唐宗海《血證論》治療崩漏、帶下思路探微*

張麗穎，陸妍，施心賢，李蘭楠，劉泳鋅，李姿慧，張磊

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

唐宗海，字容川，四川彭縣人，清末著名醫(yī)家，其所著《血證論》是一部論治各科血證的專書，該書系統(tǒng)地闡述了各科血證的病因、病機和治法[1]。唐宗海在其中對血證的闡釋獨具特色，對婦科崩漏和帶下的治療更是有獨到之處。崩漏，《諸病源候論》述，為“血非時而下，淋漓不斷謂之漏下。忽然暴下，謂之崩中”。帶下，首見于《內(nèi)經(jīng)·空骨論》，“任脈為病，女子帶下瘕聚”，其廣義指婦人之病，狹義指帶下病。帶下病表現(xiàn)為女性陰道內(nèi)流出白色或黃白色黏液，如涕如唾，綿綿不斷[2-3]?！吨T病源候論·帶下候》首次給出其定義：“帶下者，由勞傷過度，損動經(jīng)血，致令體虛受風冷，風冷入于胞絡，搏其血之所成也?！?/p>

《產(chǎn)寶》載：“若脾胃虛弱不飲食，營衛(wèi)不良，月經(jīng)不行……或帶下崩漏”?！鹅`樞·五音五味》述：“婦人以血為基礎”。李東垣于《脾胃論》中亦提到女性以血為本，經(jīng)、帶均離不開脾生之血?，F(xiàn)代醫(yī)學則認為崩漏為子宮功能性出血，常為內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素分泌不足引起[4]；帶下為白帶異常，多由內(nèi)分泌紊亂、雌激素水平異常所致[5-6]。故而崩漏、帶下雖不同病，卻聯(lián)系緊密，可合起而觀。前世醫(yī)家雖對兩病有所研究卻鮮有將二病合觀者，但唐氏在《血證論》中列專篇《崩帶》闡述崩漏、帶下的病因病機，治療方法以及兩病聯(lián)系，則具有較高的研究價值。筆者就其中的病證特點和論證方藥將其擇要如下。

欲知其證，先審其因

1 病崩漏者，中州有責

唐氏曰：“崩漏者，非經(jīng)期而下血之謂也。少者名曰漏下，多則名為血崩。行經(jīng)而去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中?！碧剖现赋觯缆┕乓员乐忻?，即示人崩漏與中州脾土有關(guān)。血為脾所統(tǒng)攝，若脾不攝血，則血不循經(jīng)以致崩漏。根據(jù)脾失健運和肝郁克脾兩種不同情況，唐氏又將崩漏病因分為兩類。

1.1 脾虛不攝，致血妄行 “月經(jīng)名曰信水，五行惟土主信，土旺則月水有信”，唐氏明確指出唯有脾土健運月經(jīng)才可正常。若脾失健運，虛不攝血，則血失常道不循經(jīng)，月水失信繼而漏下形成崩漏。因此勞累過度、思慮過多、饑飽失常等損傷脾土的因素均可致月經(jīng)不調(diào)，甚則崩漏[7]。

1.2 肝火妄動，木郁克土 在《血證論·卷一·陰陽水火氣血論》中，唐氏提出“火即化血”的觀點。飲食經(jīng)脾胃的腐熟運化轉(zhuǎn)為水谷精微，再經(jīng)脾氣上奉于心，在心火的作用下化赤而為血[8]?；饘訇?，所生之血屬陰，兩者相互制約，火得血之濡養(yǎng)而不至上炎，血亦得火而充盈?；鹚伦ⅲ赜诟蝺?nèi)，寄居于血海，經(jīng)沖、任、帶三脈行至全身，溫養(yǎng)肢體。若女子血行正常則月事按時而至；若女子抑郁不樂，則肝氣郁結(jié)，木郁克土，脾氣受損，失于固攝，不能制約經(jīng)血，或肝郁日久化火，火擾而使血不寧，以致崩漏；若其平日善怒，肝火熾盛，迫血妄行，血不循經(jīng)亦可致崩漏[9]。

2 患帶下者，脾經(jīng)有過

在《血證論》中唐氏指出婦女帶證實屬帶脈為病，其時下濁物，色污雜，青、赤、黃、白、黯黑并有，是帶脈之血損傷所致；并提到古法中又分白濁一條，色純白，是心、脾、腎三經(jīng)為病。兩者雖所下濁物顏色不同病因有異，但古人治白濁之方與治帶證之方極為相似，故唐氏認為婦女白濁亦是帶脈為病。

2.1 脾失和沖，帶脈受損 癸水為陽，血者為陰，陽倡陰隨，故血會應水而下。先天腎中動氣化生癸水，癸水行至胞中，故血亦輸于胞中。胞中之水，水清為天癸，以濟經(jīng)血；水濁為白濁五帶，血因此亦濁。唐氏指明曰，“白濁五帶，所下似血非血，乃胞中之水也”，并認為婦女帶下異常，色白或污雜，大多是由脾經(jīng)失調(diào)，帶脈受損，注于胞中引起。對脾經(jīng)、帶脈，唐氏亦進一步解釋其間關(guān)系：“蓋帶脈下系胞宮，中束人身，居身之中央，屬于脾經(jīng)”，綜上，唐氏曰：“女子帶證是水不清，濁證仍是水不清，不必強分”，并指出帶下病主病因是帶脈傷損、脾失和沖。

2.2 脾土郁蒸，可現(xiàn)五帶 白濁色純白，帶證色污雜，既為同病，為何所下濁物顏色有異？唐氏在論述婦女排卵時指明：脾經(jīng)土氣沖和，帶脈方可寧潔，胞中之水才能清和。如此行經(jīng)三日后便會有胞水，其色明黃如金便是天癸，待其色變?yōu)辄S潤之時，即為“無病之月信”、“種子之的侯”；反之則胞中之水異常。唐氏強調(diào)了脾經(jīng)對帶下色質(zhì)正常的重要性，并進一步解釋到若脾土郁蒸時，則濕氣腐化，其癸水、血者行至胞中后變生白濁五帶，顏色赤白污濁。因此帶下病變生出五帶主病因是脾土郁蒸。

崩帶二病，皆從脾醫(yī)

1 婦女崩漏，必治中州

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。對此，唐氏有相同看法：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血”。血為火化，賴以脾后天濡養(yǎng)，故唐氏治療血病，常以治脾為主，崩漏既為血病，更是如此[10]。唐氏治療崩漏雖必治中州，卻也因病機不同分為補脾益氣和補土清肝兩種治法[11]。

1.1 補脾益氣，攝血歸經(jīng) 對于思勞過度或饑飽失常等損傷脾氣而引起的脾虛不攝血導致的崩漏，唐氏認為應當補脾益氣，宜用歸脾湯加艾葉、阿膠、灶心土。汪昂在《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》便指出歸脾湯用藥之精妙：人參、白術(shù)、黃芪補脾益氣；心為脾之母，茯苓、遠志、棗仁、龍眼性甘溫酸苦，故養(yǎng)心安神益智；“血不歸脾則妄行……氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣”，炙甘草補益心脾之氣、調(diào)和諸藥，木香理氣舒脾又助補氣養(yǎng)血之藥補而不滯，當歸補血養(yǎng)心，再加溫經(jīng)止血之艾葉、補血止血之阿膠及溫中收澀之灶心土，便可共治崩漏。大虛者，唐氏認為宜以十全大補湯加阿膠、續(xù)斷、升麻、炮姜、棗仁、山萸肉，再用魚肚、蓮米、鹿角霜、姜、鹽燉食調(diào)養(yǎng)治之；或黃芪、糯米、當歸煎服以治，此亦增強大補氣血之功效；或可用脾經(jīng)補益之劑，六君子湯、養(yǎng)榮湯、炙甘草湯加減用之。

1.2 補土清肝，解郁養(yǎng)血 對于情志不遂或平日善怒等致肝氣郁結(jié)而木郁克土所引起的崩漏，唐氏治療思路多為清肝火、補脾土，應當治肝以治脾，使血海寧和。選方宜用丹梔逍遙散加牡蠣、阿膠、蒲黃。丹梔逍遙散中白術(shù)、茯苓健脾益氣，抑肝扶脾；當歸、芍藥，榮血養(yǎng)肝；柴胡，疏肝解郁，引藥入肝；甘草，調(diào)和藥性；薄荷，疏肝行氣；丹皮、梔子共清表里之熱。同時牡蠣、蒲黃收澀止血，配以阿膠補血止血[12]。此方重在疏肝解郁，同時養(yǎng)血健脾，防止木郁土衰，肝病傳脾。[12]也可選用歸脾湯加丹皮、梔子、柴胡、麥冬、五味子、白芍?！堆C論·卷七》載歸脾湯言：“心主生血，脾主統(tǒng)血……脾土生于火，故歸脾湯導心火以生脾。總使脾氣充足，能攝血而不滲也”，重在健脾益氣補血。再者，丹皮、梔子清熱涼血，白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，此四藥同歸肝經(jīng)，共達清肝之效，加之歸脾湯及五味子、麥冬，既清肝火亦補脾土。

2 帶脈為病，重在調(diào)脾

帶下病多為濕邪作祟，或帶脈傷損，或脾失和沖所致，濕邪為帶下病核心病因，故治帶應以治濕為主，祛濕為先，以此約束帶脈[13]。若遇脾土郁蒸等夾熱或夾寒或兼夾之，則可產(chǎn)生病變，變生五帶，故應結(jié)合疾病寒熱之性治之。脾居中州，主水液運化，多與濕邪相關(guān)，且與帶脈、脾經(jīng)關(guān)系密切，故唐氏在治療帶下證時多重在調(diào)脾。常用和脾利水，理脾解郁兩種方法。

2.1 和脾利水，帶脈自愈 唐氏以腎著湯中用健脾益氣的白術(shù)治療腰痛為例，指出：“病在帶脈，故從脾治，以土治水，帶脈自愈矣”。對于由帶脈受傷或脾失和沖以致水不清而引起的一般帶下病，唐氏認為總以和脾利水為主，選方胃苓湯，并強調(diào)若遇病有偏寒、偏熱之性應適當加減。①夾熱者去桂枝加三黃：桂枝性溫味辛、甘，溫經(jīng)溫陽功效較強，故夾熱者去之；黃芩清上焦，黃連清中焦，黃柏清下焦，均屬清熱燥濕藥，味辛性寒，三藥合用共清三焦之火，故加之。②夾寒者加細辛、吳萸：細辛祛風散寒、解表止痛、溫肺化飲且開竅行水；吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉更補脾益腎；兩藥均辛、溫熱，合用利水之余更兼散寒溫熱之效，故加之。

2.2 理脾解郁，祛濕通脈 若帶下受脾土郁蒸，濕氣化腐，已表現(xiàn)為赤白汙濁，變生五帶時，唐氏認為應理脾解郁，以逍遙散加防己、木通治之。《血證論·卷七》載逍遙散曰：“此治肝經(jīng)血虛火旺，郁郁不樂”，其思路為治肝經(jīng)以理氣，而達到理脾解郁之效。在方解中亦言：“方用白術(shù)、茯苓助土德以升木，當歸、白芍益榮血以養(yǎng)肝”。防己苦能燥濕、寒能清熱、亦止痹痛，木通利尿化濕、除心煩熱、更通血脈，兩者相須為用，加入逍遙散中可達清熱利濕，通脈止痛之效。除加防己、木通外，唐氏還指出要依病性寒熱再增藥輔治。①熱加梔子、黃柏、丹皮：梔子可清三焦之火，黃柏善清下焦之火，丹皮生用涼血清熱。三藥性苦寒，多歸心腎經(jīng)，心為火臟，腎為封藏之本，加此三藥可在解郁之余更增清熱之力。②寒加烏藥、砂仁、艾葉：烏藥、砂仁皆為行氣藥，前者行氣而除滿，能溫腎散寒，后者行氣而溫脾，能芳香化濕，艾葉理氣化濕、溫脾開胃、止瀉安胎。三藥均歸脾腎經(jīng)有理氣之效，且解郁之余可溫經(jīng)散寒祛濕。

對于疾病寒熱不同如何用藥的問題，除了上述方法，唐氏還給了后世醫(yī)家進一步的指引：對于紙筆不能盡傳之處，學者要能自悟、能推而廣之，如“遇熱證則硝、黃、甘遂未必非宜”、“遇寒證則參、術(shù)、芪、附尤所必用”，疾病或寒或熱或寒熱錯雜，要隨證驗方。

血水之病，可合觀矣

合崩漏、帶下而觀，崩漏為血失常道，是血病，帶下為水不清，是水??；觀其病因，崩漏主為脾虛不攝、肝火妄動所致，帶下病主為帶脈傷損、脾失和沖所致；觀其治法，唐氏治療崩漏多以補脾益氣和補土清肝兩法治之，治療帶下多以和脾利水、理脾解郁兩法治之。兩病均常由脾經(jīng)、帶脈受損引起，治療時亦均重調(diào)脾。例如，若脾氣虛弱，則不能攝血，血失常道引起崩漏，亦會失其和沖，不能制水，引起帶下；若肝火熾盛，則迫血妄行，血不循經(jīng)可致崩漏，又遇脾氣虛帶下已成時，則脾土郁蒸可變生五帶。

“水即化氣，火即化血。水火氣血，固是對子，然亦相互維系”，唐氏認為血水之間彼此聯(lián)系，可相互累及為病，血、水之病的劃分也并不絕對，并且指明：崩中雖是血病，實則因氣虛；帶下雖是水病，而亦有加瘀血者[14]。治崩漏，用補中益氣法予以補氣藥，即是因為“氣下陷則水隨而瀉，水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，若升其水，則血亦升，便得治。治帶下，用行血調(diào)經(jīng)法，選方小調(diào)經(jīng)湯加減，即是因瘀血阻滯氣機，氣不行則水不行，氣滯水濁；小調(diào)經(jīng)湯，祛瘀活血，方中當歸、赤芍、沒藥、琥珀，補血行血，專治瘀血，桂枝、細辛、麝香等辛散之品，使藥性內(nèi)外上下無所不至，除盡瘀血，瘀血除則氣行水清。如此，崩漏雖為血病，尤可從水論治，帶下雖為水病，亦有從血治之法。故治療崩漏、帶下時，可依據(jù)陰陽水火氣血論，從血病、水病角度，左右逢源，合觀以治。

男女分治，觸類旁通

唐宗海認為男女氣血理論皆同，僅變化不同，在《血證論·男女異同論》中亦否定了“男子血貴，女子血賤”的觀點。在論述過程中，唐氏以陰陽水火氣血論為基本理論，認為血屬陰而下行，而血之運行賴之以氣，氣血交會于臍下胞室，男為丹田，女為血室[15]。又因男子主氣，氣生于水而化水，血亦從水化，而為腎精；而女子主血，故氣在血室之內(nèi)化血，而為月信，因血中有氣化之水，故又名信水。至此可知“男子之精屬氣屬水，而其中未嘗無血無火。且知女子之經(jīng)，屬血屬火，而其中未嘗無氣無水”[1]。新生舊除，為自然法則，如月之盈虧，海之潮汐，人亦須循此法。故男子余血從血室泄出，因男主氣，氣主升，則隨氣上行至唇周而為髭鬚；而女子余血，因女主血，血主陰下行而為經(jīng)血。髭鬚、經(jīng)血皆為血之余，只因男女升降不同，所化各異。至此可明確得出男女氣血相同，僅變化之道不同。

1 下血崩漏，本同末異

在男女氣血皆同的理論基礎上，唐氏提出男女皆須血循其常，“若血失常道，至失常之至，則女子未有不崩帶，男子未有不吐衄者也”。女子崩帶為下行之血，男子吐衄為上行之血，兩病不可同論；故應為女子吐衄與男子吐衄相同，男子下血與女子崩帶無異。所以治療男子下血時即可參照治婦女崩漏之法，觸類旁通以治之。下血有尿血和便血之分。關(guān)于尿血，唐氏認為血尿之虛證與崩漏無異，宜選用四物湯隨證加減治療；關(guān)于便血，唐氏認為此證與崩漏相同，二者皆屬虛陷，且皆屬虛寒，同有兼虛熱者。便血、崩漏雖同為離經(jīng)之血下泄而出，但因所出之竅不同致治法各有側(cè)重。崩漏從血室經(jīng)前陰而出，血室者，為肝腎所司，“故多治肝以和血室”。便血出后陰，后陰通大腸，大腸位于下焦，為腎所主，且與肺相表里，腎足肺氣斂則腸氣得以自固而不下陷，“故兼治肺腎以固腸氣”，唐氏指明依照上述原理，并參考女子崩中之法，可調(diào)治便血[16]。

2 男子白濁，可參帶下

唐氏在《血證論·卷四·崩帶》于文末提到帶下為水病且“男女子皆有血與水病”。白濁最早載于《素問·玉機真臟論》：“弗治，脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白……”是以男性在排尿時或排尿后，尿道口有白色滑膩之物排出為特征的一種疾患，在現(xiàn)代醫(yī)學上多認為是慢性前列腺炎的癥狀之一[17]?！端貑柼庩柮髡摗吩唬骸皞跐裾?，下先收之”，朱丹溪在《丹溪心法·卷三·赤白濁四十四》中亦指出：“濁主濕熱，有痰、有虛”，明確白濁主要病因有下焦受濕邪積郁?！队鬟x古方試驗》中提到：“脾虛白濁，過慮傷脾，脾不能攝精”，認為白濁由脾氣虧虛，運化失常所致。該病病因與帶下病因多為相似，均與濕、郁、脾、腎相關(guān)。王冰在《次注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》亦注：“白淫，謂白物淫衍，如精之狀，男子因溲而下，女子陰器中綿綿而下也”，此處白淫即為現(xiàn)世所言男子“白濁”和女子“帶下”[18]。王氏論述了兩病主要臨床表現(xiàn)均為陰中流出混濁液體，病位均在下。雖然白濁之白物從尿道流出，帶下之白物從陰道流出，但都在帶脈之下，故實屬帶脈之病，病位相同[19]。除病因、病位外，兩病在治法上亦有相似之處。如，《醫(yī)學芻言》言，“濁者，小溲不清也，屬濕熱。初宜治脾滲濕熱；久宜補腎固精?！睅虏≈委熤谐Ｓ玫难a腎止帶湯、胃苓湯、完帶湯等方亦體現(xiàn)出調(diào)脾補腎、祛濕固精之法?！夺t(yī)宗必讀·赤白濁》云：“精者血之所化，濁去太多，精化不及，赤未變白，故成赤濁，此虛之甚也”，赤濁為腎虛不足、沖脈受損所致，主以補腎固沖法治之[20]。李祥云教授在治療帶下病時所推崇的加減固沖湯，亦是用健脾固沖、補腎益氣之法[21]。

結(jié) 語

唐宗海在崩帶一篇中對崩漏、帶下的發(fā)病機制及治法進行了詳細的論述，其中選方用藥亦十分精妙。唐氏認為崩漏主要病機為脾虛不攝而致血妄行和肝火妄動而木郁克土，治療時主用補脾益氣和補土清肝兩法，可選方歸脾湯、十全大補湯或丹梔逍遙散加減；帶下證主要病機為帶脈傷損和脾失和沖，主采用和脾利水和理脾解郁兩法，宜選胃苓湯或逍遙散化裁治之。唐氏將兩病分別論述之余，不僅將兩病做了比較歸納，還聯(lián)系了男子血與水病。唐氏的辨證治療思想和觸類旁通思路對當代治療婦科崩漏、帶下和男科下血、白濁均有深刻的指導意義。隨著社會科學、經(jīng)濟的進步和生活環(huán)境、節(jié)奏的改變，女子崩漏、帶下的病因病機變化將更為復雜，故在繼承與發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)學的基礎上， 還應有發(fā)展進步的態(tài)度和靈活開拓的思路來研究崩漏、帶下的治療。