腫瘤相關創(chuàng)傷后應激障礙的中醫(yī)認識*

楊靜怡，朱國旗，陳玉狀，楊紹杰，張崢嶸，祝永福

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學新安醫(yī)學教育部重點實驗室 安徽合肥 230038

3 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

非傳染性疾病現在是全球死亡的主要原因，其中癌癥預計將成為21世紀世界每個國家死亡的主要原因和延長預期壽命的最重要障礙[1]。據GLOBOCAN2020相關統(tǒng)計[2]，全世界約1929 萬新發(fā)癌癥病例，996萬死亡病例，其中我國癌癥發(fā)病率及死亡率約占全球23.68%、30.15%。伴隨而來的因診斷、治療及生活壓力帶來的遲發(fā)的心理障礙及畏懼去醫(yī)院就診的PTSD（Post-traumatic stress disorder，創(chuàng)傷應激障礙）人群比例呈上升態(tài)勢，創(chuàng)傷后應激障礙以反復出現的創(chuàng)傷性再體驗、回避麻木、高度警覺為核心癥狀群，對癌癥患者的生活及精神產生負性影響，使其預后更差、生存期更短[3]。癌癥經歷可能涉及診斷和治療過程中的多種創(chuàng)傷事件，其中一些是復雜和重復的。此外，癌癥可被視為一種“內部”威脅即內源性的應激源，而不是來自例如襲擊者或自然災害的外部威脅[4-5]。由此可見，癌癥危害人類的生命安全，同時癌癥患者作為一類特殊人群，病程的遷延反復使其更容易產生復雜的生理和心理問題，強烈的“身-心-社-靈”的需求也就隨之而來。癌癥不再是終極性疾病，已發(fā)展為一種慢性病。究其癥狀表現，情志刺激“驚”“恐”，是其發(fā)病主要原因已得到普遍認可[6]。但關于 PTSD 的病機眾說紛紜，尤其是對于腫瘤相關PTSD的認識少之又少。本文將在心腎立論的基礎上以肝郁脾虛貫穿疾病始試探析腫瘤相關PTSD的病機特點，以期發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點同調優(yōu)勢，為其診療提供新的思路與觀點。

腫瘤相關PTSD的現代研究

創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）常指暴露于突發(fā)的重創(chuàng)事件后，所致個體長期存在的一種損傷性精神障礙，臨床以創(chuàng)傷記憶侵入、創(chuàng)傷相關刺激回避、負性認知與情緒改變、持續(xù)性警覺增強4個核心癥狀群表現為主，常伴抑郁、焦慮、煩躁、不安、睡眠障礙等情緒紊亂表現?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅲ）[7]中重點強調創(chuàng)傷造成的癥狀事件及以創(chuàng)傷性應激源作為評估其診斷的首要條件。在DSM-Ⅳ[8]中將威及生命的疾病診斷歸為PTSD的創(chuàng)傷應激源之一。而在較新的DSM-V中[9]，只有在突發(fā)的“災難性”疾病時，如癌癥等醫(yī)學疾病才被視為創(chuàng)傷性事件。這一補充納入促進了腫瘤患者PTSD的深入研究。該病的診療及治療過程中伴隨的身體機能的失調、外形的改變、社會角色的功能變化等，作為不可回避的應激源持續(xù)刺激腫瘤患者。對比單一應激源的刺激，多元應激刺激下的腫瘤患者更易患PTSD。據統(tǒng)計[10]，PTSD全球終生患病率約為3.9%。相關流行病學研究表明與癌癥相關的PTSD發(fā)病率呈上升趨勢[11-12]，雖在腫瘤患者中 PTSD患病率較低，但腫瘤患者普遍存在PTSD核心癥狀[13]，尤其大多臨床病人表現為焦慮抑郁、睡眠障礙。現代醫(yī)學總體可將PTSD的治療方法分為心理干預和藥物治療兩大類[14-17]，心理干預以延長暴露、認知加工治療、認知行為治療、認知治療為強烈推薦治療，而藥物治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、血清素和去甲腎上腺素再吸收抑制劑、單胺氧化酶、交感神經阻滯劑、抗驚厥類、苯二氮卓類等，以抗抑郁為主要治療。心理治療及西藥治療療效確切，但心理干預缺乏治療穩(wěn)定性，西藥藥物局限于對癥治療，存在一定的不良反應及成癮性等，且治療費用較高，進一步加重腫瘤患者的治療經濟負荷[18]。

腫瘤相關PTSD的中醫(yī)認識

創(chuàng)傷后應激障礙在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中并無相應的病名記載，但PTSD 發(fā)生于嚴重的創(chuàng)傷性事件后，始動病因為“驚”“恐”，不知驟發(fā)則驚，已知危險則恐，為情志過極致病。關于腫瘤，其中醫(yī)病因病機可追溯至《黃帝內經》，據其癥狀體征常對應“瘤”“積”“積聚”等，《圣濟總錄》 曰：“ 瘤之為義，留滯不去也”。于腫瘤患者而言，從最初的懷疑診斷到診斷明確但仍不能接受，再到接受治療及治療后療效的不同反應，這一漫長、曲折的過程，不僅身體受創(chuàng)，心理更是經歷了巨大的創(chuàng)傷，常常表現為中醫(yī)七情之驚、恐、憂、思、怒和相互混雜等，可見腫瘤的診治會影響患者的情感認知等，致情志過極發(fā)為PTSD[19]?！锻庾C醫(yī)案匯編》言：“正氣虛則巖。”《醫(yī)宗必讀》中李中梓論及“積”證病因：“正氣不足，而后邪氣居之”。郁為七情不舒，郁久生病?！爸T郁，臟氣病也”，郁證本因過度思慮所致，“更兼臟氣弱”，郁志日久生變而病生，指出“臟氣弱”是情志疾病發(fā)生發(fā)展的重要內在因素。腫瘤患者多臟腑功能衰敗，正氣虧虛，五臟失其所主，故情志失司，在遭受長期的身心痛苦后更易發(fā)創(chuàng)傷后應激障礙。

癌因性PTSD的中醫(yī)病機探析

1 驚傷心神，心神不利，統(tǒng)攝失調

《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》DSM-V中有明確記定義只有在突發(fā)的“災難性”疾病時，如癌癥等醫(yī)學疾病才被視為創(chuàng)傷性事件。腫瘤相關PTSD正是因癌所致，個體的精神遭受巨大打擊難以承受而不能夠自我消化，以致出現長期性的氣神失調。即如《證治匯補》中道：“驚因觸于外事，內動其心，心動則神搖”。心為神之居，脈之宗，血之主，表明心為一身之君主， 具有統(tǒng)攝五臟六腑的功能，人體的意識活動、思維邏輯與精神情志均受心神的調節(jié)?！饵S帝內經太素》 曰： “五神藏于五臟……神不定則邪客于形”?！短洝吩疲骸跋才瓊裕穫瘛?，性損神傷則害生侵命。心神不利時，瘤邪易侵致正氣虧虛，傷及性命。“五志所發(fā)，皆從心造”是《儒門事親》中所提及的觀點，亦如《類經》所曰： “心為臟腑之主……五志唯心所使”，外來的情境刺激首先由心神所感知，后由心神統(tǒng)攝五臟六腑的正常生理機能， 主持營衛(wèi)血脈， 以協調各臟腑的功能活動， 維持臟腑間的相互制衡， 并隨著內外環(huán)境的不同需要衍生出情志的多端變化。惡性腫瘤患者大多由于病情綿延反復以及經濟、家庭、工作等眾多干擾因素致素日情志不舒，百脈失和，思慮過度而耗傷心氣心陰，瘤邪積聚日久致臟腑功能失調，正氣虧虛，心神不得濡養(yǎng)，終致情志功能失常產生應激障礙[20-21]。故認為，驚傷心神，心神不利，統(tǒng)攝失調為腫瘤相關創(chuàng)傷后應激障礙的核心因素。

2 恐傷腎精，腎氣虧虛，腎虛易恐

腎者，《說文解字》：“水藏也。”《中藏經》言：“腎者，精神之舍，性命之根?！比梭w正常的生長發(fā)育及各種機能活動都得依賴于腎氣、腎精的充足，腎“受五臟六腑之精而藏之”，五臟之精豐潤，腎精才能盈滿溢瀉。亦如腎氣虧虛則五臟六腑皆虛，內虛則腫瘤得以內生[22]。瘤邪正是內外各種病理因素相互作用產生的病理變化，尤以正氣耗竭至虧為主。腫瘤患者經過手術、放化療等治療后，元氣大傷、氣血津液不足， 正氣內虛是產生恐懼這一負性情緒的內在根源， 恐則傷腎而失精致神無所化，則癌毒內生，日久又繼續(xù)使得腎氣耗傷，促進腫瘤的發(fā)展傳變，造成生理與心理的惡性循環(huán)[23]。因瘤所致的PTSD中焦慮、抑郁問題較多見[24]。一項研究[25]顯示在391例術后一年無病生存的胃癌患者中， 其抑郁癥的患病率高達44%， 表明恐懼、緊張情緒仍是是臨床常見的腫瘤相關心理問題?！澳I藏志為恐”，恐而不已則致腎傷”[26]。“恐”乃由“驚”所化生，一般多是因驚致恐。《靈樞·本神》：“神傷則恐懼自失……恐懼不解則傷精。”該言指出當情境應激為“恐”時，持續(xù)性的恐懼不能得到舒緩，以致腎精不足無權攝納，導致 PTSD 的常見臨床表現，如恐懼、不安、焦慮、抑郁、失望甚至絕望等。亦有“氣不足則善恐”，即腎虛則易恐，腫瘤病人晚期因瘤邪侵犯，病程綿延，藥物毒性損傷，以致腎氣虧虛、腎精不足以化生元氣，故易為驚恐所傷[27]。二者互因互果使得腎氣與腎精受損、耗竭，并干擾腎及其它臟腑的正常生理功能活動，而現代相關研究認為恐懼記憶是PTSD的病理核心，二者不謀而合[28]，因此恐傷腎精，腎氣虧虛，腎虛易恐亦是腫瘤相關PTSD 發(fā)病的關鍵病機。

3 肝郁脾虛，生痰生濕生瘀

《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。”指出疾病可導致情志異常。初診腫瘤時患者常感驚恐、難以置信，繼而在腫瘤的治療過程中，可能因手術、化療等治療使得肢體機能障礙、外貌形象受損、心肺功能下降等，因持續(xù)難忍的癌痛、頑固性便秘、胸腹腔積液等持續(xù)反復難消的合并癥狀，使患者在受到“驚”“恐”等應激后，進而產生焦慮抑郁、煩躁不安、睡眠障礙等不良情緒[29]?！鞍俨∩跉庖病保嗅t(yī)家指出郁病發(fā)病的關鍵因素為氣機的變化，相關研究提示郁病的臨床證候主要表現為肝郁脾虛[30]。契合于中醫(yī)因病致郁理論，于腫瘤病患即為因瘤致郁致病，其中肝郁與脾虛始終貫穿疾病始終[31]。確診惡性腫瘤后，病患常常拒絕接受事實，愁憂難以釋懷，亦或情緒變化無常，“肝在志為怒”，故腫瘤病人初期多壓抑怒志使表達不遂或怒志過激致易怒多怒，使得氣機郁結于肝而不得行，致肝氣郁結，氣機不能通暢運行，影響五臟六腑正常運轉，過程中引起痰凝血瘀、毒聚，反之繼累及臟腑。腎為肝之母，母受邪能令子虛，故“肝氣虛則恐”。又“肝受氣于心，傳之于脾”，肝失疏泄，則氣血不能調和、郁而不散，腫瘤病人久病遷延不愈，肝氣久不暢則克伐脾土[32]，或久之憂思傷脾，脾病后脾不化津，濕濁內生，阻滯氣機，氣、血、痰三者相互膠結滯于經脈，聚而不散，日久形成瘀血、痰毒等病理產物，亦致病久纏綿難愈。

《辨證錄》亦有指出：“肝居于心腎之間……心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津”?？梢姼螝馐н_在心腎失交的病變過程中起著不可或缺的轉呈作用。另一方面，全身氣機升降出入均有賴于脾運，且脾居中焦又為心腎相交、水火交濟的必由之路，具有連貫上下的作用[33]?！捌⒂星≈\”，脾為土，運化水谷精微、化生氣血，可載養(yǎng)人體之四肢百骸、五臟六腑，又居中央灌四旁，作為氣機升降之樞可升肝腎之陰而降心陽，從而天地交泰成無病之人。若心腎之氣的相交失去中焦的助運，阻斷水火相濟的功能，擾亂升降的有序，日而久之可出現心煩不寐、驚悸多夢[34]。加之腫瘤病人治療期間的巨額醫(yī)療費用，及對手術的恐畏和術后隨之而來的個人形象、軀體功能改變的憂慮， 復雜矛盾的負面心理情緒應運而生，后期放化療的反復治療， 造成正氣虧虛， 氣血生化不足，腫瘤病人長久思慮，因病久之后期郁郁不得志又過度克制情志的表達，如《內經》云“生病起于過用”，肝失調達而郁，久而久之肝脾失調，進而發(fā)展為脾虛[35]，日久脾虛生痰生濕，隨著病程不斷演化，基于五臟相克相生，由脾及心，病久不愈，繼變?yōu)樾哪I不交，心腎陰陽失去制衡，致心神和腎精受損，氣機紊亂，意志失藏，使臟腑失和，從而表現出涉及多臟病變的與腫瘤相關PTSD 復雜且持續(xù)的臨床癥狀[36-37]。故肝郁、脾虛是該病病機轉化的關鍵[38]，過程中生痰生濕生瘀，致心神不利、魂不守舍、情緒不寧，最終發(fā)為腫瘤相關PTSD。

小 結

創(chuàng)傷后應激障礙是一個關鍵的公共衛(wèi)生問題，對個體心理產生沖擊，繼而打破個體生物-心理-社會的穩(wěn)態(tài)，具有潛在的有害后果[39]。2019年的新冠肺炎的蔓延，嚴重危害人類健康，PTSD 作為一種災難性事件后發(fā)生的精神性疾病受到廣泛持續(xù)關注。PTSD 的干預和防治更成為全球各國心理健康工作的重中之重，隨之運用中醫(yī)藥手段防治PTSD 也將會成為當代醫(yī)學領域的研究熱點。而在DSM-V中將腫瘤視為突發(fā)的“災難性”疾病，作為一種創(chuàng)傷性應激源。這一納入促進了對腫瘤患者的創(chuàng)傷后應激障礙進行進一步研究。但腫瘤相關PTSD的研究報道較少，且研究時間較短，研究基礎較為薄弱?；诖?，筆者綜合各家觀點，結合腫瘤這一特殊病因要素，補充肝郁、脾虛貫穿疾病始終之論，從心、腎、肝、脾論腫瘤相關創(chuàng)傷后應激障礙的中醫(yī)病因病機，指出驚傷心神，心神不利，統(tǒng)攝失調為腫瘤相關創(chuàng)傷后應激障礙的核心因素，恐傷腎精、腎氣虧虛、腎虛易恐是腫瘤相關PTSD 發(fā)病的關鍵病機，而肝郁脾虛，生痰生濕生瘀則貫穿疾病始終，以期為后期該病的臨床與研究提供參考。