從《金匱要略》水氣病談心腎綜合征的臨床思辨方法*

劉倩，歐陽美萍，鄧承龍，胡苗青，周珂

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410005

2 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410005

心腎綜合征指心臟和腎臟兩者中一個器官功能障礙導(dǎo)致另外一個器官的急、慢性功能不全的一種臨床綜合征。臨床以尿量顯著減少、頑固性水腫、喘憋不能平臥等為主要表現(xiàn)，多以難糾正的心力衰竭或腎衰竭為其主要特點[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病可按中醫(yī) “水氣病”論治[2]。從《金匱要略》水氣病的診療思維體系出發(fā)，探討心腎綜合征的中醫(yī)診治思路，對構(gòu)建心腎綜合征的經(jīng)方診療體系有重要意義。

《金匱要略》水氣病與心腎綜合征

1 現(xiàn)代醫(yī)學對心腎綜合征的認識

心腎綜合征發(fā)病機制尚不明確，目前比較公認的包括RAAS系統(tǒng)的過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過度興奮、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、水電解質(zhì)代謝紊亂等引起水鈉潴留、毒素蓄積等，且這些機制環(huán)環(huán)相扣，使心腎功能障礙處于惡性循環(huán)之中[3]。西醫(yī)治療原則主要集中在保護心肌、保證有效腎灌注，加強慢性心衰的預(yù)防和治療[4]。目前治療包括藥物治療（利尿劑、血管活性藥物、神經(jīng)激素拮抗劑等）和透析治療。心腎綜合征發(fā)病機制復(fù)雜，治療方法有限，整體病死率高、預(yù)后差[5]。

2 心腎綜合征與水氣病

“水氣病”病名首見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，以水腫為特征性表現(xiàn)，同時強調(diào)氣化對津液輸布的作用[6]。廣義而言，中醫(yī)學所講的水、濕、痰、飲均為津液代謝障礙性疾病，均可歸屬“水氣病”范疇[7]。其核心病機為臟腑陽氣不足，津不化氣，津布不暢，以致水飲內(nèi)停。五臟之陽，尤以心腎之陽為重，心陽為全身陽氣之主，腎陽為陽氣之根，心陽對腎陽具有統(tǒng)帥、溫煦作用，腎陽對心陽具有化生資助作用[8]?！堆C論》云“氣生于水，即能化水；水化于氣，亦能病氣?！毙哪I陽氣虛衰，相互影響，水不化氣，氣亦不能化水，津液不布停而為水、濕、痰、飲之證。

中醫(yī)學并無心腎綜合征病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“水氣病”范疇，又根據(jù)其累及部位，按五臟水分類，當歸屬于“腎水”和“心水”。從脈象總綱看，典型脈象表現(xiàn)為“沉脈”，根據(jù)兼夾證候表現(xiàn)有“沉而遲”“沉而數(shù)”“沉而緊”“沉而滑”“沉而小”等。核心病機為心腎陽氣不足。證型上根據(jù)其臨床表現(xiàn)及影響臟腑，主要歸納為陽虛水泛證、水氣凌心證和水飲迫肺證三種[9]。癥狀表現(xiàn)上，陽虛水泛證，以水腫和小便不利為主要表現(xiàn)。水氣凌心證，以心悸、汗出、少氣、喘息不得平臥為主要表現(xiàn)，可伴有心尖部疼痛、頭痛、眉間疼痛等?！督饏T要略》“心水者，其身重少氣，不得臥……”周學?！蹲x醫(yī)筆記》“腎水之勝，凌犯于心。經(jīng)言心氣上行，痛留眉頂間，甚則延及胸，頭痛，腦戶間痛，宜暖其腎。”水飲迫肺證，以喘息、咳吐痰涎、口唇青紫為主要表現(xiàn)?！督饏T要略》“水在腎，心下悸。”，“夫水病人，必須暴喘滿?！比叱Ｏ嗷ゼ骐s甚至同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重水腫和喘脫病癥。

綜上所述，心腎綜合征是多種機制參與下，心腎結(jié)構(gòu)改變，水鈉潴留，代謝毒素堆積等導(dǎo)致嚴重水腫和喘脫表現(xiàn)的一組臨床綜合征。“水氣病”是心腎陽氣虧虛，三焦氣化失司，津布不暢，大量水濕痰飲等病理產(chǎn)物停留，導(dǎo)致五臟受累，功能進行性減退或失用的臨床綜合征。從“水氣病”論治心腎綜合征，為心腎綜合征臨床辨證論治提供了一定的經(jīng)方治療思路與方法。

從痰飲、水氣病角度論治心腎綜合征的思辨方法

1 形氣神同調(diào)

1.1 調(diào)形——保護心腎結(jié)構(gòu)、逐飲利水消腫 心腎綜合征的特征性臨床表現(xiàn)是水腫，調(diào)形的“形”包含兩層含義：第一是指心腎結(jié)構(gòu)的改變，如：心臟擴大、心肌損傷壞死、腎纖維化等通過影像學和病理檢查可見的器質(zhì)性損害。由于心肌細胞損傷、腎纖維化難以逆轉(zhuǎn)，治療上無論中西醫(yī)，應(yīng)注重保護心肌細胞、保護殘余腎功能，積極控制基礎(chǔ)疾病，防治心臟結(jié)構(gòu)進一步改變[10]。第二指的是有形之水飲。有形之水飲包括：第一，肉眼可見的體表水腫，如下肢及眼瞼水腫等；第二，體格檢查或影像學檢查到的漿膜腔的積液，如胸水、腹水、心包積液等；第三，散布在消化道黏膜影響消化功能的水腫，如胃黏膜、腸黏膜水腫等。心腎綜合征患者因嚴重的腎功能衰竭，體內(nèi)水液無法及時排出體外，當代謝廢水累積到一定程度，嚴重影響心肺功能，去除有形之廢水成為首要之責?，F(xiàn)代醫(yī)學包括利尿劑的使用，腔內(nèi)穿刺引流，這些治療有效者也只能緩解燃眉之急，并不能從根本上解決水腫的產(chǎn)生，加之長期使用利尿劑產(chǎn)生利尿劑抵抗，后期使用效果甚微[11]。連續(xù)腎臟替代治療僅能清除多余水分、毒素，不能改善心臟結(jié)構(gòu)及心肌本身、后負荷的障礙[12]。此時更應(yīng)注重中醫(yī)治療，急性期正氣尚耐攻伐時，可運用峻利逐飲之品以緩解水濕之壅盛，如葶藶大棗瀉肺湯；緩解期當以培補腎精、溫陽之品以恢復(fù)形體之氣化功能，以杜生飲之源，如濟生腎氣丸。此外，針對心腎陽衰、水飲久羈、過用攻伐通利等綜合因素導(dǎo)致的寒凝、陰傷、瘀阻、濕戀、毒聚等，配合散寒、育陰、活血、祛濕、化濁等方法，以絕生飲之路。

1.2 調(diào)氣——恢復(fù)臟腑功能 調(diào)氣就是恢復(fù)臟腑氣化功能。心腎綜合征是臟腑陽氣虛衰，氣化不利導(dǎo)致水液內(nèi)停，引起臟腑功能（尤其是心腎功能）的整體失用。“調(diào)氣”重在恢復(fù)心腎陽氣，以溫陽為基本治療原則。陰陽互根互用，“無陰者，陽無以生，無陽者，陰無以化”、“陽損及陰”，長期臟腑陽氣虧虛，加之利尿劑的長期使用，勢必導(dǎo)致陰液的虧虛與不足[13]。治療上，在陰虧的基礎(chǔ)上，醫(yī)者遵循溫陽的基本原則，若長期運用溫陽之品，雖然可取的一時的療效，但這無形中進一步加重了陰液的損傷。善補陽者必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，此時在眾多溫陽藥物中加用滋陰填精的藥物尤為重要。然治療上，溫陽利水勢必傷陰，滋陰又有礙濕之嫌，臨證用藥之細微精到須醫(yī)者用心把握。

1.3 調(diào)神——調(diào)治身心，安神解郁 心腎綜合征患者后期由于高昂的醫(yī)療費用、高頻的住院率、較低的生活質(zhì)量等一系列問題，多伴有嚴重的精神情緒問題，如焦慮、急躁、抑郁、緊張、恐懼等，造成睡眠不足或者嚴重失眠，加重心腎負擔，易于誘發(fā)或加重心衰[14]。從疾病本身性質(zhì)及所影響臟腑來看，“心藏神”，心陽不足，心神為痰濕瘀血所擾，一定程度上導(dǎo)致患者精神情志的改變，形成消極情緒，甚則喪失求生意志。治療上，當以溫通心陽為基礎(chǔ)，配合化痰、散瘀之品恢復(fù)心藏神之功能。在此基礎(chǔ)上適當加用安神解郁之品—如菖蒲郁金湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、越鞠丸等，防止疾病的進一步加重。

2 病證癥同治

《金匱要略》中對于疾病的辨證論治，建立了一套以病為綱、病證結(jié)合、病證癥同治的診療體系[15]。先辨病選定主方，再辨證選擇合方，針對并發(fā)癥隨癥加減，心腎綜合征也可從“病證癥同治”的思想進行辨治。

2.1 辨病——木防己湯為基本治法 從病的角度，心腎綜合征可按 “水氣病”論治，細分以“腎水”和“心水”，以水腫和喘息不能平臥為典型的臨床表現(xiàn)，從“水氣病”角度治療心腎綜合征應(yīng)秉承祛邪扶正、利水消腫、恢復(fù)氣化功能的治療原則，注重心腎陽氣的恢復(fù)與復(fù)用。根據(jù)心腎綜合征的臨床特點與治療原則，探究木防己湯組方原則，以方立法，為經(jīng)方治療心腎綜合征提供思路與借鑒。

木防己湯出自《金匱要略》痰飲病篇：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之，不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！蹦痉兰簻m放在痰飲病篇，卻是治療水氣病一首極佳處方，尤其是針對水氣病重癥正氣虧虛、心腎陽氣不足，水飲內(nèi)停又恐攻伐之癥。木防己湯的藥物組成：“木防己三兩，石膏十二枚（雞子大），桂枝二兩，人參四兩”《金匱要略》，右四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。方中：防己辛溫，能散留飲結(jié)氣，利水消腫，又主肺氣喘滿。合入茯苓加強利水消腫，導(dǎo)痰飲從小便中去除，古人云“治痰飲不利小便非其治也”，和現(xiàn)代醫(yī)學治療心衰用利尿劑利尿相通。唐·陳藏器《本草拾遺》有“漢主水氣，木主風氣，宣通”，他認為漢防己利水消腫，治療水濕浮腫為主；木防己祛風止痛，治療風濕痹痛為主[16]。本方雖名為“木防己湯”，以防己為主藥，本著對創(chuàng)方者的尊重，保留原方命名，實際臨床使用并非木防己。防己分為漢防己和木防己兩大類，一般習慣所稱的漢防己實際上是防己科的粉防己，商品木防己則為馬兜鈴科的廣防己和漢中防己，由于“馬兜鈴酸事件”的發(fā)生，馬兜鈴科的廣防已被禁用[17]?，F(xiàn)市場上防己都是無腎毒性的粉防己。2015年版《中國藥典》也規(guī)定了防己的唯一來源：防己為防己科植物粉防己的干燥根。

人參益氣扶正，補心肺不足?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參主要成分人參皂苷可以明顯提高心肌耐氧，有明顯防治心衰之功效[18]。

桂枝辛熱，通血脈，開結(jié)氣。本方用之功效有三：一則溫化痰飲，助膀胱氣化而利小便（五苓散之法）；二則有溫經(jīng)活血之功效（現(xiàn)代醫(yī)學對于心衰常用“擴血管”之法，本法功同）；三則桂枝配甘草，即桂枝甘草湯，有止心悸之功，可以有效的防治心衰時并發(fā)“心律失?！钡某霈F(xiàn)。

生石膏辛甘微寒，清肺定喘，清熱而除煩，針對痰飲郁而發(fā)熱而設(shè)，乃仲景常用“抗感染”之法，肺心病急性加重，多伴有肺部感染，西醫(yī)常用抗生素處理，而中醫(yī)常用清熱之品治之。

待標熱去除后（“感染”控制后）石膏即去除，加入茯苓加強利水，即成木防己去石膏加茯苓芒硝湯。肺與大腸相表里，芒硝泄熱通便，亦有泄腸熱以降肺氣之義，以達到平喘之目的?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明芒硝具有可在腸內(nèi)形成高滲溶液，阻止腸壁水分的吸收，并促使腸壁細胞水分的分泌，使腸內(nèi)水分增加，腸腔膨脹，引起機械性刺激腸黏膜，反射地增強腸蠕動而達到通便作用[19]。這一定程度上也可以改善腸黏膜水腫狀態(tài)。

諸藥共用，與現(xiàn)代醫(yī)學急性心衰“強心、利尿、擴血管”治療原則不謀而合。針對引起心衰發(fā)作的感染因素，生石膏的“抗感染”功效是病因治療的一種中醫(yī)運用與實踐。綜上所述，木防己湯組方科學，用藥安全，與心腎綜合征病機相合，可以作為治療心腎綜合征的主方之一。

2.2 辨證——隨證遣方 心腎綜合征是一組多因素復(fù)雜綜合征，根據(jù)木防己湯組方原則，臨床以可以木防己湯方為基本治法，臨證當根據(jù)其辨證分型隨證合方加減。根據(jù)水腫累及部位側(cè)重不同，可將本病大致分為3個證型。

2.2.1 陽虛水泛證 主要累及體表，以水腫和小便不利為主要表現(xiàn)。治療上，水腫重者，可合入五皮飲加強利尿消腫；小便短少者，可合入五苓散以助膀胱氣化；表虛明顯，惡風、脈浮者，合入防己黃芪湯加強解表發(fā)汗、利水消腫之功。畏冷明顯者，可合入苓桂術(shù)甘湯甚則合入真武湯以加強溫陽利水之功。

2.2.2 水氣凌心證 主要累及心波及肺，以心悸、汗出、煩躁、少氣、喘息不得平臥為主要表現(xiàn)，可伴有心尖部疼痛、頭痛、眉間疼痛等。治療上，心悸明顯者可合入苓桂術(shù)甘湯以平?jīng)_定悸；心陽虛甚者，可加重桂枝用量或合用四逆湯加強溫通心陽之功；過用通利，傷陰者，合入生脈散以益氣養(yǎng)陰；波及肺部喘息不得臥者，合入茯苓杏仁甘草湯以助肅肺平喘。茯苓杏仁甘草湯乃仲景治療胸痹屬于痰阻氣結(jié)之證而設(shè)的方，其中茯苓利水，杏仁肅肺，借用治療支飲水氣凌心證，心肺同治，正合“肺主治節(jié)、助心行血”之生理功能，亦是受近代經(jīng)方大家柴浩然、門純德臨床經(jīng)驗之啟發(fā)。

2.2.3 水飲迫肺證 主要累及肺，以喘息、咳吐痰涎、口唇青紫為主要表現(xiàn)。水飲迫肺，喘息較甚，可合入合葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺平喘。《金匱要略》痰飲篇云“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”；上盛下虛喘脫者，合入?yún)⒏蛏⒁约{氣平喘；合并外感風寒者，可合入厚樸麻黃湯以宣肺化飲、降逆平喘。

無論何種證型，疾病后期必在溫陽及基礎(chǔ)上合用補腎填精之品以助化源。

2.3 辨癥——隨癥加減 選定主方以后，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)隨癥加減。仲景已給出一示例，如肺部感染控制，但大便秘結(jié)者，于木防己湯基礎(chǔ)上去石膏加茯苓芒硝加強利水通便之功，甚則合入指迷茯苓丸；合并失眠者，加菖蒲、郁金、龍骨、牡蠣、夜交藤等安神解郁之品；久治不愈之頑固性水腫，當考慮內(nèi)有瘀血，“血不利則為水”，須加用活血藥物以活血利水[20]。臨證當靈活加減運用。

病案舉隅

劉某，男，62歲，2017年11月26日初診，主訴：反復(fù)胸悶、氣促2年余，加重伴下肢浮腫2月余。簡要病史：患者訴2年前來反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，多次在某三甲醫(yī)院住院治療。2017年10月住院查血肌酐680umol/L，B型尿鈉肽8064pg/ml，24小時尿量約300-400ml，心臟彩超：EF：39%，全心增大，左室收縮功能減低。腎臟彩超提示雙腎輕度縮小。患者拒絕血透及繼續(xù)住院治療，要求中醫(yī)治療。目前患者神清，精神極度疲乏，形體消瘦。胸滿氣促，動則尤甚，喉中痰鳴，喘促不寧，雙下肢重度凹陷性浮腫，形寒畏冷，小便不利，大便尚可。舌淡紅，苔白厚膩，舌下瘀斑瘀點，脈細無力。中醫(yī)診斷：①心衰?。ㄋ嬈确巫C）②腎衰病（陽虛水泛，水濕瘀阻）。西醫(yī)診斷：）①慢性心力衰竭（心功能IV級）②慢性腎功能衰竭CKD5期。中醫(yī)治以益氣溫陽、活血通脈、祛濕利水、瀉肺平喘，方選木防己湯合茯苓杏仁甘草湯、葶藶大棗瀉肺湯。組方如下：防己 15g，桂枝 10g，白參 15g，茯苓 50g，生石膏 10g，炙甘草 15g，杏仁 10g，葶藶子 20g（包煎），大棗5枚。

二診：2017年12月3日，服上方7劑患者，精神明顯轉(zhuǎn)佳，小便明顯增加（24小時尿量約大于1000ml），喘促不寧明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫亦見明顯改善，但仍然中度凹陷性浮腫。形寒畏冷減輕，喉中仍有痰鳴。舌苔轉(zhuǎn)薄，舌中少苔，脈較前有力。囑停服西藥利尿劑。方選木防己湯加茯苓芒硝湯合生脈散，14劑。組方如下：防己15g，生石膏10g，白參15g，桂枝 10g，杏仁 10g，炙甘草 10g 芒硝 3g（兌服），茯苓50g，麥冬 20g，五味子 6g。

三診：2017年12月17日，繼服上方14劑，病情繼續(xù)改善，精神明顯轉(zhuǎn)好，雙下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，小便明顯增多，仍有氣喘，稍感形寒畏冷。舌偏紅，苔白膩，脈細弱。木防己湯合茯苓杏仁甘草湯合葶藶大棗瀉肺湯。組方如下：防己15g，生石膏10g，白參15g，桂枝 10g，杏仁 10g，芒硝 3g（兌服），茯苓 50g，炙甘草15g，葶藶子20g（包煎），大棗5粒。

四診：2017年12月24日，經(jīng)過1月治療，患者精神基本恢復(fù)，仍不耐勞，但已經(jīng)生活基本能自理。偶有勞力性呼吸困難，下肢浮腫基本消失，喉中痰鳴。無明顯咳嗽咯痰。復(fù)查肌酐：320umol/L，B型尿鈉肽小于5000pg/ml。以濟生腎氣丸合龜鹿二仙膠作丸藥培補腎氣。定期隨訪，患者病情平穩(wěn)，基本生活可自理。

按：本例患者素體正氣虧虛、心腎陽氣不足，三焦氣化不利，水飲內(nèi)停，內(nèi)干心肺，泛溢肌膚，故而喘促不寧，下肢腫甚。一診考慮痰飲較重，合入葶藶大棗瀉肺湯、《金匱要略》治療痰氣互結(jié)之茯苓杏仁甘草湯，以加強肅肺利水消腫?；颊哒龤馍刑摚志痫嬛穫?，二診喘促緩解即去除，三診時病情稍反復(fù)亦繼用之，靈活加減變化。緩則治本，后期以濟生腎氣丸合龜鹿二仙膠作丸藥培補腎氣。

結(jié) 語

心腎綜合征病情重，預(yù)后差，臨床愈加重視提升患者的生活質(zhì)量。本文從《金匱要略》的診療體系出發(fā)，立足“水氣病”處理原則，提倡運用經(jīng)方辨治，治療上運用形氣神同調(diào)、病證癥同治的思辨方法。調(diào)形注重逐水消腫，去除有形之痰飲水濕；調(diào)氣重在恢復(fù)機體氣化功能；調(diào)神重溫通心陽，恢復(fù)心主神明功能。病證癥同治，可以木防己湯為主方，也可根據(jù)病機隨證合方，同時對伴隨癥有針對性地加減用藥。為臨床構(gòu)建心腎綜合征的中醫(yī)經(jīng)方診療提供思路與借鑒，值得進一步探討及研究。