孫善斌辨主癥分期治療上交叉綜合征經(jīng)驗(yàn)

陳坤，孫善斌

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

上交叉綜合征是人體長(zhǎng)期保持矢狀位不對(duì)稱姿勢(shì)導(dǎo)致肩胛帶及頸胸區(qū)域肌肉組織功能失調(diào)的一種疾病[1]。具體表現(xiàn)為姿勢(shì)異常如：頭前伸、圓肩、駝背、翼狀肩胛，并伴有頸肩背部的慢性疼痛。有證據(jù)表明[2]在不同的社會(huì)和年齡段，頸肩部肌肉失衡相關(guān)疾病的患病率波動(dòng)在11%-60%，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，極大地影響著人們的健康。孫善斌主任是安徽省針灸醫(yī)院康復(fù)科主任，安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江淮名醫(yī)，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)針?biāo)幬瘑T會(huì)常委、安徽省中醫(yī)康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。在軟組織疼痛的診療上具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，提倡“燔針解結(jié)治其急，功法調(diào)形守其?！?，臨床尤擅以火針結(jié)合功法鍛煉治療慢性疼痛，防治一體，臨床療效良好?，F(xiàn)將孫主任對(duì)上交叉綜合征發(fā)病機(jī)制的觀點(diǎn)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不良的姿勢(shì)和長(zhǎng)期重復(fù)性運(yùn)動(dòng)是造成軟組織疼痛的根本原因[3]，人體主動(dòng)肌與拮抗肌之間相互作用產(chǎn)生平衡的肌肉力，以形成中立的關(guān)節(jié)定位和最佳的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中心，從而在脊柱運(yùn)動(dòng)過(guò)程中保持直立對(duì)稱的姿勢(shì)穩(wěn)定性。稍微錯(cuò)位的姿勢(shì)便會(huì)限制活動(dòng)能力，導(dǎo)致肌肉和其他軟組織的緊張。研究顯示[4]，延長(zhǎng)靜態(tài)姿勢(shì)增加肌肉負(fù)荷與上交叉綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。維持固定姿勢(shì)導(dǎo)致姿勢(shì)肌疲勞，加劇頸肩部重復(fù)性勞損的癥狀。人們長(zhǎng)期伏案工作以及不斷使用手機(jī)等電子設(shè)備難以保持正常脊柱姿勢(shì)，不自主采取頭前傾的姿勢(shì)會(huì)在頸部持續(xù)產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力[5]，削弱頸深屈肌、菱形肌和中下斜方肌，同時(shí)過(guò)度活化上斜方肌、肩胛提肌、胸大肌和胸小肌。隨著時(shí)間的推移，這種肌肉間的不平衡引起如寰枕關(guān)節(jié)、C4-C5 節(jié)段、頸胸關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)去中心化，形成以頸椎前凸減少等體位障礙和去關(guān)節(jié)中心化的運(yùn)動(dòng)障礙為特征的上交叉綜合征[6]。

從中醫(yī)角度分析，上交叉綜合征屬“經(jīng)筋病”的范疇，久坐勞損是其主要病因，病位在五體皮、肉、筋、骨、脈中的筋、肉層面，久病筋肉失約牽骨錯(cuò)位可延及骨層面的病變?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》開(kāi)篇言明：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)，谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小?。筋、肉充斥人體之內(nèi)，維系人體形態(tài)及運(yùn)動(dòng)。筋肉積勞成損，短縮攣急，逼壓經(jīng)絡(luò)，瘀滯氣血，分肉之間津液輸布不利，凝聚而為“沫”，“沫”積不解化痰，漸漸痰核與瘀沫絞結(jié)形成條索或結(jié)節(jié)狀結(jié)筋病灶點(diǎn)[7]。正如《靈樞·刺節(jié)真邪論》所言：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”，結(jié)筋病灶點(diǎn)橫阻經(jīng)絡(luò)，形成一經(jīng)之中橫絡(luò)之上氣血壅壓筋肉拘急而痛；橫絡(luò)之下氣血不及，筋肉失養(yǎng)縱緩無(wú)力的失衡局面。久坐之人，頸胸、項(xiàng)背部肌肉積勞攣急，形成的結(jié)筋病灶點(diǎn)阻礙氣血輸布，造成人體上身前后失衡，上下失衡。氣血上輸滯于頸胸部，上不達(dá)清竅，外不布肢節(jié)，故有頸胸部筋肉攣縮，上肢筋肉乏力，可見(jiàn)頭暈、手麻諸證；氣血下歸滯于項(xiàng)肩部，下不達(dá)腰膝，內(nèi)不歸臟腑，故有項(xiàng)肩部筋肉拘急，下背部筋肉縱緩，可見(jiàn)腰腿酸痛、便秘諸證。

治 療

國(guó)外治療多采用運(yùn)動(dòng)療法，以人體工程學(xué)為指導(dǎo)運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、拮抗松弛術(shù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法、神經(jīng)肌肉再教育、肌肉能量技術(shù)、動(dòng)態(tài)獨(dú)立式伸展等改善疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，Syeda Nida Gillani 等[8]對(duì)40 例上交叉綜合征患者進(jìn)行肌肉能量技術(shù)和靜態(tài)拉伸的對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明兩者均可緩解疼痛，改善頸椎活動(dòng)度，沒(méi)有顯著差異。Razieh Karimian 等[9]對(duì)23 名患有上交叉綜合征教師進(jìn)行肌肉鍛煉聯(lián)合姿勢(shì)矯正干預(yù)結(jié)果均顯示符合人體工程學(xué)的鍛煉和姿勢(shì)可有效改善頭前傾、圓肩及駝背。Rasoul Arshadi等[10]一項(xiàng)為期八周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示矯正運(yùn)動(dòng)可平衡肌肉活動(dòng)，可用于控制上交叉綜合征患者疾病的進(jìn)展。

國(guó)內(nèi)治療上交叉綜合征多基于經(jīng)筋理論與人體工程學(xué)的結(jié)合，如陳雷明等[11]運(yùn)用小針刀松解枕后項(xiàng)平面、頸椎棘突及喙突部有效治療上交叉綜合征；花佳佳等[12]研究證明電針配合一指禪推拿可改善上交叉綜合征患者的疼痛及活動(dòng)障礙癥狀，提高患者生活質(zhì)量，縮短治療療程；紀(jì)文清，孫媛[13]觀察普拉提訓(xùn)練20 例上交叉綜合征患者顯示普拉提訓(xùn)練可改善頸椎前傾角度、肩胛骨外展角度，改善頸肩部疼痛癥狀。

孫善斌主任臨床結(jié)合上交叉綜合征主癥的轉(zhuǎn)變分急性期與緩解期論治。急性期：以疼痛為主癥，治療上基于《靈樞·經(jīng)筋》中經(jīng)筋病的治則“治在燔針劫刺，以痛為輸，以知為數(shù)”，采用毫火針點(diǎn)刺結(jié)筋病灶點(diǎn)解結(jié)通脈，溫經(jīng)止痛；緩解期：以體位障礙為主癥，精選易筋經(jīng)中九鬼拔馬刀式指導(dǎo)患者平時(shí)練習(xí)以抻筋拔骨，恢復(fù)骨正筋柔的生理狀態(tài)。

1 急性期——火針點(diǎn)刺解結(jié)止痛

操作：醫(yī)者以拇指在筋與筋間、筋與骨間分撥慢移探查結(jié)筋病灶點(diǎn)，觸及伴有壓痛的條索或硬結(jié)即為結(jié)筋病灶點(diǎn)，進(jìn)行標(biāo)記。結(jié)筋病灶點(diǎn)全部標(biāo)記完成后進(jìn)行常規(guī)消毒，點(diǎn)燃酒精燈，根據(jù)肌肉厚薄程度取0.35mm×25～40mm 的毫針燒至紅透后快速點(diǎn)刺，一穴一針。若觸及到僅有壓痛而無(wú)結(jié)節(jié)的點(diǎn)可進(jìn)行30s由輕到重的間歇性按壓。按：結(jié)筋病灶點(diǎn)多沿經(jīng)筋循行路線分布在筋與筋間、筋與骨間，是經(jīng)筋的病理改變，同時(shí)具有診斷意義和治療意義[14]。一項(xiàng)對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)形成機(jī)制、分布規(guī)律的研究[15]認(rèn)為結(jié)筋病灶點(diǎn)的解剖實(shí)質(zhì)是瘢痕結(jié)締組織。毫火針產(chǎn)生的微創(chuàng)能夠誘導(dǎo)啟動(dòng)愈合系列步驟，激活成纖維細(xì)胞和生長(zhǎng)因子促進(jìn)膠原蛋白生成，加強(qiáng)局部結(jié)締組織，使筋膜瘢痕組織破壞、重建和使膠原纖維有序再生[16]。并且熾熱的針體可使針刺部位病理組織灼傷壞死，激發(fā)自身吸收再生的良性機(jī)制，重新恢復(fù)原有的組織結(jié)構(gòu)[17]。

2 緩解期——功法鍛煉易筋壯骨

功法鍛煉結(jié)合《大成推拿術(shù)》[18]中的體式和《熊氏易筋經(jīng)》[19]中的易筋經(jīng)呼吸方法，·九鬼拔馬刀式：①兩腳分開(kāi)，與肩同寬。兩臂交叉，立于胸前；②左臂上舉，下落，屈肘背伸，使左手掌貼于背部，盡可能用力向上；③同時(shí)右臂上舉過(guò)頭，屈肘俯掌，使右手掌按在后枕部，身體隨之右轉(zhuǎn)。④目微右視，自然腹式呼吸，每當(dāng)呼氣時(shí)頭用力后仰，掌用力前按，頭項(xiàng)爭(zhēng)力，吸氣時(shí)保持原來(lái)的力度，再?gòu)?fù)呼氣時(shí)，盡可能漸漸加強(qiáng)頭項(xiàng)力度，呼吸9 次后自然放松。⑤左右交換，要領(lǐng)相同。⑥收勢(shì)：兩手緩慢撤力自然下落，身體轉(zhuǎn)正，收腳直立，自然呼吸。按：練習(xí)九鬼拔馬刀式能顯著拉伸上身矢狀位肌群、筋膜，有助于平衡肌肉力量，矯正頭前伸、駝背及翼狀肩胛。有研究表明易筋經(jīng)能夠改善頸部氣血流通[20]，改善骨骼肌收縮功能和協(xié)調(diào)性[21]。一項(xiàng)[22]推拿結(jié)合習(xí)練九鬼拔馬刀式治療慢性頸痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明習(xí)練九鬼拔馬刀式具有矯正筋骨，恢復(fù)氣血的作用。易筋經(jīng)練習(xí)過(guò)程中需保持心神安定，呼吸自然，動(dòng)作舒緩，充分伸展，鍛煉要結(jié)合自身耐受度進(jìn)行，若不能連續(xù)完成9 次呼吸練習(xí)，可在每次呼吸練習(xí)后稍作休息，間斷完成；若行有余力可逐漸增加呼吸次數(shù)，增強(qiáng)鍛煉。易筋經(jīng)鍛煉時(shí)配合呼吸吐納，堅(jiān)持習(xí)練可實(shí)現(xiàn)“筋攣者易之以舒，筋弱者易之以強(qiáng)，筋弛者易之以和，筋縮者易之以長(zhǎng)，筋靡者易之以壯”的效果[23]。

醫(yī)案舉隅

陳某，男性，25 歲，2019 年3 月因頸肩部疼痛6月余，加重伴右上肢麻木1 天就診?；颊? 月余前久坐后出現(xiàn)頸肩部疼痛，經(jīng)針灸、推拿治療后癥狀好轉(zhuǎn)。但每于伏案久坐后疼痛反復(fù)，1 天前患者出現(xiàn)癥狀加重伴右上肢麻木，遂就診。癥見(jiàn)：神清，精神軟，頸肩部疼痛，伴右上肢麻木，夜間加重，納可，夜寐差，舌淡暗，苔薄白，脈弦。查體：頸部前屈，胸椎曲度增加，右側(cè)肩胛骨聳起，肩背部肌肉緊張，C4/5、C5/6、T2/3、及右側(cè)肩胛骨邊緣散在多個(gè)不規(guī)則硬結(jié)。治療：毫火針點(diǎn)刺結(jié)筋病灶點(diǎn)，指導(dǎo)九鬼拔馬刀功法鍛煉。毫火針點(diǎn)刺后患者訴疼痛、麻木感減輕，囑患者每日練習(xí)九鬼拔馬刀，隔日治療1 次。3 次治療后，患者疼痛，手麻已除，循筋揣按，未尋及結(jié)筋病灶點(diǎn)，體態(tài)較前中正，囑其堅(jiān)持練習(xí)九鬼拔馬刀以防復(fù)發(fā)。3 周后隨訪，患者頸痛麻木未復(fù)發(fā)，體態(tài)較前中正。

按語(yǔ)：患者長(zhǎng)時(shí)間伏案學(xué)習(xí)，項(xiàng)背部經(jīng)筋持續(xù)維系人體坐姿，項(xiàng)背部是經(jīng)脈上榮頭面，外濡肢節(jié)的重要通道，經(jīng)筋拘急，經(jīng)脈受阻，不能維系中正坐姿，形成屈頸、含胸、駝背的不良姿勢(shì)，進(jìn)一步阻礙了氣血輸布，以致氣血瘀滯，形成結(jié)筋病灶點(diǎn)。久之肢節(jié)不榮，發(fā)為不仁?；颊哳i肩部疼痛，疼痛夜間加重，苔淡暗皆是氣血瘀滯之象，右上肢麻木為血虛失養(yǎng)。故以毫火針點(diǎn)刺項(xiàng)背部結(jié)筋病灶溫散筋結(jié)，舒筋通脈。輔以九鬼拔馬刀功法易筋正骨，恢復(fù)人體正常姿態(tài)，避免愈后復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

生活方式的轉(zhuǎn)變不可避免地使伏案工作、使用電子產(chǎn)品的時(shí)間增加，也使得脊柱靜態(tài)負(fù)荷增大，導(dǎo)致了諸如上交叉綜合征等軟組織疼痛的發(fā)病率升高。針對(duì)此類長(zhǎng)期重復(fù)性勞損導(dǎo)致的軟組織疼痛兼顧急性期的治療及緩解期的調(diào)護(hù)十分重要。治療急性期的疼痛，精準(zhǔn)的松解粘連的瘢痕結(jié)締組織，恢復(fù)人體軟組織力學(xué)平衡，如針刀、浮針以及缺血性壓迫按摩手法也可以達(dá)到。與之相較，毫火針點(diǎn)刺結(jié)筋病灶點(diǎn)兼?zhèn)溽槾绦?yīng)和熱效應(yīng)，具有痛感小，操作簡(jiǎn)便，治療時(shí)間短等特點(diǎn)。而緩解期的調(diào)護(hù)一直以來(lái)是個(gè)難題，多年養(yǎng)成的姿勢(shì)習(xí)慣難以短時(shí)間糾正，很多鍛煉方案有著場(chǎng)地、器材的限制，傳統(tǒng)功法沒(méi)有這些限制，加之配合呼吸鍛煉更能實(shí)現(xiàn)形神并調(diào)的效果。若以功能解剖學(xué)的角度認(rèn)知傳統(tǒng)功法更有助于選擇合適的功法進(jìn)行針對(duì)的干預(yù)，九鬼拔馬刀式包含屈肘、拔肩、轉(zhuǎn)動(dòng)脊柱、靜態(tài)拉伸，配合腹式呼吸能夠放松上半身痙攣的強(qiáng)勢(shì)肌肉的同時(shí)增強(qiáng)無(wú)力的弱勢(shì)肌肉，矯正上身矢狀位肌肉的失衡，干預(yù)上交叉綜合征的形成。