng)激有關(guān)[2]，但發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)估計，全球抑郁癥患者數(shù)量為3.5億，此外，包括抑郁癥在內(nèi)的精神疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯而易見的，預(yù)計到2030年將會增加一倍以上[3]。在治療上，西藥是當(dāng)前作為治療抑郁癥的主要手段，卻存在著起效較慢、治愈率不高、副作用及戒斷反應(yīng)明顯等問題。相比而言，中醫(yī)學(xué)通過應(yīng)用整體觀念與辨證論治的思想在抑郁癥的防治上有著一定的優(yōu)勢。經(jīng)過大量文獻(xiàn)以及臨床觀察，本病表現(xiàn)出有陽氣不足之象，故認(rèn)為其病的發(fā)生機(jī)制可能與陽氣不足（陽虛）關(guān)系密切。故本文遂從機(jī)體陽氣及各臟腑陽氣不足入手，為抑郁癥發(fā)病機(jī)制做了如下的論述：

人體陽氣與抑郁癥的關(guān)系

《景岳全書·中興論》 里有云：“氣為陽，陽主神也?！?王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》書里也提出：“陽氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣”這一觀點，都提示著陽氣和神具有密切的相關(guān)性，正所謂“五臟藏神固者，外陽之力也?！鄙褚躁枤鉃橹苯颖憩F(xiàn)，若機(jī)體陽氣不足，運行不暢，或因滯而不能布達(dá)，則神失溫養(yǎng)，精神萎靡，則可見興趣減退、意志消沉甚至產(chǎn)生輕生的念頭。而縱觀抑郁癥的臨床表現(xiàn)，多是陰陽失衡，陽氣虛衰，鼓動無力而致神明不能暢達(dá)，表現(xiàn)出如淡漠、疲勞、睡眠障礙等陰性狀態(tài)。

當(dāng)代名醫(yī)解樂業(yè)[4]認(rèn)為機(jī)體陽氣不足、氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致抑郁的主要原因，運用采用溫陽調(diào)氣的治則理念，善用三仙湯（仙鶴草、仙茅、仙靈脾合用而成）合柴胡類方劑加減，在臨床上有效緩解了抑郁癥狀。傅沈康[5]等則認(rèn)為“陰盛陽虛”是抑郁的核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)在護(hù)陽的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)首重陽氣，通過振奮陽氣使陽氣盛、氣機(jī)暢來治療其病。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪裕骸瓣枤獬渥?，則陰氣全消，百病不作”“陽來則生，陽去則死”，故陽氣的溫煦、推動功能失常是此病發(fā)病的根本原因。故黃慶嘉與王斐等[6-7]從此方面去探討，為研究機(jī)體陽虛是其發(fā)病的根本原因鋪下了臨床基礎(chǔ)。此外張新普[8]等也認(rèn)為陽虛體質(zhì)容易使患者產(chǎn)生抑郁，故將72例陽虛質(zhì)抑郁患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，治療組通過利用壯灸神闕穴調(diào)節(jié)患者的陽虛體質(zhì)，治療6周后對患者治療前后的抑郁相關(guān)量表及中醫(yī)體質(zhì)判定量表結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示通過改善陽虛體質(zhì)對于改善抑郁狀態(tài)的總有效率達(dá)91.7%，以此來說明了調(diào)整陽虛質(zhì)對抑郁癥狀改善的治療有著顯著的療效優(yōu)勢。包祖曉[9]等也對抑郁癥與陽氣的關(guān)系進(jìn)行了研究，分別從其生化機(jī)制、臨床癥狀及動物模型這三個方面比較分析，最后得出導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的本質(zhì)病因是陽氣虛弱的思想。這些研究均揭示了機(jī)體的生理、病理都與陽氣的充足或虧虛有著極其重要的關(guān)系。

肝陽與抑郁癥的關(guān)系

近代醫(yī)家張錫純在其著作——《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里提出“人之元氣萌芽于肝”之說。肝為陽中之少陽，其氣主升主動，主要依靠肝陽的充足，如此氣機(jī)方能條暢，生命才有活力?！稄埵厢t(yī)通·卷十一》有云：“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著。”指明要使“五化宜平，情志安和”，則必須使肝之清陽內(nèi)充，主升主動功能正常，使氣機(jī)運行無阻，才能“陽舒陰布”。肝以氣為用，如若肝陽不能以此升發(fā)，不能使氣以此為用，則不能養(yǎng)神藏魂，則表現(xiàn)出自卑自責(zé)、四肢麻木、形寒肢冷等表現(xiàn)。

肝具有疏泄功能，其疏泄功用即是肝陽的內(nèi)在體現(xiàn)。而少陽相火是肝主疏泄的動力源泉，只有依賴于相火的溫煦，氣機(jī)才能得以運行不滯。若相火不足（肝陽虛），肝展不用，則疏泄無力、氣機(jī)失調(diào)，從而影響一身氣機(jī)出入，郁結(jié)因此不能得以解，使其臨床癥狀難以得到改善甚至進(jìn)一步加重。正如朱丹溪所說：“天非此火不能生物，人非此火不能生有”。因此在臨床上，趙杰等[10]通過使用 “溫陽解郁湯”在因相火不足、肝陽困乏、氣機(jī)因滯而成的抑郁癥的治療上起到了良好的療效。

肝且為罷極之本、魂之居，而魂為肝陽之精。人體的正常思維活動，都來自于陽氣的推動作用。肝的一病機(jī)發(fā)展趨勢是“肝陽易不足”[11]，溫陽通絡(luò)是治療肝病的重要治法，而陽氣也是肝病恢復(fù)的重要因素。《內(nèi)經(jīng)》里所云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”、“魂傷則狂妄不精，不精則不正”。因此只有陽氣充足才能使精神飽滿、使機(jī)體充滿活力，若肝陽不足，不能以此濡養(yǎng)，則精不養(yǎng)神、魂有所失，常表現(xiàn)為神智恍惚、驚恐膽怯、失眠障礙、輕生念頭無法擺脫、甚至出現(xiàn)幻覺等失常行為[12]。肝還是情志之弱臟，常先受難，這就是為什么既往許多臨床醫(yī)生都是先從疏肝解郁法入手去治療抑郁癥的原因之一。

心陽與抑郁癥的關(guān)系

《內(nèi)經(jīng)》里有云：“心者，君主之官也，神明出焉。”“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，心傷則神去，神去則死矣?！薄靶恼?，神之舍也。”在中醫(yī)學(xué)中將神廣義的分為魂、神、意、魄、志五類，分別歸屬于五臟，而這些分屬于五臟的五志又都依靠心神來統(tǒng)帥，以維持人體的精神、思維以及認(rèn)知等活動，若心不能以此統(tǒng)帥或者某臟所藏之志失常，則會引起該臟或他臟所主之志發(fā)生病變。此外心神能以此行統(tǒng)帥的功能主要是依賴是心之陽氣，是心之陽氣見于外的生命表現(xiàn)，故心陽失司很可能引起五志紊亂。正如《類經(jīng)》曰：“情志之傷，雖五臟各有所主，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。臟腑活動均以心陽為主導(dǎo)，在心陽的推動和激發(fā)下起作用，一身氣化以及精神活動才得以維持正常。陽氣旺盛，則血脈充盈、神明正常，陽氣太過或不足，則血脈為之變動而使神明昏亂。因此盧駿等[13]從心陽虛弱，心神失養(yǎng)以致心主神志、主血脈的功能失調(diào)而引起情志抑郁的病因病機(jī)出發(fā)，將診斷為輕、中度心陽虛證的80例抑郁癥患者，通過隨機(jī)分組法分成2組，治療組通過溫補(bǔ)心陽治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀的改善比對照組更佳，且副作用，反復(fù)率更少，在臨床上值得推廣運用。

心為陽中之陽，居于上焦，正如徐大椿在《雜病源》所言“上焦如太虛者，凡變化本于神明，而神明必根于陽氣……”，表明了神以陽氣為用。人的精神意識思維活動等都是在心神的主宰和支配下完成的，是以心之陽氣為物質(zhì)基礎(chǔ)[14]。有陽氣的正常變動，人體才有神。陽郁、陽衰皆影響其心陽活動以致神衰。因此丁元慶教授[15]認(rèn)為，由于抑郁癥患者是人身心之陽氣郁滯，不能統(tǒng)帥全身，引發(fā)心神失養(yǎng)、神機(jī)不振所致，提出了“陽氣抑遏，神頹志衰”為抑郁癥基本病機(jī)的重要觀點，借鑒《金匱要略》中桂枝加龍骨牡蠣湯一方，在重用桂枝配炙甘草，溫通心陽，振奮神機(jī)的基礎(chǔ)上加減變化治療抑郁癥患者，在臨床中屢見療效。胡春雨等[16]提出抑郁癥病位在心，當(dāng)調(diào)理營衛(wèi)以治抑郁的思路，基于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”的理論，在臨床上運用桂枝湯類方以調(diào)節(jié)營衛(wèi)與心氣心血的運行以致心神能夠正常主導(dǎo)臟腑氣化，有效治療了因心陽不足引起營氣滯澀、衛(wèi)氣鼓動乏力、神失所養(yǎng)而致的抑郁癥。另外，李筱婷[17]在《內(nèi)經(jīng)》“脈舍神”理論指導(dǎo)下，以“溫陽與行氣兼施”為治則，通過用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合補(bǔ)陽還五湯加減來改善抑郁狀態(tài)取到了良好的療效。這都為臨床上治療抑郁癥可以從“振奮心陽”方面入手奠定了依據(jù)。

脾陽與抑郁癥的關(guān)系

《素問》云：“神者，水谷之精氣也”“血氣者，人之神”。脾主運化，為后天之本、氣血生化之源，其運化功能正常與否主要依賴于氣的運行通暢，主要以“陽氣”為驅(qū)動力。而氣血與脾陽的功能密切相關(guān)，脾陽健運，則氣血化生充盛，布運周身，濡養(yǎng)機(jī)體，使精神爽慧。如《舉痛論》曰：“飲食不能運，食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減”。故若脾陽不足，運化失疏，不能將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，氣血精氣化生乏源不能布散于全身濡養(yǎng)各個臟腑、組織、器官，則神無所化或無所歸、意無所存、思無所主，以致精神活動受到抑制，最終發(fā)展為抑郁。故在臨床研究中，林昱臣等[18]以“脾陽虛弱導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失司，氣血化生失司”為研究方向，將符合標(biāo)準(zhǔn)的82例脾陽虛證的患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組利用自擬的溫脾解郁湯對其治療，而對照組則采用鹽酸文拉法辛緩釋劑對其干預(yù)，通過6周的療程后發(fā)現(xiàn)治療組比對照組可有效緩解抑郁癥狀，得出“暖脾陽、運中焦、行氣”可以改善抑郁癥狀、發(fā)揮抗抑郁的作用。

脾胃為一身之氣升降的樞紐?！端氖バ脑础防镉性疲骸巴林陨?，脾陽之發(fā)生也”“陽升陰降，權(quán)在中氣。中氣衰敗，升降失職……此精神所以分離而病作也”。脾陽虛衰，則當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，升降失職，導(dǎo)致其余四臟生理功能發(fā)生異常，使抑郁癥狀不能得以改善，纏綿不去，反復(fù)發(fā)作。此外，脾喜燥惡濕，但現(xiàn)代人的飲食多以冷凍食品為主，常常損傷脾胃，日久病積，耗傷陽氣，使脾陽不及或受阻，使體內(nèi)各臟腑功能失常，五臟氣機(jī)凝滯，難以疏發(fā)，最后導(dǎo)致痰濁、水阻、瘀血內(nèi)結(jié)等復(fù)雜的病理變化，這大概就是抑郁癥臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)難以治療的根本所在。脾陽是“陽氣”的重要來源，正如《馮氏錦囊秘錄》中說“救脾者，主乎陽氣也”，因此在臨床上許多醫(yī)師多在溫補(bǔ)脾陽，健運脾氣的基礎(chǔ)上改善脾胃功能而調(diào)暢氣機(jī)，同時穩(wěn)步脾陽以化生氣血，結(jié)合各臟的功能從而來治療抑郁癥。如敏建軍[19]認(rèn)為脾陽虛弱后導(dǎo)致氣虛升降失司是抑郁發(fā)病的重要病機(jī)，將94例抑郁癥患者通過按隨機(jī)投擲法分為參照組（予西藥鹽酸文拉法辛緩釋膠囊口服）和研究組（予中藥方劑溫陽解郁湯治療），治療后8周發(fā)現(xiàn)研究組治療總有效率91.49%，高于參照組的74.47%。周秀芳等[20]以“扶陽，行脾滯”為主要治法，通過利用扶陽疏肝健脾方（制附15g（先煎），茯神 10g，炒麥芽 20g，茯苓 20g，炒棗仁 15g，佛手15g，香附 10g，茵陳 15g，吳茱萸 7g，磁石 30g（先煎），法夏20g，炙甘草10g）治療抑郁患者，探討了“溫補(bǔ)脾陽，使脾運不滯”可以使抑郁癥患者血清5－HT的濃度增加，從而對其起到抗抑郁的作用。而冀汝文[21]也發(fā)現(xiàn)對抑郁癥患者給予扶陽健脾治療，可有效的緩解患者抑郁癥狀，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這都揭示了欲使抑郁狀態(tài)得到較好的改善，可以通過溫補(bǔ)脾陽，使臟腑功能恢復(fù)正常，從而讓神有所歸、意有所存、思有所主，則精秘而神安矣。

腎陽與抑郁的關(guān)系

《景岳全書》指出：“命門為元氣之根，……五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎陽為諸陽之本，是機(jī)體氣機(jī)升降運動的原始動力。雖為水臟，而中有元陽，腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動，致腎精不能化生以充養(yǎng)髓，髓虛則不能充養(yǎng)腦，導(dǎo)致神明失養(yǎng)，出現(xiàn)精神不能振奮，意志消沉，困倦乏力等癥狀；腎陽虛衰不能鼓動元陽，使肝氣不能升發(fā)、肺氣不能肅降，導(dǎo)致氣機(jī)不能斡旋，人陰陽圓運動不能交合，誘發(fā)諸癥更加顯著，加重情志抑郁不解，這均符合抑郁癥的臨床表現(xiàn)。故在臨床上仝小林與王志新[22-23]等基于“扶陽則陰霾自散、壯火則憂郁自除”的理念，通過用如淫羊藿、仙茅等溫補(bǔ)腎陽藥溫陽散郁治療抑郁狀態(tài)，在臨床上取到了顯著的療效。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥模型大鼠對比非抑郁癥模型大鼠中的海馬5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺的濃度是顯著降低的，表明抑郁癥與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量有關(guān)。此外還有不少研究提示，下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA軸）的功能改變，會使抑郁癥狀發(fā)生或加重或緩解的變化[24]。其中抑郁癥患者HPA軸的功能紊亂又以下丘腦為主要部位，而機(jī)體腎陽虛會導(dǎo)致由下丘腦調(diào)控的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平受到影響，從側(cè)面驗證了腎陽虛與抑郁癥的發(fā)生可能具有密切的內(nèi)在聯(lián)系。在此基礎(chǔ)上，謝磊等[25]通過研究肉桂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽藥物，也發(fā)現(xiàn)此類藥物可以不同程度地改善腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂狀態(tài)，使HPA軸功能得以調(diào)節(jié)，有效地改善模型動物的抑郁狀態(tài)，從而以達(dá)到抗抑郁的效果。而王澤文[26]以肉桂：巴戟天=1：3 的比例組成的溫補(bǔ)腎陽方對抑郁大鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能提高大鼠海馬部位5-HT、DA、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，起到改善大鼠抑郁狀態(tài)，也為驗證溫補(bǔ)腎陽在臨床上用于治療抑郁癥提供了實驗基礎(chǔ)。而在臨上中，李小鈞[27]等則以溫補(bǔ)腎陽法（巴戟天寡糖膠囊）與西藥艾司西酞普蘭治療輕中度腎陽虧虛抑郁癥進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)兩組均能改善抑郁狀態(tài)，但西藥組有明顯副作用，而溫補(bǔ)腎陽法無此類反應(yīng)，且臨床療效明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05），為溫補(bǔ)腎陽法運用于抗抑郁治療上提供了一定的依據(jù)。此外林貴英[11]等基于惲鐵樵所說：“凡見不足者，即是少陰”的理念，認(rèn)為少陰心腎陽虛是抑郁癥發(fā)病的基本病機(jī)，利用經(jīng)方四逆湯總振奮陽氣為底，在此基礎(chǔ)上隨癥加減，也在臨床上起到了顯著的療效。通過這些基礎(chǔ)研究以及臨床觀察都在為從腎陽論治抑郁癥提供了理論依據(jù)，為此在臨床上應(yīng)值得推廣運用。

小 結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)中雖無抑郁癥之名，但卻散見于古醫(yī)籍中“郁證”“百合病”“臟躁”“癲狂”“奔豚氣”“不寐”等病中。在西醫(yī)中，抑郁癥屬于遲滯性疾病，對應(yīng)于中醫(yī)的肝郁證。因此臨床上多數(shù)醫(yī)家總以肝氣郁結(jié)為其發(fā)病的重要病機(jī)，但在臨床中其是一種慢性、易反復(fù)發(fā)作、涉及多個臟腑的疾病，單獨從肝論治則過于片面；且僅從疏肝解郁的方向出發(fā)治療其病，往往療效欠佳。根據(jù)眾多文獻(xiàn)以及臨床所遇癥狀，均認(rèn)為人體陽氣應(yīng)該充足，溫煦、推動精微物質(zhì)以布運周身，維系五臟協(xié)調(diào)藏五神、主五志的功能正常。若陽氣虛則會導(dǎo)致五臟皆虛，臟虛則會引起志衰，志衰則抑郁主癥現(xiàn)矣。因此中醫(yī)辨治抑郁癥，應(yīng)當(dāng)重視振奮“陽主動”功能，從而更好地改善抑郁諸癥。但在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中尚不足對于五臟所致抑郁癥發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究及臨床研究，且缺少樣本量對其系統(tǒng)性回顧該病的復(fù)發(fā)率、治愈率等，望之后能從此方面為其提供新思路、新方法，從而應(yīng)用于臨床。