舒馳遠(yuǎn)“治痢四綱”初探*

左黎黎，王鳳蘭，丁 侃，朱 玲，劉兆蘭，李軍祥

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

舒馳遠(yuǎn)（以下簡(jiǎn)稱舒氏），名詔，號(hào)慎齋學(xué)人，江西進(jìn)賢人，生卒年代不詳，活動(dòng)于清代初中期[1]。舒氏學(xué)醫(yī)于喻嘉言的弟子羅子尚，著有《傷寒集注》十卷，后附有《六經(jīng)定法》《痢門挈綱》等內(nèi)容。后世如火神派宗師鄭欽安“扶陽學(xué)說”及其《傷寒恒論》均受到舒氏“重陽思想”及《傷寒集注》影響；傷寒大家汪蓮石亦推崇舒氏“六經(jīng)定法”，并在《傷寒論匯注精華》中多次提及舒氏“見解超出諸家之上”；孟河名醫(yī)丁甘仁將舒氏的《傷寒集注》《六經(jīng)定法》定為其學(xué)生的重要參考讀物[2]。由此可知，舒氏被后世醫(yī)家所認(rèn)可。舒氏著有《痢門挈綱》，其提出“痢門四綱”治痢準(zhǔn)則，是其治療痢疾數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)心得的高度總結(jié)。他治療痢疾從“陷邪”“秋燥”“時(shí)毒”和“滑脫”著手，各有理法，突破常規(guī)治療痢疾的成方桎梏，用藥獨(dú)到，療效卓著。

1 “治痢四綱”的理論

舒氏在《痢門挈綱》中將痢證分為“陷邪”“秋燥”“時(shí)毒”和“滑脫”四大綱，將不同類型的痢疾治療總括在四綱之下，每綱均形成完整的理法方藥，綱舉目張，辨治條理清晰。

1.1 陷邪 第一綱，陷邪。舒氏曰：“所謂陷邪者，六經(jīng)之邪陷入為痢。”[3]認(rèn)為陷邪即邪陷入六經(jīng)。據(jù)其學(xué)生吳士瑛所著《痢疾明辨》（以下簡(jiǎn)稱《明辨》），該邪是指暑、濕、熱三氣之邪，即喻嘉言所言的“暑濕熱三氣交蒸互結(jié)”[4]。對(duì)于陷邪這一綱，舒氏的治療思路是“從六經(jīng)之列……陷邪亦由脾虛，藥中當(dāng)以黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁理脾開胃為主，再看兼見何經(jīng)之證，加何經(jīng)之藥于其間，合而治之”[3]。所謂“從六經(jīng)之列”，舒氏在《六經(jīng)定法》中解釋曰：“凡病總不外乎六經(jīng)，以六經(jīng)之法按而治之，無不立應(yīng)。一經(jīng)見證，即用一經(jīng)之法”[3]。將痢疾的防治與六經(jīng)傳變建立關(guān)系，予以分經(jīng)論治，擺脫了成方治痢的固有套路，創(chuàng)立從六經(jīng)辨治痢疾之法，思維獨(dú)特，療效卓越。

根據(jù)《痢門挈綱》及《痢疾明辨》所載醫(yī)案醫(yī)論，舒氏六經(jīng)陷邪為太陽表里陷、少陽表里陷、陽明表里陷、少陰陷邪、厥陰陷邪、太陰陷邪，治療用藥分別為太陽者，表陷選桂枝、麻黃、羌活，里陷選五苓散；少陽者，表陷選柴胡，里陷選黃芩；陽明者，表陷選葛根，初入里未深陷選石膏，深入里有熱有結(jié)選三承氣湯，有熱無結(jié)選黃芩湯和瀉心湯類；少陰者，熱者選黃連阿膠湯、豬膚湯，寒者選桃花湯、真武湯、四逆輩；厥陰者，熱者選白頭翁湯，寒者選吳茱萸湯，寒熱錯(cuò)雜者選烏梅丸；太陰者，選理中湯[5]。綜上，舒氏在陷邪這一綱的總體用藥思路為在脾胃虛弱之痢疾發(fā)病之根本基礎(chǔ)上，進(jìn)行相應(yīng)的六經(jīng)用藥，即在黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁等理脾開胃藥之上，根據(jù)痢疾所表現(xiàn)出的六經(jīng)病癥狀，形成痢疾辨治用藥治療模式，取得持久療效。

1.2 秋燥 第二綱，秋燥。舒氏曰：“秋燥者，秋分之后，燥金主氣之時(shí)。涼風(fēng)漸起，暑氣退而濕氣收……然而天道靡常，時(shí)有不正之氣混入清肅之令，轉(zhuǎn)見暴熱流行，謂之秋燥?！盵3]舒氏對(duì)秋燥的重視，主要受喻嘉言“秋燥論”影響。后世醫(yī)家王能治亦從舒氏說，曰：“痢證通常以秋季為多，因秋行燥令”[6]；其弟子吳士英亦曰：“所見患此者多極”[5]。舒氏將燥邪對(duì)人的侵襲分為上侵于膈和下侵于腹兩種。“上侵于膈”與喻氏論述的秋燥傷肺臨床表現(xiàn)相似；而“下侵于腹”則會(huì)導(dǎo)致“腹痛下利、里急后重、皮毛焦槁，索澤無汗、心煩咽干”[3]等痢疾癥狀。

對(duì)該型痢疾，舒氏[3]認(rèn)為法宜甘寒，養(yǎng)陰潤燥，選用生地黃、阿膠、桔梗、瓜蔞仁、雞子黃，并特別告誡醫(yī)家，因?yàn)榍镌餅殛幪?，在六?jīng)辨治痢疾中治療脾虛的黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁等藥不可用。吳士瑛在《明辨》中進(jìn)一步提出“三忌”，即一忌用敗毒散、二忌大下、三忌補(bǔ)氣[5]，進(jìn)一步補(bǔ)充完善了秋燥致痢的治療大法與用藥原則。綜上，舒氏因秋燥導(dǎo)致痢疾的用藥思路為秋燥傷陰，生地黃、阿膠、桔梗、瓜蔞仁、雞子黃等養(yǎng)陰潤燥藥物為主要用藥。

1.3 時(shí)毒 第三綱，時(shí)毒。舒氏曰：“時(shí)毒者，天行癘疫，時(shí)氣流行，人觸之而為痢?！盵3]因這種痢疾的流行性與病勢(shì)發(fā)展迅速特點(diǎn)，如不及時(shí)正確治療，病情急速惡化將變?yōu)樗腊Y，舒氏將這種因感受非時(shí)之氣而觸發(fā)的痢疾單列一綱加以論治。一方面提醒醫(yī)家此病“下手稍緩，去生便遠(yuǎn)”[3]；另一方面也告誡醫(yī)家對(duì)此種痢疾治療需另辟治法，不可照搬前法。舒氏將“心煩惡熱，口臭氣粗，渴欲飲冷，腹?jié)M攪痛，鼻如煙煤，肛門似烙”[3]等臨床表現(xiàn)歸為時(shí)毒痢疾綱，認(rèn)為這種痢疾是腸胃受熱毒侵襲所致。

為快速阻止病勢(shì)發(fā)展，宜急進(jìn)三黃解毒湯加桔梗。舒氏對(duì)加入桔梗辨析為：“肺氣為火熱所迫，陷入腹中，壅滿遏甚而為攪痛?！盵3]方中桔梗開提肺氣，宣壅止陷療腹痛。舒氏還提醒醫(yī)家對(duì)這一綱之腹痛禁用黃芪、白術(shù)、陳皮、木香、厚樸溫燥之藥，唯有使用桔?？芍未烁雇矗巴吨?yīng)”[3]。陳韶九曰：“予曾驗(yàn)過，此神劑也。”[5]

1.4 滑脫 第四綱，滑脫。舒氏曰：“由病后久虛，脾胃土敗，腎陽衰乏，中氣下陷，而為滑脫?！盵3]滑脫多出現(xiàn)于痢疾后期，或因失治或因誤治，累及先天腎陽、后天脾陽所致。

針對(duì)此綱，舒氏的治療思路是用人參、鹿茸大補(bǔ)元?dú)?，附子、肉桂扶腎陽，炮姜、半夏、砂仁、蜀椒理脾胃，必要時(shí)采用芡實(shí)、山藥、補(bǔ)骨脂、益智仁、蓮子肉等加以固澀。此時(shí)的治療強(qiáng)調(diào)大劑量、多次服用，直到“陽回陰消，脾胃強(qiáng)健，腎氣收固，元?dú)獯髲?fù)”[3]。陳韶九比較分析了滑脫與滯下之治療的不同，曰：“滑脫可澀，滯下不可澀”[5]。脫者邪氣已去，滯者濕熱未去，積邪仍在，切勿將痢疾中常出現(xiàn)的“里急后重，至圊不爽，日夜無度”[3]誤當(dāng)滑脫，固澀法必在邪去正虛之滑脫尚可使用。舒氏針對(duì)臨床中久痢滑脫患者用藥治療取效不佳時(shí)，則配合飲食療法[3]。以白飯、鮮魚開其胃口，待其胃口開后再用溫脾補(bǔ)腎之法合治，促進(jìn)疾病的愈合。

2 “治痢四綱”的臨床應(yīng)用

2.1 舒氏醫(yī)案

2.1.1 赤白痢案 陳春元侄兒患痢疾，紅白相間，身熱，食不下，前醫(yī)診為傷暑，誤用香薷、黃連等藥，痢轉(zhuǎn)紅，病情加劇。舒氏細(xì)查其癥，見“惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，時(shí)有微汗，前額眼眶連兩側(cè)痛，胸痞食不下，目暝，身重，少氣懶言，腹痛拘急逆上胸膈”[3]。診為陷邪，舒氏從六經(jīng)入手詳析為太陽、少陽、陽明表證，兼太陰、少陰、厥陰證，六經(jīng)之證皆俱，遂投桂枝、葛根、柴胡解三陽之表，黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁理脾開胃治太陰，附子、炮姜溫經(jīng)散寒治少陰，吳茱萸、蜀椒驅(qū)寒降逆理厥陰。1劑則三陽證除，去三陽之藥，續(xù)服3劑，諸證愈。

2.1.2 痢疾危證 天慶班小生，患痢至病危，已7 d未進(jìn)食，其友求治于舒氏。其人當(dāng)時(shí)“上身發(fā)熱，下身冷，心中煩熱，口苦咽干，食不下，身重多汗，厥逆腹痛”[3]。舒氏從六經(jīng)論治，判斷為陽明里證、少陽腑證、太陰證、少陰亡陽兼厥陰里寒的寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒證，依六經(jīng)予石膏、黃芩、黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁、附片、炮姜、補(bǔ)骨脂、吳茱萸，數(shù)劑后病痊愈。

2.1.3 秋燥痢案 舒氏家族一患痢者，從其癥狀“身體熯燥,聲音重濁，腹痛心煩，口澀無味，痢證日增，脹愈甚”[3]診為秋燥痢證，予“生地黃、阿膠各四兩，桔梗、甘草各一兩”，濃煎，頻服，以甘寒潤燥，1劑后諸證略減，食鮮魚下飯后得汗，病愈。

2.1.4 噤口痢案 滁槎（江西南昌一個(gè)地名，遵從舒氏醫(yī)案記錄）一痢癥患者，癥見“寒熱往來，不欲食，痢出紅白，兼綠凍，又帶清水”[3]。世醫(yī)從不能食診斷為噤口痢，主投黃連之類。而舒氏持噤口痢也有“寒熱虛實(shí)表里陰陽不同”[3]之觀點(diǎn)，主張從六經(jīng)之法辨證，辨為少陽經(jīng)證兼太陰虛寒里證，方出小柴胡湯去黃芩治少陽經(jīng)證，加白術(shù)、茯苓、附子、肉桂治太陰里證。1劑即效，4劑痊愈。

按語：從以上4個(gè)案例可以看出舒氏治痢的幾個(gè)特點(diǎn)。（1）辨證過程不被痢疾的病名分類所局限，并非是某種痢疾就用某種對(duì)應(yīng)的方藥。如案例四，病家所患為噤口痢，其他醫(yī)家依痢疾病名，主投噤口痢常用藥黃連，而舒氏根據(jù)陷邪一綱的方法用六經(jīng)辨證處方，方中無黃連一味，4劑痊愈。陳修園認(rèn)為，治痢“若用痢門成方，如芍藥湯之類，其邪無不陷入變危者，予深恨倪氏三方，真是殺人之具”[7]?？梢娽t(yī)家對(duì)此種套用成方導(dǎo)致患者誤治的案例感同身受，鄭欽安也云：“近來市習(xí)，一見痢證，便以黃芩芍藥湯與通套痢疾諸方治之”[8]。（2）辨證不會(huì)受痢疾病因的影響，在陷邪一綱中，病因是暑濕熱三氣，舒氏的處方并非針對(duì)暑濕熱三氣，而是根據(jù)患者表現(xiàn)的癥狀辨別出陰陽表里寒熱虛實(shí)，判斷出對(duì)應(yīng)的六經(jīng)，給出對(duì)應(yīng)的六經(jīng)用藥[9]。如案例一，前醫(yī)診為傷于暑氣，投以治暑之藥香薷等，病無好轉(zhuǎn)反加重，舒氏依據(jù)患者癥狀判斷六經(jīng)歸屬處以方藥而病愈。李用粹也提出治痢需要審證求因，“脹滿惡食，急痛懼按者，實(shí)也。煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也。脈強(qiáng)而實(shí)者，實(shí)也。脈數(shù)而滑者，熱也。外此無非虛寒矣，其相似之際，最當(dāng)審察”[10]。（3）辨證處方注意顧護(hù)脾胃，陷邪一綱用藥都包含黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁等一系列的理脾開胃藥，同時(shí)在使用苦寒藥的時(shí)候有嚴(yán)格的界限。如案例四中，之所以去黃芩，是根據(jù)病在少陽經(jīng)證，未到少陽腑證的判斷，舒氏認(rèn)為少陽證出現(xiàn)口苦、咽干、目眩時(shí)，為病入少陽腑證，使用黃芩，而在少陽經(jīng)證時(shí)，不用黃芩。張景岳在對(duì)痢疾的治療中也特別重視對(duì)脾陽之保護(hù)，“凡治痢疾，最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系……故治此者，只宜溫調(diào)脾胃，但使脾溫則寒去，即所以逐邪也。且邪本不多，即用溫補(bǔ)健脾，原無妨礙，不過數(shù)劑，自當(dāng)全愈，切不可妄云補(bǔ)住邪氣，而先用攻積攻滯及清火等藥。倘使脾氣再傷，則輕者反重，重者必危矣”[11]。

2.2 驗(yàn)案舉隅 患者，男，39歲，2019年5月4日初診?；颊?年前赴新疆工作，因不適應(yīng)高原氣候環(huán)境和飲食習(xí)慣，逐漸出現(xiàn)胃脹胃痛、燒心、腹痛腹瀉、便血等癥狀，自行購服胃藥（具體藥物不詳），稍有緩解，停服則反復(fù)，遂到某醫(yī)院行胃鏡、腸鏡檢查，示返流性胃炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、混合痔，予西藥（具體藥物不詳）治療仍反復(fù)，近來加重，為尋求中醫(yī)治療，故前來就診?？淘\：大便溏瀉，甚則一日七八行，便質(zhì)時(shí)清稀兼不消化物，時(shí)腥臭黏膩，食涼或油膩馬上腹痛下利，伴胃脹痛，燒心易饑，時(shí)有便血，色鮮紅，小便尚可，口干口苦，偶有咽喉灼痛、口腔潰瘍，怕冷汗少，手足涼，眠差多夢(mèng)，凌晨易醒，醒后難睡，神疲乏力，面色萎黃；舌紅，中間多裂紋，苔剝根膩，脈寸弦關(guān)略滑尺弱無力。中醫(yī)診斷：厥陰?。ㄉ蠠嵯潞Ｖ畏ǎ呵迳蠝叵?。方用烏梅丸加減。處方：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，干姜9 g，黃連16 g，炮附片6 g，當(dāng)歸6 g，花椒6 g，桂枝6 g，黨參12 g，黃芩9 g，赤小豆15 g，升麻6 g，仙鶴草60 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年5月10日，患者便溏好轉(zhuǎn)，近兩日一日三四行，胃脹痛及燒心減輕，精神稍好轉(zhuǎn)，仍口干口苦，眠差，怕冷，偶有便血，剝苔稍有改善，脈沉弦細(xì)，較前有力。藥已中病，不宜另行更張，予原方增炮附片為9 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年6月1日，服上藥后，患者癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，大便日一二行，偶有腹痛，基本沒有便血，胃脘部癥狀基本消失，但停藥后有所反復(fù)?，F(xiàn)大便仍一日三四行，飲食不慎胃脘不適，睡眠質(zhì)量也不是很好，晨起口苦，手足涼減輕；舌中裂紋變淺，苔白，脈弦細(xì)。處方：烏梅18 g，細(xì)辛3 g，干姜9 g，黃連9 g，炮附片9 g，當(dāng)歸6 g，花椒6 g，桂枝6 g，黨參12 g，黃芩10 g，北柴胡6 g，升麻6 g，仙鶴草90 g，炙甘草9 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

4診：2019年7月6日，患者服上藥后臨床癥狀基本消失，飲食不慎時(shí)尚會(huì)出現(xiàn)便溏，不以為意，近幾日由于加班熬夜，胃脘又有不適，擔(dān)心病情反復(fù)，遂來復(fù)診，囑其注意飲食起居，予附子理中丸善后。隨訪至今，病情基本穩(wěn)定。

按語：該患者同時(shí)患有多種疾病，且治療效果不佳，遂來求治于中醫(yī)。初診根據(jù)患者癥狀，選用舒氏“治痢四綱”中陷邪綱中六經(jīng)之法?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利不止。”該患者“大便溏瀉，食涼或油膩馬上腹痛下利，便血，色鮮紅，伴胃脹痛，怕冷汗少，手足涼”，為下寒，“燒心易饑，口干口苦，咽喉灼痛、口腔潰瘍”，為上熱，綜合辨證為上熱下寒厥陰病，處方為烏梅丸加減。因患者上熱較明顯，故去黃柏，加黃芩。《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》第16條：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！惫始映嘈《?，合當(dāng)歸即赤小豆當(dāng)歸散，可治痔瘡、結(jié)腸炎之便血?；颊哐屎碜仆疵黠@，加升麻以清熱利咽。《滇南本草》言：“仙鶴草，治日久赤白血痢?！彼灾赜孟生Q草針對(duì)其日久反復(fù)泄痢[12]。2診時(shí)，所有癥狀都有改善，維持原方，僅增加炮附片劑量，針對(duì)其脈的變化，雖較前有力，但仍是虛象，需從人體機(jī)能整體提升。3診時(shí)，晨起仍口苦，加柴胡，與方中原有黃芩配對(duì)，清解上熱，另加炙甘草補(bǔ)中益氣，固護(hù)胃氣，且甘草對(duì)消化道黏膜有修復(fù)作用。4診時(shí)，患者臨床癥狀基本消失，因起居和飲食原因恐病情反復(fù)，予以附子理中丸，針對(duì)患者脾胃虛弱這一發(fā)病根本，以鞏固療效。

3 結(jié) 語

舒氏治痢不落窠臼，獨(dú)辟蹊徑，正如其所言“不茍安于相延之黯汶”[3]，將痢證分為“陷邪”“秋燥”“時(shí)毒”和“滑脫”四大綱，每綱有其完整的理法方藥，綱舉目張，條理清晰，將不同類型的痢疾治療總括在四綱之下，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，對(duì)臨床治療痢疾具有重要指導(dǎo)意義。后世諸多醫(yī)家，在臨床實(shí)踐中運(yùn)用舒氏的“痢門四綱”法則指導(dǎo)痢疾的治療，如火神派開創(chuàng)者鄭欽安在其《醫(yī)法圓通》中言：“痢證一條，舒氏先生分四綱，甚為恰切”[8]。舒氏的這種思路啟迪我們?cè)谥委熎渌膊r(shí)是否也可模擬“痢門四綱”這種模式探索新的治療思路。挖掘好中醫(yī)幾千年傳承下來的治痢經(jīng)驗(yàn)，是臨床文獻(xiàn)研究者與中醫(yī)臨床者的使命，中醫(yī)傳統(tǒng)的治痢思維與經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛲貙挳?dāng)今臨床思維，提升治愈率，助益于中醫(yī)藥的全面繼承與發(fā)展。