初探“固本培元以祛濕為要”在痹證中的應(yīng)用*

李丹鳳，左堅，許萍，王暢，羅佳佳，胡英豪，李艷

1 皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 安徽蕪湖 241002 2 皖醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科（國醫(yī)大師李濟(jì)仁工作室） 安徽蕪湖 241002

固本培元論，為新安醫(yī)學(xué)經(jīng)久不衰的一大分支，在當(dāng)下其詮釋多是培補(bǔ)先后天脾腎之本元，但其治療卻尚無具體的定論。筆者研讀新安醫(yī)籍，仔細(xì)揣度其固本培元理論在痹病中的具體內(nèi)涵，發(fā)現(xiàn)該理論多從“祛濕”角度出發(fā)。故筆者將從固本培元論的溯源、防痹研究，并舉其具體治法，以及該法在新安“張一貼”學(xué)術(shù)思想下的進(jìn)一步傳承出發(fā)，初次探索其具體內(nèi)核，以茲同道共同學(xué)習(xí)。

新安“固本培元”概述

1 “固本培元”溯源

新安醫(yī)學(xué)發(fā)源于新安江流域的徽州地區(qū)，經(jīng)歷晉唐、宋元、明清至今，依舊具有深遠(yuǎn)的影響，且地域性比較凸出。具有博古通今、家族相授、糅合儒道佛等特色，學(xué)術(shù)流派體系龐大，百花爭鳴，其中固本培元派獨具特色。其具體理論可以追溯到丹溪的滋陰派和東垣的補(bǔ)土學(xué)說，其下后起之秀則以孫一奎、徐春甫、羅周彥等人為代表。

元末及明初，江南吳浙醫(yī)界丹溪滋陰降火學(xué)說盛行，部分醫(yī)家對丹溪滋陰理論的理解過于片面，甚則出現(xiàn)一遇虛熱，動輒滋陰降火、過用苦寒方藥，造成諸多流弊[1]。在這種時代背景下，崇尚道學(xué)盛行，醫(yī)而通儒，加之徽州地帶崇山峻嶺，地勢崎嶇，多降雨水，而致濕邪偏盛，以及臨證多遇脾胃虧虛的患者，汪機(jī)融李東垣“補(bǔ)土派”與朱丹溪“滋陰派”之學(xué)術(shù)思想于一爐，進(jìn)一步發(fā)展并創(chuàng)新，提出“固本培元”的學(xué)術(shù)思想[2]。以“固本培元、扶正防邪”為理論核心，善用“參芪”，既益脾胃之氣又補(bǔ)營衛(wèi)之氣，用藥多緩而柔和，不峻猛剛烈。其后輩亦青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，佼佼者當(dāng)屬徐春甫和孫一奎。徐氏重脾胃，認(rèn)為“百病皆因脾胃衰而生”重視后天脾胃的培護(hù)，孫一奎創(chuàng)“命門動氣說”認(rèn)為命門動氣即元氣，對認(rèn)為疾病的發(fā)生多與命門元氣虧損有關(guān)，臨證用藥多以甘溫之參芪和辛熱之附子、肉桂、干姜等并用，脾腎同治。擴(kuò)大了固本培元的學(xué)術(shù)思想，使其從脾胃元氣論到命門元氣論，實現(xiàn)了“固本培元”固先后天之本、培補(bǔ)脾腎元氣的遞嬗之變，開創(chuàng)了新的固本培元領(lǐng)域[3]。而后黃古潭、汪天相、陳廷樨及遠(yuǎn)房輩汪宦等，歙縣的吳澄、程杏軒，休寧的汪付護(hù)、汪文綺等醫(yī)家都在一定程度上傳承其學(xué)術(shù)思想[4]。當(dāng)代新安中醫(yī)大家，承襲溫補(bǔ)培元學(xué)術(shù)理論亦絡(luò)繹不絕，如李濟(jì)仁、王樂匋、丁鍔、徐經(jīng)世等[5]歷代新安醫(yī)家經(jīng)臨床反復(fù)實踐、學(xué)習(xí)、繼承并總結(jié)，將固本培元理論運用的出神入化，日臻醇熟，同時相繼著書立說，延續(xù)其學(xué)術(shù)思想傳承。

2 固本培元的理論內(nèi)核初探

固本培元，究竟如何解釋。何為本？何為元？

本即一身根本，如草木之根，位居核心。腎為先天之本，《脈要精微論》載言:“腎為水臟，受五臟之精而藏之。”若腎不受藏，則中盛臟滿。脾胃為后天之本，《陰陽應(yīng)象大論》曰:“中央生濕?！闭f明中央為脾土，乃制水之臟，主運化水液，對水液吸收、轉(zhuǎn)輸和布散尤重?？梢娖⒛I二臟與水濕密切相關(guān)。汪機(jī)善用性溫之“參芪”為核心藥，溫煦脾腎陽氣，因性溫能化濕燥濕，故以導(dǎo)濕邪而培元扶正。余國珮[6]在《婺源余先生醫(yī)案》載言:“萬病之源，皆以燥濕為本”，提出“燥濕為綱”；葉天士曾言“吾吳濕邪害人最廣?！庇纱舜Ф壬朴凇肮瘫九嘣钡南荣t們，其理論的具體運用，多從祛濕著手，以攻邪扶正。

元為元氣、真氣、真元?！峨y經(jīng)》[7]云:“氣者，人之根本也?！敝斓は嘣撌觥疤斓匾砸辉畾饣f物?！庇纱丝梢姎饩雍诵??！端貑枴ち?jié)臟象論》載言:“氣和而生，津液相成，神乃自生”，道出氣于人，和則為正氣，不和則為邪氣。《素問·舉痛論》曰:“百病生于氣”，可見一切疾病的發(fā)生都與氣的生成和運行相關(guān)，故培元需扶正氣，扶先后天脾腎之正氣。筆者從新安醫(yī)家、醫(yī)案古籍中挖掘，初步探索“固本培元”理論的核心要旨:固本培元理論多從濕邪角度出發(fā)，以祛濕為要，培補(bǔ)一身正氣，扶脾腎之氣，使氣機(jī)通暢。

固本培元法防治痹證研究

1 固本培元理論對“濕邪致痹”思想下痹癥治療的指導(dǎo)意義

痹，閉塞不通，濕流關(guān)節(jié)，多致氣血不通。自古流傳“無濕不成痹”，誠如《說文解字》言:“痹，濕病也”。《證治要訣》[8]曰:“風(fēng)寒暑濕皆能中人，惟濕氣久積留滯關(guān)節(jié)”，可見痹病諸因，濕居其首。除正氣虧虛，外濕（風(fēng)寒暑濕熱之邪，或久居潮所，或暴雨澆淋，或貪涼露宿等）入侵外，脾虛濕盛是痹證另一主要誘因，如《三因極一病證方論》所述:“故濕喜歸脾，脾虛喜中濕。故曰，濕流關(guān)節(jié)；中之多使人脹；四肢關(guān)節(jié)，疼痛而煩”。究其原因，蓋因“諸濕腫滿，皆屬于脾”，且“痰與濕均為津液之所化”。即脾失健運，水濕不利，乃內(nèi)濕致痹的直接病因。新安汪文綺[9]在《雜癥會心錄·卷下·痹證》亦論述內(nèi)濕之邪致痹，糾偏“醫(yī)者認(rèn)作風(fēng)寒濕三氣雜至之說，概以外邪為治”的法則?！端貑枴け哉摗份d言:“濕氣勝者為著痹也?！眱H一“勝”字進(jìn)一步凸顯濕邪致痹?！度腴T》曰:“痹之初，驟用參芪歸地，則氣郁滯而邪不散，只以行濕流氣藥主之。”由此可推測歷代醫(yī)家多認(rèn)為濕邪致痹。

固本乃固腎脾先后天之本，二臟又多與津液水濕相關(guān)，而津液與水濕又異名同義。脾運化水濕健旺，一則助水液暢行無阻，二則防水濕潴留。反言之，脾運化水濕異常，水液必然滯留機(jī)體，相繼產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，留注于皮肉、筋骨、關(guān)節(jié)，誘導(dǎo)痹病發(fā)生。故臨證痹病尤重視脾胃調(diào)攝，健脾祛濕邪?！端貑枴つ嬲{(diào)論》論述:“腎者水臟，主津液”。唯腎氣足，“腎主水”功能運行順暢。反之，腎氣不足，氣化不利，水濕之邪由內(nèi)而生[10]。《赤水玄珠·第十二卷·痹門》[11]載薏苡仁散“治濕傷腎......遂成風(fēng)濕。”重用薏仁為君，取其祛風(fēng)濕止痹痛之功?？梢姳宰C多由濕邪攻伐，與脾腎密不可分。痹癥之因，除外感濕邪、正氣虧虛外，內(nèi)濕尤應(yīng)重視。而內(nèi)濕之邪多由脾腎而來，故筆者初次探索固本培元理論的運用——具體從祛脾腎之濕邪入手，祛脾腎之濕邪意即固本培元。

2 基于固本培元理論的新安流派代表性痹證治法

研讀新安固本培元派醫(yī)家、醫(yī)著，知曉歷代先賢治痹一向主張調(diào)和氣血、固本培元，其根本大法不離固先天之腎，培后天之脾胃，揣度醫(yī)家們扶正攻邪，具體以祛濕為要。

2.1 調(diào)脾胃，和氣血，培元以化濕邪痰淤 自古于今，脾胃乃“氣血生化之源”被歷代醫(yī)家奉為圭臬，主運化。新安醫(yī)家認(rèn)為若脾胃虛弱，氣血虧，則健運失常；脾失健運，濕濁內(nèi)生；濕濁內(nèi)生，致血滯為淤，濕聚成痰，痰淤膠著，故成痹病。因此后天脾胃之盈虧，對痹證的治療及病情轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。羅周彥曾言:“脾胃”一旦衰弱，則易化生他病，故臨證尤為重視脾胃的調(diào)攝，取健脾化濕法為主。孫一奎[12]倡“脾虛生痹”致病觀。誠如《赤水玄珠·第十二卷·痹門》言:“去濕通行經(jīng)脈，調(diào)其陰陽，則非五臟六腑之本有邪也。補(bǔ)氣升陽和中湯主之”方中多取健脾益氣的芪、參、術(shù)、茯苓等為主。孫氏治痰淤痹病，力主二陳[13]，取其燥濕之功?？梢娦掳册t(yī)家治痹，格外聚焦運化脾濕、溫暖脾陽、健脾益氣，同時佐以化瘀祛痰，而痰淤多為津液水濕所化，反佐證其健脾祛濕之法。

2.2 補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，扶正以伐濕邪 中醫(yī)認(rèn)為久病必及肝腎，痹病愈久則肝腎愈傷?，F(xiàn)代西醫(yī)治療痹病，多長期使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、抗風(fēng)濕藥等，多致機(jī)體代謝功能紊亂，腎水匱乏，打破陰陽平衡。固本培元的醫(yī)家們治痹病，多加強(qiáng)補(bǔ)肝腎，使腎水歸其道，達(dá)陰陽平衡。孫一奎[14]倡“動氣命門說”，重溫補(bǔ)腎陽，著力糾正當(dāng)時丹溪學(xué)說盛行，偏執(zhí)滋陰之法，致過用寒涼損及腎陽之時弊，恢復(fù)腎氣溫煦氣化蒸騰之作用，使水液代謝歸其正道。臨證診療痹病多重培補(bǔ)肝腎，兼以祛濕通絡(luò)。程杏軒[15]治久痹亦重扶正氣，在《杏軒醫(yī)案》中治有月余不適“王婦周體痹痛”醫(yī)案中，用十全大補(bǔ)湯化裁培補(bǔ)肝腎，仍不忘加化濕之茯苓，即印證了扶正氣祛濕邪。程敬通[16]治痹亦尤重肝、脾、腎之調(diào)養(yǎng)，以暢氣血、伐濕邪賊氣?？蓽\窺新安醫(yī)家們治痹，重補(bǔ)肝腎，且不忘攻伐水濕邪氣。

臨床應(yīng)用

《素問·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！毙掳册t(yī)家遵經(jīng)典，并對其傳承、創(chuàng)新，其辨治核心多從濕邪著手。如新安王任之[17]在治痹有效方藥中，對祛濕藥使用頻次最高，高達(dá)35.06%。現(xiàn)筆者從以下四個方面進(jìn)行總結(jié):

1 行痹

風(fēng)邪偏盛，游走不定，多兼寒濕邪氣。治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)散寒[18]。孫一奎[19]在《孫文垣醫(yī)案·卷一》治行痹，用健脾化濕邪之白術(shù)、薏仁，補(bǔ)氣之人參等溫腎健脾化濕，顧護(hù)脾胃之氣，慎用寒涼之品，防邪內(nèi)生。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·卷三·痹（鶴膝風(fēng)）》[20]中用蠲痹湯治痹。取力宏而專，行周身的羌活、獨活，風(fēng)勝更加秦艽、防風(fēng)。又用普救萬全膏，治一切風(fēng)氣，走注疼痛，以及白虎歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)等，方中78余味藥便有近30余味苦辛、性溫之品，如藿香、白芷、蒼術(shù)、苦參、白鮮皮、半夏、獨活、松香等，因苦能燥濕，溫能化濕，故行痹多取溫化寒濕法。新安葉熙鈞在《東山別墅醫(yī)案》[21]治風(fēng)濕行痹中，亦從祛風(fēng)濕止痹痛出發(fā)，臨證善用宣木瓜、海風(fēng)藤、秦艽等祛風(fēng)濕藥，以及辛溫之桑枝、桂枝加強(qiáng)祛濕邪。以上論述可見行痹診療，除散風(fēng)為主，利濕仍不可廢。

2 痛痹

寒濕偏盛，遇寒尤痛，且痛有定處。治以除濕散寒，溫經(jīng)止痛[18]?！豆沤襻t(yī)案》記載丹溪在治療“一貧人，秋深渾身發(fā)熱，手足皆疼如煅，晝輕夜重。服風(fēng)藥愈痛……用蒼術(shù)、酒黃柏各一錢五分，生附子一片，生甘草三分，麻黃五分……八劑后痛略減”該患者貧勞交加，氣陰虧耗，瘀血阻絡(luò)，多致身熱疼痛，晝輕夜重。本應(yīng)滋陰、祛瘀，然卻用二妙散加味?？梢娖湓\療思路，別出一格，巧從祛濕通絡(luò)入手。新安醫(yī)籍叢刊—《邁種蒼生司命》治痛痹，茯苓湯主之，取茯苓行水利濕熱為君，佐以勝濕止痛的防風(fēng)、利水消腫的桑白皮，更加散寒發(fā)汗的麻黃，助以利水祛濕。從以上新安醫(yī)案管窺一二，治痛痹大體從祛濕燥濕、止痹痛著手。

3 著痹

濕邪偏盛，重著黏滯。治以除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散 寒[18]。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·卷·痹（鶴膝風(fēng)）》[22]中用蠲痹湯加防已、萆薢、苡仁等祛濕藥，治療濕痹勝者。孫一奎在《孫文垣醫(yī)案》中治吳江孫行人痛風(fēng)案中，以二妙丸燥濕健脾，同時佐薏苡仁、秦艽等助祛風(fēng)除濕止痹痛。新安縣人孫文胤在《丹臺玉案》中治著痹兼熱，取“茵陳、羌活各六分，黃柏、玄參、人參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)各八分......”方中羌活、茵陳性味皆苦溫，與《內(nèi)經(jīng)》:“濕淫于內(nèi)，治以苦溫”二者相應(yīng)，苦以燥濕，辛以透關(guān)利節(jié)而止痛。佐以參、術(shù)等益氣健脾扶正氣而固本。汪昂亦在《醫(yī)方集解》中治著痹予以“羌活八分，防風(fēng)、升麻、柴胡、藁本各五分，半夏、薏仁、蒼術(shù)各一錢”綜合全方，以辛散溫苦為主，共奏祛風(fēng)勝濕之功?？梢姎v代新安醫(yī)家治著痹步步緊扣祛濕大法。

本流派傳承應(yīng)用探討

1 學(xué)術(shù)理論的傳承及創(chuàng)新

新安“張一貼”第14代傳人李濟(jì)仁教授，為當(dāng)代新安醫(yī)學(xué)研究的奠基者、倡導(dǎo)者和先驅(qū)者，我國首屆30位國醫(yī)大師之一。將畢生精力傾注于新安醫(yī)學(xué)的傳承及創(chuàng)新上，專注新安醫(yī)著的校注整理，潛心專研新安醫(yī)學(xué)診療的特色規(guī)律，成功挖掘到668位新安醫(yī)家，400余部新安古醫(yī)籍，親自主編《新安醫(yī)籍叢刊》、《新安名醫(yī)考》、《杏軒醫(yī)案并案》等。李濟(jì)仁教授承新安醫(yī)學(xué)治驗，融《內(nèi)經(jīng)》理論，創(chuàng)新說、立新法，專攻痹病，素有“風(fēng)濕五老”之稱。其治痹學(xué)術(shù)思想繼承汪機(jī)“固本培元”理論，多從健脾化濕、補(bǔ)腎利濕等角度出發(fā)，臨證尤重脾腎二臟，提出寒熱辨治[23]，治痹倡“寒熱三期”療法，多從祛寒濕、化濕熱等入手，熔經(jīng)方與時方于一爐。自擬驗方“清絡(luò)飲” ，以大苦大寒的苦參為君，意即“其苦愈甚，其燥尤烈”，取其清熱燥濕，導(dǎo)濕邪而出，以黃柏、萆薢為臣加強(qiáng)祛濕，佐青風(fēng)藤舒筋通絡(luò)，助濕邪速去。僅四味，方簡效佳。將濕邪以攻積、通絡(luò)、祛瘀等途徑，從肌肉關(guān)節(jié)搗出，使邪去正安。同時該方對臨床熱痹患者，療效顯著[24]。

吾師李艷教授，為新安“張一貼”第15代傳人，擔(dān)任弋磯山醫(yī)院國醫(yī)大師工作室主任，風(fēng)濕痹病學(xué)科帶頭人，臨床跟診，兢兢業(yè)業(yè)，精于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，承襲其父（李濟(jì)仁教授）治痹學(xué)術(shù)思想。提出痹癥治療應(yīng)守法守方[25]，臨證以扶正攻邪為要旨，除善用“參芪”健脾益氣化濕邪，亦喜用如蟬翼藤、青風(fēng)藤、雞血藤等通絡(luò)助濕邪出的藤類藥物[26]。在吾師指導(dǎo)下，對清絡(luò)飲進(jìn)行優(yōu)化加味，治療痹癥療效較前者更顯著[27]，現(xiàn)加味清絡(luò)飲已經(jīng)申請到中國專利[28]?？梢娦掳册t(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想延綿不絕，當(dāng)下對痹癥的傳承與創(chuàng)新，任重道遠(yuǎn)，依舊在不斷地進(jìn)行突破。

2 本實驗室研究的最新進(jìn)展

新安醫(yī)學(xué)不僅在臨床研究上逐漸突破，在基礎(chǔ)實驗研究方面亦如火如荼，為新安醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)揚(yáng)，乃至走向國外奠定基礎(chǔ)。本實驗室以固本培元派學(xué)術(shù)思想理論為根基，在李濟(jì)仁先生、李艷教授以及左堅博士帶領(lǐng)下，對風(fēng)濕痹病的相關(guān)機(jī)制，開展了大量的基礎(chǔ)實驗研究。本實驗室發(fā)現(xiàn)李濟(jì)仁自擬熱痹代表方—清絡(luò)飲（QLY）集中體現(xiàn)了其“寒熱辨證，從濕論治”的學(xué)術(shù)思想。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和代謝組學(xué)，發(fā)現(xiàn)[29]:QLY可有效干預(yù)脂質(zhì)代謝，調(diào)控局部NAMPT/SIRT1表達(dá)，對RA及膠原性關(guān)節(jié)炎（CIA）產(chǎn)生良好的治療效果。

基于當(dāng)代新安大師李濟(jì)仁教授善用藤類藥物治痹病，遂選取“熱痹”代表性民族藥——蟬翼藤，進(jìn)行了相關(guān)機(jī)制研究。蟬翼藤，辛苦，微寒?？嗫稍餄瘢聊苌⑺疂裥皻?，具有清熱解毒、消腫止痛、通絡(luò)除濕功效。目前蟬翼藤治療RA的療效和作用機(jī)理尚不清楚。于是本實驗室開展了相關(guān)研究，前期研究發(fā)現(xiàn)蟬翼藤莖中二氯甲烷和乙酸乙酯部分在體內(nèi)具有抗關(guān)節(jié)炎活性[30]，蒼耳酮抗腫瘤作用[31-32]，蟬翼藤中含有豐富的二氯甲烷黃酮，可能是抗風(fēng)濕的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制作用[33]。蟬翼藤中以7-二羥基-3，4-二甲氧基黃原酮（XAN）為代表的若干以α，β-不飽和羰基為共性結(jié)構(gòu)特征的，芳香族衍生物通過邁克爾加成，結(jié)合 RA-FLS上的TLR4/MD-2，協(xié)同阻斷內(nèi)源性配體的信號激活，進(jìn)而下調(diào)NF-κB 和JNK等下游通路，對RA-FLS產(chǎn)生增殖和分泌抑制，進(jìn)而治療RA，XAN選擇性調(diào)控MAPKs信號，并對MH7A細(xì)胞產(chǎn)生隨后的抗增殖和抗炎作用[34]。

可見本實驗室在固本培元派理論指導(dǎo)下，立足于臨床對于新型RA治療藥物需求迫切的現(xiàn)狀，不斷地篩選出蟬翼藤中有效的抗RA活性成分。這一研究有助于蟬翼藤的深入開發(fā)，為未來 RA 治療提供更多的藥物選擇，同時，本實驗室對蟬翼藤中具有TLR4抑制活性特定物質(zhì):XAN進(jìn)行了研究[35]，發(fā)現(xiàn)Xan可能是一種選擇性的TLR4抑制劑，具有較強(qiáng)的抗炎作用。進(jìn)一步闡釋了清熱化濕、通絡(luò)治痹，豐富了治療RA的科學(xué)性及清熱解毒藥的藥性內(nèi)涵，推動了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)固本培元派的理論創(chuàng)新。