肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷的治療△

陳印忠，郭 威，郭秀程，賈慶衛(wèi)

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山東泰安 271000）

肩袖是附著于肱骨頭周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌共同組成的一組具有相似功能的肌群，形似袖套狀結(jié)構(gòu)，在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起支持和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用；肩袖損傷易發(fā)于中老年人和運(yùn)動(dòng)員，其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見原因［1，2］。肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)部分一致，二者合并時(shí)診斷較困難，易誤診或漏診，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視［3］。本科2013年7月—2016年6月共收治60名肩袖損傷的患者，其中合并腋神經(jīng)損傷5例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，為下一步肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷提供新的臨床思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年7月—2016年6月收治的60名肩袖損傷患者中，根據(jù)神經(jīng)電生理檢查、肩關(guān)節(jié)查體以及影像學(xué)檢查，5例合并腋神經(jīng)損傷，男3例，女2例，年齡18～42歲，平均（33.60±9.45）歲。摔傷1例，牽拉傷1例，車禍傷1例，原因未明確2例；傷后至就診時(shí)間5～33 d，平均（16.62±1.65）d。臨床表現(xiàn)肩部疼痛，以夜間痛為主；肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，以外展明顯，被動(dòng)活動(dòng)正常，三角肌不同程度的萎縮，肌力3級(jí)。影像檢查顯示：3例II型肩峰，2例1型肩峰；3例岡上肌損傷，1例岡上肌合并肩胛下肌損傷，1例岡下肌損傷；Gerber分型：小型肩袖撕裂2例，大型肩袖撕裂2例，巨大型肩袖撕裂1例。神經(jīng)電生理檢查顯示，4例單純腋神經(jīng)損傷，1例腋神經(jīng)合并肩胛下神經(jīng)損傷。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

肩袖損傷治療：3例患者行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。全麻后，患者取沙灘椅位，牽引患肢。置入關(guān)節(jié)鏡探查盂肱關(guān)節(jié)，清理增生的滑膜；將鏡轉(zhuǎn)置入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，肩峰下成形術(shù)減壓。尋找撕裂，或斷裂回縮的肩袖，對(duì)肩袖破損處進(jìn)行新鮮化清理，磨鉆打磨大結(jié)節(jié)肩袖足印區(qū)，擰入帶線鉚釘，縫合錨直接縫合固定。術(shù)后患肩支具固定于外展、前屈、外旋位6周，期間被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，6周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。2例患者給予非手術(shù)治療，支具固定于外展、前屈、外旋位6周，期間被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，6周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能煉［4，5］。

腋神經(jīng)損傷的治療：所有患者給予維生素B1、B6各10 mg口服，3次/d；甲鈷胺0.5 mg肌注，1次/d；行神經(jīng)肌肉電刺激、針灸理療。治療后3個(gè)月后，1例患肢肌力及感覺無改善，神經(jīng)電生理檢查無神經(jīng)再生表現(xiàn)，行神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中見腋神經(jīng)穿四邊孔處，周圍瘢痕增生，給予松解神經(jīng)、神經(jīng)外膜切開減壓術(shù)；術(shù)后繼續(xù)理療、藥物治療至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用Malleet評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visnal analogue scale,VAS）評(píng)估患者的疼痛程度；采用上肢功能暫行評(píng)定辦法進(jìn)行臂叢功能評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口均Ⅰ級(jí)甲等愈合、拆線出院。5例均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～20個(gè)月，平均（17.82±1.78）個(gè)月。4例患者肩關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，肌力及感覺均較治療前顯著改善，1例肌力感覺改善。

Malleet評(píng)分由術(shù)前（6.80±1.78）分顯著增加至末次隨訪時(shí)（9.20±2.39）分（P=0.033）；VAS評(píng)分由術(shù)前（7.60±1.14）分顯著減小至末次隨訪時(shí)（2.81±0.84）分（P=0.002），臂叢功能評(píng)分由術(shù)前（7.21±1.64）分顯著增加至末次隨訪時(shí)（13.20±1.48）分（P<0.001）。

3 討 論

交通事故傷、過分牽拉以及部分肩部機(jī)械暴力等均可以導(dǎo)致肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷，由于急性期往往出現(xiàn)局部軟組織疼痛或骨折脫位，患者查體以及相關(guān)檢查欠合作，早期很難發(fā)現(xiàn)有腋神經(jīng)損傷，再加其損傷一般是挫傷而未斷裂，多數(shù)可部分或完全恢復(fù)，后遺的三角肌肌肉萎縮、肩部外展無力，往往都?xì)w咎于持續(xù)肩關(guān)節(jié)支具外固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)黏連，肌肉廢用性萎縮等，大都忽略了腋神經(jīng)損傷也可以出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限［6～8］。臨床上腋神經(jīng)損傷占所有神經(jīng)損傷的1%以下，占所有臂叢神經(jīng)損傷的6%以上［9］，導(dǎo)致其漏診率高，診斷困難；因此，肩袖損傷經(jīng)治療后仍然未能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能者，應(yīng)考慮到有腋神經(jīng)損傷的可能性。其致傷原因以及作用機(jī)制尚未完全明了，可能與以下有關(guān)：（1）腋神經(jīng)在肩部的走形和肩袖肌肉構(gòu)成的局部解剖關(guān)系是其損傷的基礎(chǔ)因素。可能是外力致肌腱損傷、撕裂導(dǎo)致周圍毛細(xì)血管破裂滲血、組織水腫壓迫腋神經(jīng)，引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；或者是肩部暴力使肩胛下肌以及小圓肌猛烈收縮、撕裂，對(duì)腋神經(jīng)造成牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)挫傷，甚至變性［10］；（2）肩關(guān)節(jié)骨折、脫位是引起其損傷的直接因素。本組患者中1例肩關(guān)節(jié)脫位的患者，合并有肩袖傷、腋神經(jīng)損傷，復(fù)位后肩關(guān)節(jié)懸吊固定、修補(bǔ)肩袖后外展架固定，考慮可能是腋神經(jīng)與肩關(guān)節(jié)毗鄰，肩關(guān)節(jié)處于外展、外旋位，肱骨頭向前脫出時(shí)，關(guān)節(jié)盂下方受到自下向上的沖撞暴力，肩袖受到相對(duì)牽拉致傷，滑膜面受到撞擊，小圓肌和肩胛下肌的強(qiáng)烈收縮，牽拉或者直接壓迫位于肩關(guān)節(jié)囊前外側(cè)處于緊張狀態(tài)的腋神經(jīng)或其分支出現(xiàn)牽拉性損傷［11，12］；（3）慢性損傷因素的積累是其損傷的間接原因。一方面，可能是肩袖與肩峰之間距離較窄，退變性骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生，肩峰退變時(shí)，使肩峰下間隙更加變窄；另一方面，肩關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)期病變使得患者通過肩胛骨或者肱骨的不正常運(yùn)動(dòng)以及異常的姿勢(shì)進(jìn)行代償以緩解病痛、使得肩袖和肩胛骨周圍肌肉的肌纖維變性、變薄，引起肩袖損傷、肩胛骨外側(cè)緣的腋神經(jīng)損傷［13］；（4）其他因素。患者肩部受到垂直暴力打擊，使得肱骨上端及大結(jié)節(jié)部發(fā)生向下的沖擊力，造成肩袖損傷，移位的骨折容易傷及繞行于肱骨外科頸后方的腋神經(jīng)；四邊孔周圍的骨骼、肌肉、肌腱等遭受挫傷，受損組織的充血、水腫、血腫機(jī)化均可直接損傷腋神經(jīng)或其分支；肩關(guān)節(jié)周圍粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)反復(fù)牽拉肩袖，引起肩袖牽拉傷或者加重原有的損傷，腋神經(jīng)在肩袖周圍的肌肉中反復(fù)摩擦，局部組織充血、水腫，最終導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷［14］。

肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷的治療尚未達(dá)成共識(shí)［12，16］，作者認(rèn)為：在明確診斷后，如果達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡早行肩袖損傷的修復(fù)，因?yàn)榧缧渚S持肩關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性，其愈合是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖基礎(chǔ)；并且在肩袖修補(bǔ)過程中可以松解神經(jīng)周圍的粘連組織，清除致炎介質(zhì)，減輕神經(jīng)周圍的壓迫以及病變，同時(shí)其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練可以與腋神經(jīng)的神經(jīng)康復(fù)一起進(jìn)行，縮短了恢復(fù)時(shí)間［17］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，腋神經(jīng)多為牽拉性損傷，神經(jīng)走形正常、連續(xù)性完好，部分神經(jīng)外膜挫裂，多數(shù)能自行恢復(fù)，預(yù)后較好，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，輔以神經(jīng)肌肉電刺激等康復(fù)理療、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練，可以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)［18，19］。

綜上所述，肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷臨床癥狀相似，對(duì)于伴肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、肩周肌群萎縮、無力等癥狀，特別是外展、外旋受損明顯的患者，應(yīng)警惕兩者并發(fā)的可能。肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)在積極修復(fù)肩袖損傷的同時(shí)行理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，可取得滿意療效。