谷云飛治療緩解期克羅恩肛瘺經(jīng)驗*

陸逸凡，谷云飛，李悠然，陳雪

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

克羅恩病是一種原因不明的非特異性腸道慢性炎癥，病程纏綿緩慢，病變多為階段性分布，可累及消化道各段，以末端回腸和鄰近結(jié)腸為主，其主要的臨床表現(xiàn)有全身性與腸外表現(xiàn)，包括腹痛、腹瀉、發(fā)熱、腹部腫塊等全身性癥狀及肛瘺、疣狀皮贅、肛裂、肛門直腸狹窄等肛周表現(xiàn)[1]。肛周病變是其最常見的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，在累及結(jié)腸和直腸的克羅恩病患者中，25%的患者患有肛瘺，而70%需要手術(shù)。[2]肛瘺作為克羅恩病一種重要的肛周病變，在近年來有增多的趨勢，且越來越得到肛腸外科醫(yī)生的關(guān)注。

谷云飛教授為江蘇省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)肛腸科臨床及教研工作四十余年，在中醫(yī)肛腸外科疾病尤其是克羅恩肛周病變的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。谷教授臨證強調(diào)中醫(yī)整體觀念，辨識病機，提出在克羅恩肛瘺病的緩解期運用中藥合理配伍遣方來“減毒增效”的理念，最終總結(jié)出“整體治療，中藥干預(yù)，補虛托毒，減毒增效”的治療經(jīng)驗。筆者跟師學(xué)習(xí)期間，見證了導(dǎo)師在克羅恩肛瘺病緩解期的臨證用藥中運用整體辯證和局部辯證相結(jié)合的方法，并且分階段進行，合理把握正確的用藥時機，以補氣健脾、清腸祛濕、活血化瘀、托毒排膿的方法治療緩解期的克羅恩肛瘺，最終促進瘺管的閉合和臨床癥狀的緩解。

谷教授通過長期的臨床實踐和探索，對于治療克羅恩病肛瘺有著一套系統(tǒng)有效的診治經(jīng)驗和方法，可促進手術(shù)后久不愈合的瘺口閉合，并達到臨床上的緩解。現(xiàn)將谷教授臨床多年來對克羅恩肛瘺病治療的心得體會總結(jié)如下。

中醫(yī)古籍認(rèn)識

在中醫(yī)古籍中，并無克羅恩肛瘺的病名，而克羅恩肛瘺的病情特點和規(guī)律導(dǎo)致了它不可能以一個病名概括，根據(jù)其起病原因、臨床癥狀，可將其分屬于“腸癰”“流注”“痔漏”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“少陽厥逆，機關(guān)不利者，腰不可以行，項不可以顧，發(fā)腸癰……”《金匱要略·瘡?fù)茨c癰浸淫病脈證》云：“腸癰之為病……腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚……此為腸內(nèi)有癰膿[3]”，《外科正宗·流注論》記載：“夫流注者，流者行也……注者住也，因氣血之衰，是以凝滯之患……凡得此者，多生于體虛之人，勤勞之輩……”《諸病源候論·久瘺候》載：“久瘺者，是諸瘺連滯，經(jīng)久不瘥，或暫瘥復(fù)發(fā)，或移易三兩處，更相應(yīng)通，故為久瘺也”。

谷教授觀點

1 整體觀念，辨識病機

克羅恩病的具體病因暫且不明，但從中醫(yī)整體觀念的角度來看，五臟六腑是相互聯(lián)系的，疾病的發(fā)生往往是多個致病因素相互夾雜而成，谷教授認(rèn)為，克羅恩病的病位在大腸，與肝、心、脾、胃、小腸密切相關(guān)，病理因素有濕、熱、痰、瘀等，患者的個人體質(zhì)亦和這些病理因素相互影響，最終導(dǎo)致了克羅恩病肛瘺的發(fā)生。《本草綱目》記載：漏屬虛與濕熱。[4]克羅恩肛瘺病的病機總屬本虛標(biāo)實，主要病機為病人氣血不足，脾胃虛弱，而肛門局部濕熱壅滯，瘀血阻絡(luò)[5]。脾虛則失于運化，津液不能輸布，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，痰、瘀、毒交結(jié)則痰瘀互阻，毒邪蘊于肛門，易生肛周病變。濕為陰邪，其性黏滯，重濁趨下，易傷陽氣，熱為陽邪，其性炎上，生風(fēng)動血，易傷陰液，濕與熱結(jié)，則耗陰損陽，氣血同病，臟腑受損，病情纏綿難愈。因此，本病的治療應(yīng)當(dāng)把握疾病標(biāo)本虛實的變化，在和中健脾的同時，清腸祛濕，活血化瘀，托毒排膿等。

2 把握時機，分期診治

世界胃腸病組織專家共識認(rèn)為，克羅恩病患者的短期治療目標(biāo)是膿腫引流和緩解癥狀，長期治療目標(biāo)是解決瘺管的分泌物、改善生活質(zhì)量、促進瘺管愈合、保護肛門功能和避免直腸切除及造口。[6]谷教授根據(jù)病情進展程度和個人體質(zhì)的不同，主張在疾病的不同階段采取不同的治法，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)和用藥時機，為患者制定“個體化”的治療方案。當(dāng)疾病處于活動期時，應(yīng)先行手術(shù)進行局部引流，待局部癥狀得到控制之后再行下一步治療；當(dāng)疾病處于非活動期時，應(yīng)及時用藥干預(yù)，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機行肛瘺的確定性手術(shù)。其中，肛周硬結(jié)腫痛情況及瘺管分泌液多少是活動度的主要分度依據(jù)。[7]

3 病癥結(jié)合，內(nèi)外并治

克羅恩肛瘺病的治療策略是在保護肛門功能的基礎(chǔ)上，治愈肛瘺或減輕其局部癥狀，因此需將藥物治療與外科手術(shù)相結(jié)合。對于患有克羅恩病的病人，以藥物控制腸道炎癥是必要的治療手段，只有控制了腸道炎癥，才有可能進行下一步的治療，提高克羅恩肛瘺的治愈率。臨床常用藥物有抗生素、5-氨基水楊酸及其藥物前體、免疫抑制劑、生物制劑等。在合并有肛周表現(xiàn)的疾病初期，即克羅恩肛瘺的活動期，應(yīng)在做好術(shù)前評估的前提下積極進行外科手術(shù)的干預(yù)，如瘺管切開術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、推移黏膜瓣/皮瓣修補術(shù)[8]。其中，手術(shù)聯(lián)合英夫利昔單抗較單一方案治療更有效。[9]

4 補虛托膿，古為今用

由于目前的研究發(fā)現(xiàn)，西藥的內(nèi)科治療存在許多副作用，如抗生素容易產(chǎn)生胃腸道的不良反應(yīng)[10]，一旦減藥或停用會導(dǎo)致病情再次活動，糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致代謝性的不良反應(yīng)及刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌[11]，免疫抑制劑不能降低總手術(shù)率及并發(fā)癥，且有肝腎毒性和增加病毒感染的效果[12]，而應(yīng)用生物制劑高達30%患者在治療后沒有臨床效果，30%～40%的患者在治療一年后失去臨床反應(yīng)[13]，且會使肛瘺外口過早閉合而繼發(fā)肛周膿腫。雖然新的藥物和制劑在逐漸增加，但臨床上并無治療特效藥物。[14]因此，尋找一種中醫(yī)輔助療法就成了目前需要探索的方向。

明代陳實功在《外科正宗》里曾論述：“凡瘡初發(fā)，自然高起者……便宜托里以速其膿，忌用內(nèi)消攻伐之藥，以傷脾氣，膿反難成，多致不能潰斂。又瘡初起，不高不赤，平塌漫者，此乃元氣本虛，急宜投托里溫中健脾之藥。[15]”旨在將毒邪由深到淺、由里及表，透達外出并加以祛除。內(nèi)托法分為透托法和補托法兩種[16]，透托法適用于邪盛正實者，補托法用于邪盛正虛者，而克羅恩肛瘺病術(shù)后病人正氣已虛，邪氣殘留，故使用“補托法”來治療，促進預(yù)后。因此多年來谷教授在西藥藥物治療克羅恩肛瘺術(shù)后療效的基礎(chǔ)上，引入中醫(yī)治法，提出了以“補托法”治療緩解期克羅恩肛瘺病，促進克羅恩肛瘺病人術(shù)后的癥情緩解。

5 遣方配伍，減毒增效

谷教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，辨證論治，認(rèn)為克羅恩肛瘺病是脾胃虛弱，毒邪殘留，病機總屬本虛標(biāo)實，辯證當(dāng)屬脾虛濕蘊夾瘀，治療上應(yīng)以扶正祛邪為總綱，采用健脾益氣、清腸祛濕、活血化瘀、托毒排膿的方法，以“托里消毒散加減”為基本方，潛心組方，基本方藥為：黃芪，黨參，白術(shù)，白芍，赤芍，黃芩，茯苓，薏苡仁，金銀花，蒲公英，牛膝，菟絲子，防風(fēng)，焦山楂，六神曲，甘草。其中，因本病遷延日久，傷及正氣，患者多面白體瘦、寡言少語、胃納不佳、脾虛泄瀉，應(yīng)當(dāng)顧護胃氣，調(diào)理脾胃，健運中焦，故用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草，平補脾胃之氣，其中白術(shù)味苦燥濕，亦能醒脾，有助于建運中焦脾土。同時重用黃芪，在補氣的基礎(chǔ)上，取其益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒排膿、斂創(chuàng)生肌的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃芪有免疫雙向調(diào)節(jié)的作用，對自身免疫性疾病有很好的治療作用，因此谷教授重用黃芪，既能顧護正氣，又能減輕局部的炎癥反應(yīng)[17]。針對肛門局部濕熱搏結(jié)、瘀血阻滯的表現(xiàn)，用藥黃芩、赤芍、薏苡仁、金銀花、蒲公英等，在補氣健脾的基礎(chǔ)上，強調(diào)清腸利濕解毒、活血化瘀之品，使肛門局部濕熱得清，瘀血得散、腫瘍能消、熱毒能解。白芍能除血痹、破堅積，止痛，益氣，用之不僅能助黃芪補氣托膿之效，與甘草相配，緩急止痛，能促進創(chuàng)口的愈合。防風(fēng)為“風(fēng)藥中潤劑”，有祛風(fēng)解表，勝濕止痛解痙的功效，配入方中，能針對患者氣滯血瘀的體質(zhì)，發(fā)揮其解痙作用，減輕患者術(shù)后痛苦?？肆_恩病后期，常有脾腎陽虛的征象，因此用菟絲子補陽益陰，補脾止瀉。谷教授多年用藥發(fā)現(xiàn)，克羅恩病人因腸道炎癥，平素常有腹痛、腹瀉、大便異常等表現(xiàn)，焦山楂、六神曲配伍運用，能消食導(dǎo)滯，健脾助運，調(diào)節(jié)腸道，改善其腸道癥狀。甘草調(diào)和諸藥。

谷教授同時強調(diào)不宜使用峻猛攻下、破血逐瘀之品，因克羅恩肛瘺術(shù)后屬于疾病緩解期，大劑攻伐之藥不僅不能促進術(shù)后炎癥的消散和創(chuàng)面的愈合，反而會損傷胃氣，使邪氣未除而正氣已傷。

病案舉例

患者女，23歲，初診日期：2020年5月11日?；颊咭颉按_診克羅恩病2年余，肛周及會陰部腫痛流膿4月余”初診，3年前患者腹瀉，為黃色水樣便，予抗生素治療后，2年前復(fù)發(fā)，伴高熱、腹瀉，查血常規(guī)：白細(xì)胞 10.9*10/L，血紅蛋白 79g/L，血小板 548*109/L；大便常規(guī)：水樣便，膿細(xì)胞（+++）紅細(xì)胞（+），隱血試驗（+），血沉 81mm/h，C 反應(yīng)蛋白155.9mg/L；腸鏡示：回腸末段及全結(jié)腸有縱行潰瘍、糜爛，鋪路石樣改變，表面有粘液附著，管腔稍狹窄。檢查結(jié)論：克羅恩病。小腸CT示：1、橫結(jié)腸、升降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分回腸腸壁節(jié)段性增厚伴管腔狹窄，腸系膜滲出及多發(fā)淋巴結(jié)，考慮為炎癥性腸病。并于2018年2月23日至2019年10月10日期間規(guī)律使用共12次類克治療?；颊?個月前因肛周及會陰部腫痛流膿查直腸核磁示：肛管3點、7點及12點方向T2WI-FS序列上及DWI序列上可見條狀高信號影，T1WI上圍低信號，沿肛周皮下組織環(huán)繞走行至右側(cè)臀部內(nèi)緣、尾椎皮下及會陰部，局部見皮膚外口，右側(cè)閉孔內(nèi)肌間水腫。遂行“高位復(fù)雜肛瘺切開掛線術(shù)”治療。

患者出院后創(chuàng)面不愈合，反復(fù)流膿，遂于門診就診（5月20日），刻下：患者體溫正常，無腹痛，無腹瀉，大便1次/d，質(zhì)軟成形，近期無明顯體重減輕。舌暗紅，苔薄白膩，邊有齒痕，脈弦。故擬以清熱利濕，托毒排膿中藥方劑治療，以“托里消毒散”為主組方。

處方：黨參 15g，黃芩 10g，赤芍 10g，白術(shù) 10g，蒼術(shù) 10g，茯苓 10g，薏苡仁 15g，牛膝 10g，川芎 5g，黃芪30g，防風(fēng) 10g，菟絲子 10g，丹參 10g，金銀花 10g，姜黃5g，烏梅 15g，陳皮 5g，焦山楂 15g，六神曲 15g，甘草3g。200～400mL水煎服，1劑/d，2次/d。連服14劑。

二診（6月4日）：14d后患者術(shù)后創(chuàng)面引流通暢，擠壓時分泌物較前減少，原查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，血沉、C反應(yīng)蛋白正常，原方加用淫羊藿10g，白茅根15g以增強補虛溫陽、利濕清熱之功，再服14劑鞏固治療。并予清熱消腫、活血化瘀中藥方劑外用。

處方：大黃 15g，五倍子 15g，苦參 30g，防風(fēng) 30g，虎杖 15g，黃連 10g，荔枝草 30g，魚腥草 30g。200-400ml水煎外用，1劑/d，2次/d。連用14劑。

后經(jīng)過3個月中藥內(nèi)服、外洗治療，患者局部癥狀較前明顯減輕，全身癥狀亦得到控制，血象穩(wěn)定，創(chuàng)口擠壓無明顯分泌物，核磁復(fù)查無新發(fā)瘺管及膿腫，予拆除引流線。

按語：克羅恩肛瘺病病情復(fù)雜，遷延難愈，藥物治療難以達到長期的臨床緩解而不復(fù)發(fā)，因此，克羅恩肛瘺的緩解期，應(yīng)當(dāng)從整體觀念出發(fā)，將整體辯證與局部辯證相結(jié)合，根據(jù)患者的個人體質(zhì)的不同及疾病所處病情階段，制定合理的治療方案，將中醫(yī)療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)結(jié)合起來，尋找一種促進肛瘺引流通暢、創(chuàng)口愈合的中醫(yī)治療方法，發(fā)揮中醫(yī)中藥治療疑難雜癥的獨特優(yōu)勢，從而促進克羅恩肛瘺病人在癥狀和影像學(xué)上的緩解。