袁夢石以天地轉氣湯為主治療中重度阿爾茨海默病經(jīng)驗總結*

羅慧，袁夢石

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

阿爾茨海默?。ˋlzhimer disease，AD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，中重度患者除了有嚴重的認知功能障礙外，還往往伴有精神癥狀，如淡漠、易激惹、抑郁、幻覺、妄想、激越等癥狀[1，2]。流行病學研究顯示，我國現(xiàn)有AD患者超過750萬，預計到2050年，患病人數(shù)將超過2000萬，與此同時從我國過去11年的死亡人數(shù)來看AD死亡率增長了57.8%，且為2016年死因死亡順位的第5位，已成為一項不容忽視的公共問題[3，4]。袁夢石教授為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，早年師從湖南省名老中醫(yī)黎杏群教授和袁長津教授，又從事中醫(yī)腦病科臨床20余年，在治療阿爾茨海默病方面有著獨特見解和創(chuàng)新，臨床常以天地轉氣湯為主治療中晚期（中重度）阿爾茨海默病，療效滿意。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將袁老師治療中重度阿爾茨海默病的臨床經(jīng)驗總結如下，并附醫(yī)案兩則。

經(jīng)驗和理論分析

1 天昧地沼，陽衰陰盛

“癡呆”作為中醫(yī)學名詞首見于漢代《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》，認為由情緒刺激引起[5]。明·張景岳首次提出“癡呆”病名[6]。秦漢之際，古人就認識到年齡與癡呆發(fā)病關系，成書的《靈樞·天年》載：“八十歲，魂魄離散，故言善誤”。至元代古人將癡呆發(fā)病的年齡提至更早，丘處機《攝生消息論》言：“ 人年六十，心氣衰弱，言多錯忘?！鼻濉ね醵寺腫7]《重論文齋筆錄·卷二》有：“《居易錄》載桐城姚文燮，年六十余，忽病不識字，即其姓名亦不自知，醫(yī)不知為何證也。端履案：余友汪 蘇潭吏部亦患此證。有醫(yī)者云：凡人記性皆司于腦，吏部久患頭風，腦已枯涸；矧腦處至高之位，藥力所不能及。后竟不起?！贝藭r已經(jīng)意識到腦與記憶的關系。從上述文獻可以看出中醫(yī)學所提“癡呆”發(fā)病與年齡密切相關且責之腦功能障礙而表現(xiàn)出以記憶力下降為主要癥狀，這與現(xiàn)代阿爾茨海默病的定義極其吻合，故將阿爾茨海默病歸屬于“癡呆”范疇。

《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生[8]”。腎為先天之本，主骨生髓；腦為元神之府，腦之神明依賴髓之榮養(yǎng)，故髓海充足，神機得用。然高年者，腎精日虧，腦髓漸空，腦竅失養(yǎng)，故神明呆滯而見智能下降、善忘遲鈍等愚昧表現(xiàn)。腦功能的正常發(fā)揮不僅需要先天之精的榮養(yǎng)同時需要后天之本的化生[9]。脾為氣血津液化生之源。若脾失健運，氣血津液不能充盈于腎精，上承于腦而見神志失常；另一方面，老年者，命門火衰，太陰脾土失于元陽溫煦，運化失常則見痰濁內(nèi)生，蒙蔽腦竅，致使精神恍惚、善忘。根據(jù)脾腎二臟與神機得用的因果關系，老師提出了“天昧地沼”的觀點，天、地分別代表腎、脾，先天之精的充足是腦功能正常發(fā)揮的基礎，否則就會出現(xiàn)神明呆滯等愚昧表現(xiàn)；脾失健運，痰濁內(nèi)生比作沼澤內(nèi)的污水，蒙蔽清竅，二者夾雜終致癡呆。人之生長壯老，是一個陽氣漸衰，陰氣漸盛的動態(tài)陰陽消長過程。人至老年，由于其陽消陰長的生理特點，易致五臟功能失調、三焦氣化不利[10-11]，終致虛實病邪夾雜發(fā)病而成癡呆。

2 稟賦不足，肝為夙因

阿爾茨海默病發(fā)病固然因年高髓減為主要發(fā)病基礎，但并非每一個老年人都會發(fā)展為阿爾茨海默病。究其原因，老師認為先天稟賦及青壯年時代所表現(xiàn)出的氣質特征是發(fā)生阿爾茨海默病的夙因。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癡呆患者早年多從事一些精算類職業(yè)，如會計、數(shù)學教師、裁縫等，且業(yè)務能力突出的女性從事者多發(fā)[12-13]。精算依賴于肝所藏之魂發(fā)揮謀慮作用，謀慮屬于神志活動的范疇[14]。肝藏魂，有協(xié)助心神之用[15]，正如《靈樞·本藏》所言：“五臟者，所以藏精神氣血魂魄者也”，而肝所藏之魂發(fā)揮謀慮作用依賴于肝血的濡養(yǎng)。女子以肝為先天，以血為本，在生理特點上具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特點，又屢傷于血，使機體處于“有余于氣，不足于血”的生理失衡狀態(tài)[16]，且秦天一在“調經(jīng)”案總結語中說：“女子陰類，陰性凝結，易于怫郁”。故早年從事精算類職業(yè)的女性，其體質大多屬肝血虧虛、肝氣郁結類。至晚年者，肝血不足，藏魂失職，魂不守舍，血不養(yǎng)腦，則思維、情感、語言、意識等功能減退，而易發(fā)為癡呆[17]；肝郁乘脾，脾失健運則聚濕成痰，蒙蔽清竅，或肝郁日久化火，上擾神明皆可發(fā)為癡呆。

3 腎精漸虧，痰濁后生

阿爾茨海默病患者早期以認知功能下降為主要臨床表現(xiàn)，其病性以虛證為主，究其病因病機主要責之腎精虧耗、氣血虧虛，致使腦髓失養(yǎng)，靈機失用。脾為太陰濕土，得燥則升，則脾陽升運，水谷消磨。而阿爾茨海默病病程進入中晚期者（中重度患者），由于久病陰陽失調，少陰癸水不化君火而化寒水，水盛則滅火而侮土，致使太陰脾土失于腎陽溫煦，脾司運化失職，輸布障礙，聚濕成痰，使清竅被阻，神識不清。中晚期患者病機復雜，常常多種證候兼夾并見，但從老師治療癡呆患者遣方用藥的療效可總結出，從腎精虧虛到痰濁蒙竅是阿爾茨海默病發(fā)展的不同階段。故中晚期患者從早期的腎精虧虛為主，發(fā)展為以痰濁痹阻腦絡為主證，或兼夾瘀血、風火等實邪，而腎精虧耗、氣血虧虛為其次癥，虛實病邪夾雜使中重度患者出現(xiàn)淡漠、易激惹、抑郁、幻覺、妄想、激越等精神行為異常[18]。

4 升清降濁、助陽消陰

老師在長期治療中重度阿爾茨海默病的臨床實踐中總結出針對以腎精虧虛，痰濁蒙竅為主要證型的自擬方—天地轉氣湯。

天地轉氣湯由滌痰湯合五子衍宗丸加君藥山藥、熟地，合佐藥天麻、遠志、丹參、黃柏、制首烏、紫河車、郁金配伍成方。本方取名天地，一取自方中天麻、熟地之首字，符合方劑的命名法則；二取自腎為先天之本，為人體生命之本源，故腎為“天”；土爰稼穡，脾為后天之本，維持人體后天生命活動的根本，故脾為“土”，意在本方先后天并調，腦髓得充，腦竅凈化。本方熟地黃、山藥共為君藥，古人謂熟地黃“大補真水”，滋腎陰，益精填髓，資先天之源；山藥雙補脾腎，即補腎固精，又補脾以助后天生化之源，二者并用，氣血得充，腦竅得養(yǎng)。半夏燥濕化痰，膽南星善祛風痰而止痙，兩藥相伍治風痰留滯經(jīng)絡。橘紅能燥濕化痰，又能溫化寒痰，為治痰之要藥；石菖蒲、遠志祛痰開竅；枳實行氣化痰，竹茹清熱化痰；七藥合用使已生之痰滌除[19]。黨參、茯苓補脾益氣固后天之本，使脾健以絕生痰之源。枸杞子、覆盆子、五味子、菟絲子、制首烏、紫河車為補腎益精壯陽之品，車前子雖無益腎之功，但“古人用補腎之藥，必兼利水，瀉其無形之火也，乃取寓補于瀉之意”[20]。郁金、丹參為活血之品，郁金兼以行氣；黃柏清熱瀉火，善瀉相火；天麻善息肝風、平肝陽；甘草為使藥，調和諸藥藥性，又合黨參、茯苓加強健脾化痰之效。全方用大量雙補脾腎之藥使腎精得充，又受后天之本化生相資；少火得復，使太陰脾土得以元陽溫煦，痰濕得化，腦竅得開，又兼施行氣活血息風之品，達升清降濁、助陽消陰之效。

本方藥味組成較多，老師在遣方用藥時常視臨床辯證進行化裁，凡屬佐使的藥物視情況都可剔除。阿爾茨海默病臨床分為三個階段，早期主要以記憶力下降為主要臨床癥狀，進入中晚期者精神行為異常為突出表現(xiàn)[21]。在臨證中，一貫遵循早期本病病因以內(nèi)虛為主或兼夾實邪，以腎精虧虛為主要證型，治以補腎填精兼以祛邪，可單用五子衍宗丸加用祛邪藥味；而中晚期患者實證更為突出，虛證不顯，且將精神行為異常分為陰性與陽性癥狀分別論治，其中陽性癥狀是指激越、攻擊、幻覺行為等，老師認為主要責之氣郁津凝，痰熱擾心，在本方的基礎上去熟地黃、山藥、黨參、制首烏、五味子等滋膩之品，加用柴胡加龍骨牡蠣湯泄熱重鎮(zhèn)安神；陰性癥狀以淡漠、社交退縮、情感遲鈍為突出表現(xiàn)，在治療上以化痰開竅為本兼以補腎填精，習以天地轉氣湯。

病案舉隅

1 病案1

劉某，女，77歲，2017年7月9日初診。因“認知功能障礙、行為障礙進行性加重6年”由其女陪護來診，來診時屈背彎腿低頭，張口流涎，痰多，笨拙遲緩，性格不穩(wěn)定，緘默不語，二便失禁，失眠。舌膩脈弦。證屬脾腎虧虛、痰濁內(nèi)蘊型，治以補腎填精，健脾化痰，佐以行氣、活血。予天地轉氣湯，方藥：天麻10g，熟地 20g，山藥 15g，黨參 15g，陳皮 10g，法夏 10g，茯苓 15g，竹茹 10g，郁金 10g，石菖蒲 10g，遠志 5g，膽南星 5g，枳實 5g，覆盆子 10g，車前子 10g，五味子 3g，菟絲子 12g，枸杞子 15g，丹參 15g，黃柏 10g，制首烏10g，紫河車 5g，甘草 5g，14 劑，1 劑 /d，水煎服。配合美金剛，諸癥大減。其后多次復診，已停用美金剛。

末次復診：2017年9月17日，予以滌痰湯合五苓散、生地百合湯加減以善后。后隨訪，患者目前狀態(tài)良好，生活能簡單自理，配合能力較前明顯增強，睡眠安穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，已無留涎，且已停藥數(shù)月。

2 病案2

吳某，女，70歲，2020年7月27日初診。因在養(yǎng)老院時常出現(xiàn)幻覺、敲打鄰居門窗、用木棍攻擊她人，在家屬陪護下來就診。舌紅苔薄白，脈細。證屬腎精虧虛，痰熱擾心，治以補腎益髓，清熱化痰，重鎮(zhèn)安神。予天地轉氣湯化裁加柴胡加龍骨牡蠣湯，方藥：法夏5g，陳皮 5g，茯苓 10g，制南星 5g，竹茹 5g，郁金 5g，龍骨 20g，牡蠣 20g，柴胡 5g，桂枝 3g，黃芩 5g，石菖蒲 5g，紫河車5g，枸杞子20g，覆盆子10g，車前子5g，菟絲子10g，巴戟天10g，14劑，1劑/d，水煎服。其后多次線上復診，予以原方，后隨訪，患者目前無攻擊行為。

小 結

阿爾茨海默病患者在青壯年時期有一定的職業(yè)特征，多見于早期從事精算類職業(yè)且業(yè)務能力突出的女性，其體質大多歸屬于肝氣郁結、肝血虧虛；阿爾茨海默病患者從早期的記憶下降到中晚期精神行為異常，從中醫(yī)病因病機角度探析，老師認為這一病變過程是從腎精虧虛到痰濁蒙竅的不同階段所表現(xiàn)出的臨床特征。阿爾茨海默病早期以腎精虧虛為主要證型，或兼夾實邪，以五子衍宗丸為基礎方，再視具體辯證加用祛邪藥物；中晚期患者病機往往復雜，常常多種證候兼夾發(fā)病，在治療上需區(qū)分陰性與陽性癥狀，合理化裁使用天地轉氣湯。