萬夢翔,茅燕萍,王億平,胡順金,張磊
1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038
2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031
慢性腎炎是一種以血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等癥狀為主要表現(xiàn)的腎小球疾病。其發(fā)病機制復雜,若不及時采用有效治療措施,病情可遷延發(fā)展為腎功能衰竭[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學并無慢性腎炎這一病名,當屬“腎風”“水腫”“風水”“虛勞”“腰痛”等范圍[2]。
曹恩澤教授是國家第3批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事臨床工作50余年,熟讀經(jīng)典,博覽群書,融匯各家所長。曹老潛心于腎臟疾病研究近30年,在腎病領域積累了豐富而寶貴的臨床經(jīng)驗[3]。曹老認為,慢性腎炎的發(fā)病病機為虛、濕、瘀,三者相互影響,交織因果。臨床常以脾虛為本,水濕、脈絡瘀阻為標,治療常以補脾行水化瘀法為其指導思想。
慢性腎炎的形成,首先是由于外感六淫,七情酒色,飲食勞倦等各種原因?qū)е路纹⒛I等臟不同程度的虛損,氣化功能失調(diào)所致。雖然臨床上本病多由外邪侵襲所誘發(fā),但外因必須在內(nèi)因的基礎上起作用[4]。因此,曹老認為出現(xiàn)慢性腎炎的本質(zhì)原因是肺脾腎三臟的虛損。脾氣虛則運化無權(quán),水停濕聚,游溢肌表。肺為華蓋,肺氣宣降功能失司,影響機體水液運行,故發(fā)水腫。脾精不斂,脾虛故精微不至,氣血無以生。腎精失其濡養(yǎng),先后天互滋失常,日久必然導致腎虛。脾腎虧虛,固攝無權(quán),精微下流,見蛋白尿產(chǎn)生。氣虛統(tǒng)攝不足,血不尋常道,表現(xiàn)為尿血[5]。肺脾腎三臟功能失司,又以脾虛占據(jù)主導地位。脾居中焦,氣機升降之樞紐。脾氣失運,則上輸于肺,下注于腎之津液輸布失常,使得水液代謝異常,見濕停。脾氣虛致運血無力而遲緩,加之脾虛濕停阻遏氣機,影響血液運行,見血瘀[6]。瘀血停于脈內(nèi),既為病理產(chǎn)物,又同時可為病因,使慢性腎炎纏綿難愈。故脾虛現(xiàn),濕停生,血瘀至,病愈難。
脾為后天之本,運精微以生氣血,攝血液以循脈道[7]?!端貑?刺法論》云“正氣存內(nèi),邪不可干”。脾氣復,則正氣生。脾氣虛,則諸癥現(xiàn)。脾虛則精不養(yǎng)腎,攝精不及,而發(fā)蛋白尿;運液失常,統(tǒng)血失司,而發(fā)水腫,甚見血尿[8]。故曹老認為,補脾應覆蓋慢性腎炎治療的全程,補中氣以扶正固本。脾氣健運則肺之衛(wèi)氣、腎之元氣充養(yǎng)有源,身體康健。曹老在治療慢性腎炎時喜用黃芪、太子參等平和補益之品,指出黃芪清淡補脾,不易阻滯氣機,治療上加用本品以補氣健脾。太子參健脾潤肺,培土生金。而對于藥性峻烈之品如人參、肉桂等,曹老認為人參易滯胃氣,肉桂易傷腎陰,故強調(diào)平補。且慢性腎炎患者肺脾腎三臟功能失調(diào)多以脾為重,治療當以健脾益氣為要,常以補中益氣湯等健脾和中之劑化裁。選用生黃芪、白術、茯苓、山藥、白扁豆等藥以使患者水濕得化、病癥好轉(zhuǎn),有利于堅持治療、鞏固療效。
慢性腎炎病程遷延,其常在脾虛水停濕聚之后,在早期就出現(xiàn)水腫。《景岳全書》云:“蓋水為至陰,其本在腎。水化于氣,故其標在肺。水惟畏土,故其制在脾”。曹老認為,宜選健脾行水之品緩利其標,杜其根本。濕邪多以脾胃為病變中心,故健脾行水,使?jié)裥跋滦梗⒌媒?,中氣可復。常以參苓白術散、五苓散、防己黃芪湯等加減。選用生黃芪、白術、茯苓、澤瀉、豬苓、苡仁、山藥、防己、玉米須、白茅根等。若水液停聚,久不能消,痹著不行,郁久化熱。濕熱之邪多下注于腎,則可加用黃柏、百花蛇舌草等輕靈透達,清熱利水之藥,以應濕去熱孤,孤熱易除之思[9],使入下焦之邪隨小便而去。
曹老認為,因腎臟伏風的病位較深,導致瘀滯腎絡,而尋常草木類活血化瘀之品見效較難,唯蟲類辛咸之品和藤類辛苦之品,方能深達病灶核心,使結(jié)者開、瘀者行、病者除。清·葉天士云:“久則血傷入絡”??梢娋貌”厝虢j瘀結(jié)。加之現(xiàn)代醫(yī)學研究已證實,慢性腎炎患者的血液普遍存在高粘高凝狀態(tài)[10],因此在治療上,活血化瘀之法當貫穿始終。方藥中加入少量蟲類化瘀之品可幫助改善循環(huán)、調(diào)節(jié)人體機能平衡,可促進病情的恢復。故曹老多以蟲類之品,血中搜逐,通達經(jīng)絡,可治沉疴痼疾,直達病所。其善用地龍、全蝎、僵蠶、水蛭、蟬蛻等藥以化瘀通絡,并輔以雷公藤、絡石藤以祛風通絡。
曹老依據(jù)慢性腎炎“脾虛、濕停、血瘀”病機特點,以“補脾、行水、化瘀”為其治療指導原則,創(chuàng)制芪藤消濁顆粒。曹老在臨床治療慢性腎炎脾虛夾濕瘀證患者時,多以此方藥味為基礎,辨證論治,加減化裁。本方由黃芪、益母草、白茅根、薏苡仁、蟬衣、白花蛇舌草、雷公藤等藥材組成,具有健脾利水、化瘀解毒功效。是臨床經(jīng)驗方,可調(diào)節(jié)免疫、利水消腫、降低尿蛋白及紅細胞,臨床應用 20 余年,療效確切[11]。方內(nèi)黃芪補脾益胃、補氣固表;且可調(diào)節(jié)人體免疫功能,減少尿蛋白產(chǎn)生[12]。白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁更顯清熱行水之功,以清熱解毒、健脾利濕通淋、涼血止血、除痹消痛散結(jié)為功效。益母草利水消腫、活血化瘀配以雷公藤祛濕除風,通絡活血,可達化瘀祛邪實之功。且雷公藤、蟬衣可抗炎癥、抑制免疫[13-14]。
現(xiàn)代醫(yī)學認為,腎小球疾病多為自身免疫性疾病,其發(fā)病可能與血液中高炎癥、高應激、高凝、高脂等狀態(tài)有關[15]。而研究發(fā)現(xiàn),健脾補腎藥物能減少尿蛋白漏出,提高血漿白蛋白水平,減輕氧化應激等過程對腎臟的損害,進而改善腎功能,緩解患者臨床癥狀[16-17]; 還可改善血瘀癥狀,是通過提升腎內(nèi)段動脈峰值的血流速度與降低阻力指數(shù)來實現(xiàn)[18]。利濕藥物可通過抑制炎癥,增強抗氧化能力來減少系膜區(qū)基質(zhì)的沉積。還可調(diào)節(jié)血液高脂狀態(tài),改善營養(yǎng)狀況[19-20]。蟲類藥物多涉及凝血系統(tǒng),具有抑制血小板聚集、抗凝血、促進溶栓等功效,可促進瘀血狀態(tài)的消散[21]。且三類藥物均有調(diào)節(jié)免疫的功能。曹老以補脾行水化瘀法集三類藥物于一方,辨證論治治療慢性腎炎,可改善慢性腎炎患者的高致病狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量。
郭某,男,35歲,2019年12月因雙下肢水腫就醫(yī)查尿常規(guī)示尿蛋白PRO(+++),尿紅細胞計數(shù)(URBC)322.57μl;24h尿 蛋 白 定 量(24h Pro)為1.51g。在上海某醫(yī)院行腎穿刺活檢,病理回示IgA腎?。ㄝp度系膜增生型)。在外院曾接受常規(guī)西醫(yī)個體化治療4月余,病情未能緩解。
2020年7月14日初診,患者訴少氣乏力,勞累時加重,肢體倦怠,脘腹脹滿,伴腰酸膝軟。查體:BP:166/95mmHg,雙下肢中度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈細。輔檢:尿常規(guī):PRO(+++),URBC 308.66μl;24h Pro定量1.49g?;颊呒韧鶡o高血壓病、糖尿病、肝炎等慢性病史,腎功能正常。西醫(yī)診斷:IgA腎病(輕度系膜增生型);中醫(yī)診斷:慢腎風(脾虛夾濕瘀證)。治法:補脾益氣,行水化瘀。治療上西醫(yī)同外院治療方案,中醫(yī)予芪藤消濁顆粒藥味為基礎,加減化裁,處方如下:黃芪40g,白茅根30g,益母草15g,薏苡仁15g,白花蛇舌草15g,蟬衣10g,雷公藤8g,大薊15g,小薊 15g,玉米須 30g,杜仲 10g,桑寄生 30g,山藥15g,黃精10g。共28劑。水煎,1劑/d,早晚分2次服用。
2020年8 月11 日二診?;颊咴V少氣乏力,肢體倦怠,脘腹脹滿,腰酸膝軟較前緩解。查體:BP:152/91mmHg,雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈細。復查尿常規(guī)提示PRO(++),URBC 196.39μl,24h Pro定量 1.13g。較前方加茯苓 15g,豬苓15g,僵蠶10g,全蝎2g。共28劑,用法同前。
2020年 9 月 8 日 三診?;颊咴V諸癥基本緩解,近期偶有口干。查體:BP:136/88mmHg,雙下肢輕度凹陷性水腫。舌暗紅,苔薄白,脈細。復查尿常規(guī)提示 PRO(+),URBC 63.82μl,24h Pro定量 0.72g。治療上續(xù)予補脾益氣,行水化瘀之劑口服。較前方減量黃芪為30g,去薏苡仁、白花蛇舌草,加墨旱蓮15g,女貞子15g。處方如下:黃芪30g,白茅根30g,益母草15g,蟬衣 10g,雷公藤 8g,大薊 15g,小薊 15g,玉米須30g,杜仲 10g,桑寄生 30g,山藥 15g,黃精 10g,茯苓15g,豬苓 15g,僵蠶 10g,全蝎 2g,墨旱蓮 15g,女貞子15g。共28劑,用法同前。
按:此為慢性腎炎患者,以少氣乏力,肢體倦怠,脘腹脹滿,腰酸膝軟,舌暗苔薄脈細為主癥,當辨為慢腎風(脾虛夾濕瘀證)。經(jīng)曹老以既往西醫(yī)治療配合以芪藤消濁顆粒藥味為基礎加減化裁之處方治療2月后,PRO從3+好轉(zhuǎn)至+,URBC從322.57μl減少至63.82μl,24h Pro定量從1.49g減少至0.72g。雙下肢水腫中度好轉(zhuǎn)至輕度,血壓恢復正常。可見曹老以補脾、行水、化瘀法治療慢性腎炎患者可降低其尿蛋白及尿紅細胞水平,減輕臨床癥狀。
李東垣云:“百病皆由脾胃衰而生也”。慢性腎炎雖病位在腎,但脾與其發(fā)病密不可分,其病理因素中的“虛”和“濕”“瘀”相互交織,共同造成疾病的遷延惡化。故曹老便以補脾行水化瘀法為其指導原則,創(chuàng)制芪藤消濁顆粒,并以此方藥味為基礎加減化裁治療慢性腎炎。其經(jīng)臨床的廣泛運用證實,對慢性腎炎的治療確有其效,也為曹老以補脾行水化瘀法治療慢性腎炎提供了臨床佐證。