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    從“痹阻”與“脾虛”探討膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)病機

    2021-04-17 19:58:26施珊妮黃澤靈桂苗洪振強何俊君
    中醫(yī)正骨 2021年10期
    關鍵詞:外邪痹證風邪

    施珊妮,黃澤靈,桂苗,洪振強,何俊君

    (福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,福建 福州 350122)

    膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜病變等為特征的慢性退行性骨關節(jié)疾病,臨床常表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利,隨著病情進展可出現(xiàn)關節(jié)強直或殘疾,嚴重影響患者的日常生活及工作[1-6]。KOA的預后與患者的感邪程度、身體素質、治療過程、康復鍛煉等有關[7-8]。西醫(yī)治療KOA,目前尚無特效藥物,多采用非甾類消炎藥緩解疼痛,但此類藥物無法修復受損的關節(jié)軟骨、阻止KOA的發(fā)展,且長期服用容易出現(xiàn)胃腸道不良反應[9-11]。KOA屬于中醫(yī)學“痹證”范疇,對于痹證的預后和轉歸,《素問·痹論》載“諸痹不已,亦益內也”。由于KOA的病程較長,長期患病易使患者情緒低落,可引起消化功能下降[12-14]。早期防治KOA可延緩其病理進程,阻止其向慢性致殘性疾病轉化,因此KOA的早期干預至關重要[15-16]。深入探討KOA的病機,有利于該病的預防和治療。為此,本文從“痹阻”與“脾虛”兩個方面,對KOA的中醫(yī)病機進行了探討。

    1 “痹阻”與KOA的關系

    1.1 風寒濕邪痹阻是引起KOA的核心要素風性善行、主動,風邪為“百病之長”,風邪是六淫之中最易侵襲人體的外邪。《素問·玉機真藏論》載:“是故風者,百病之長也。今風寒客于人……或痹不仁腫痛?!憋L邪常兼他邪合而傷人,其中以寒邪和濕邪最為常見。風邪擅行,寒濕二邪借助風邪內犯機體,導致氣血運行不暢,經脈閉阻,壅塞為痹?!端貑枴け哉摗份d:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?!薄稌r方妙用》載“但風則陽受之,痹則陰受之……自當以寒與濕為主。蓋以風為陽邪,寒與濕為陰邪,陰主閉,閉則郁滯而為痛。是痹不外寒與濕,而寒與濕亦必假風以為帥。寒曰風寒,濕曰風濕,此三氣雜合之說也”,提示風為陽邪,痹為陰病,寒濕假借風邪為帥,寒濕二邪才是關鍵的致病因素?!端貑枴け哉摗份d“其風氣勝者,其人易已也”,提示風邪與痹證的發(fā)生相關。膝部疼痛和僵硬是KOA初期的常見癥狀,寒濕二邪是引起疼痛、僵硬的主要外因[17]。《靈樞·陰陽二十五人》載:“感于寒濕則善痹,骨痛,爪枯也?!焙允找?,濕性重著,寒邪和濕邪皆為陰邪,陰邪主閉,閉則壅滯不通而痛?!夺t(yī)門法律》載:“痹癥非不有風,然風入于陰分,與寒濕互結,擾亂其血脈,致身中之陽不通于陰,故致痹也?!比~恒力等[18]對KOA的中醫(yī)證型與證素分布規(guī)律進行了研究,發(fā)現(xiàn)KOA最常見的證素結合形式是二、三證素結合,二證素以寒、濕最為常見,三證素以風、寒、濕最為常見。

    1.2 痰濁和瘀血痹阻是KOA的主要病理產物風寒濕邪侵襲機體,寒濕稽留于關節(jié),久則化生痰瘀?!额愖C治裁》載:“久而不痊,必有濕痰敗血瘀滯經絡……初因寒濕風郁痹陰分,久則化熱攻痛?!庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)[17-19],痰濁和瘀血與KOA的炎癥指標水平、軟骨損傷情況及疼痛程度具有相關性。當膝關節(jié)遭受急性或慢性損傷時,關節(jié)滑膜會產生過量關節(jié)滑液,其中含有大量炎癥細胞因子及基質金屬蛋白酶等;若過量的關節(jié)滑液未及時吸收,可使關節(jié)滑液的分泌大于吸收,導致關節(jié)滑膜逐漸增生,最終喪失其正常功能,從而引起關節(jié)腫脹;若炎癥細胞因子水平明顯升高,可刺激浸于滑液中的軟骨下骨神經,在引起關節(jié)疼痛的同時加速軟骨退變[20]。

    2 “脾虛”與KOA的關系

    2.1 脾胃失調是KOA的發(fā)病基礎《素問·刺法論》載:“正氣存內,邪不可干?!盞OA屬于退行性疾病,多見于中老年人,此類患者多數(shù)脾胃運化功能減退,人體氣血漸衰,風寒濕等邪氣易乘虛侵入。脾胃為氣血生化之源,若脾胃功能失常,則營氣與衛(wèi)氣生化乏源,機體無力抵御外邪[21]。《諸病源候論》載“由血氣虛,則受風濕”,《金匱要略》載“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣”,均提示氣血虛弱,則外邪更容易侵襲人體。《靈樞·本藏》載“是故血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節(jié)清利矣”,提示氣血調和才能營養(yǎng)經脈筋骨,使關節(jié)生理功能正常?!端貑枴け哉摗份d:“榮者,水谷之精氣也……衛(wèi)者,水谷之悍氣也……逆其氣則病,從其氣則愈,不與風寒濕氣合,故不為痹。”《類證治裁》載“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”,提示若營衛(wèi)之氣失去正常的協(xié)調關系,則外邪更易侵入肌肉筋骨關節(jié)而導致痹證。營氣虛則肌膚失去榮養(yǎng),衛(wèi)氣虛則肌表衛(wèi)外與溫煦的作用降低,外邪首先犯表,逐漸發(fā)展為痹。

    2.2 脾失健運是加重KOA病情的重要因素脾失健運會導致肌肉筋骨失去營養(yǎng),使肌肉萎軟,癥見膝關節(jié)屈伸無力,嚴重時可出現(xiàn)肌肉萎縮[22]?!端貑枴ぬ庩柮髡摗份d:“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉?!逼⑹Ы∵\會使脾胃氣機不調,引起水液代謝紊亂,導致痰濕、瘀血等病理產物流注于關節(jié)。內濕易致外濕內停,外濕又可引動內濕,兩者相互作用,可引起膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動不利,如《金匱要略》載“飲水流行,歸于四肢”。

    2.3 其 他KOA患者多見乏力、納差、便溏等脾虛表現(xiàn)[23-26]。KOA早期多見氣血兩虛證、中晚期多見肝腎虧虛證,該特點符合由脾虛轉化為肝、脾、腎俱虛的慢性病病機轉變的一般規(guī)律,同時也可推演KOA早期脾虛病機[27]。動物實驗[28]表明,脾陽虛會進一步加重KOA模型兔的關節(jié)腫脹及活動受限程度。脾胃虛弱,尤其是脾虛,在痹證的發(fā)病和防治過程中有著不可忽視的作用[29]。我們認為,脾虛是KOA的重要病機,且貫穿于KOA的整個病程。KOA初期,脾陽虧虛,營衛(wèi)不和,氣血不充,則外邪易侵;KOA中期脾失健運,氣血生化乏源,正氣虧虛,無力鼓邪外出,則外邪久滯成痰濁瘀血,加重關節(jié)腫脹、疼痛;KOA后期,脾虛兼肝腎虧虛,宗筋不得精血充養(yǎng),則下肢萎軟無力。

    3 小 結

    KOA是慢性進展性疾病,致殘率較高,消炎、鎮(zhèn)痛等治療不能完全逆轉和阻止疾病進展。中醫(yī)藥治療KOA經驗豐富,但缺少對該病病機系統(tǒng)、深入的理論認識。KOA的病機:早期為脾虛風寒濕邪侵襲,留而不去,痹阻關節(jié);中晚期,正氣漸虧,病邪深入,內舍于臟,脾失健運,積生痰瘀。我們認為,應重視KOA的早期干預在延緩或逆轉疾病中的作用,做到早防早治,治療上以補脾祛邪、調和營衛(wèi)為主,通過顧護正氣來增強抗病能力、防止病邪久留?!氨宰琛薄捌⑻摗迸cKOA之間的相關性,仍缺乏相關證據,未來需要進行更多高質量的基礎實驗、臨床研究加以證實,在為中醫(yī)藥治療KOA的有效性提供更多現(xiàn)代醫(yī)學依據的同時,建立更完善的中醫(yī)理論體系。

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