從腎虛血瘀辨治前列腺增生癥合并勃起功能障礙*

敖永衡，溫瞿華，楊榮超，姜瑞麟，董海淵，甘朝剛，張春和

云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650021

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）是男性常見(jiàn)的性功能障礙之一，是一種嚴(yán)重影響男性身心健康的慢性疾病，并且對(duì)患者及其性伴侶的感情和生活質(zhì)量造成了一定影響，也可能是心血管疾病的早期癥狀和危險(xiǎn)信號(hào)。前列腺增生癥（Benign prostate hyperplasia，BPH）也稱良性前列腺增生，是導(dǎo)致中老年男性排尿障礙常見(jiàn)的一種良性疾病，進(jìn)行性增大的腺體可以使周圍的尿道狹窄，引起膀胱出口梗阻，從而導(dǎo)致一系列的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），嚴(yán)重影響中老男性的生活質(zhì)量。

前列腺增生癥和勃起功能障礙均是男性?？崎T診的常見(jiàn)疾病。隨著我國(guó)社會(huì)中老年男性人口數(shù)量的不斷增多，前列腺增生證以及勃起功能障礙的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，BPH和ED在發(fā)病機(jī)制上存在著一定相關(guān)性，兩者在發(fā)病年齡以及生理、病理等各方面均有著緊密的聯(lián)系，甚至可互為危險(xiǎn)因素的關(guān)系，其中ED是BPH常見(jiàn)的繼發(fā)疾病之一[1]。筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分的前列腺增生患者同時(shí)還伴有不同程度的勃起功能障礙。目前，臨床上治療BPH合并ED的方法較為單一，主要以口服藥物治療為主，其中常用藥物為磷酸二酯酶抑制劑以及α-受體阻滯劑，但是中老年患者還合并有其他基礎(chǔ)疾病，尤其是患有心血管疾病，需要長(zhǎng)期服用硝酸酯類藥物，導(dǎo)致部分患者得不到有效的治療。相比之下，中醫(yī)藥的治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床跟師學(xué)習(xí)實(shí)踐總結(jié)出，腎虛血瘀是BPH合并ED的常見(jiàn)證型，也是主要病機(jī)之一，現(xiàn)論述如下。

中醫(yī)對(duì)前列腺增生癥和勃起功能障礙 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)前列腺增生癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于前列腺增生癥的理論認(rèn)識(shí)是在前賢腎主水與命門之火，司三焦及膀朧水府之氣化，以及《素問(wèn)·上古天真論》中記載：“ 五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去”等理論在臨床上運(yùn)用和拓展的基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富和完善。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，前列腺應(yīng)指古人所稱的“精室”，其分泌前列腺液，有如五臟的藏精功能，同時(shí)前列腺又有排泄作用，類似于六腑，故前列腺當(dāng)歸于奇恒之腑，奇恒之腑易虛易瘀，以通為順，極易瘀阻，可見(jiàn)瘀血內(nèi)阻是本病發(fā)生的主要病因。此外，腎與膀胱亦是本病發(fā)生的主要病變臟腑。腎與膀胱相表里，膀胱的氣化對(duì)于尿液的正常排出起著十分重要的作用（膀胱在排尿中起到氣化的作用），津液的代謝主要是通過(guò)腎氣的推動(dòng)以助膀胱開(kāi)闔來(lái)實(shí)現(xiàn)的?！毒霸廊珪るs證謨·腫脹》對(duì)膀胱的氣化認(rèn)為：“腎中之氣也?！蹦I氣充足，氣化正常，固攝有權(quán)，則膀胱才能開(kāi)闔有度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣對(duì)血的作用主要包括氣能生血、行血、攝血三個(gè)方面，其中只有氣的充盛，氣機(jī)通調(diào)，血液的正常運(yùn)行才能得以保證。反之，氣的虧少則無(wú)力推動(dòng)血行，發(fā)生血瘀的病變。而腎氣為五臟六腑氣之根，只有腎氣充足，血行才能正常。精室歸屬于腎，與氣血的運(yùn)行有著密切的聯(lián)系，故腎氣充足與血運(yùn)通暢是相互作用的，共同維持前列腺的正常功能。

前列腺增生癥多發(fā)于中老年人，腎氣虛衰是該年齡段患者主要的生理特點(diǎn)，而腎氣的衰退必然會(huì)導(dǎo)致氣化失司，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀滯的發(fā)生，形成癥積，故我們?cè)谂R床進(jìn)行前列腺觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)增生的結(jié)節(jié)，這正是中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的瘀血內(nèi)結(jié)之象。由此可見(jiàn)，腎虛血瘀中老年男性前列腺增生基本病理機(jī)制。王琦教授[2]認(rèn)為瘀血、痰濁、濕熱是基本的病理因素，其中瘀血是本病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故治療上應(yīng)以活血化瘀為主旨。李海松教授[3]則基于“血瘀致水道不利”的理論，指出腎虛氣化不利，瘀血內(nèi)阻，水道不通是本病的主要病機(jī)。李曰慶教授[4]提出年老腎虛，膀胱氣化失司是本病的發(fā)病之本，而瘀血內(nèi)阻是發(fā)病之標(biāo)。秦國(guó)政教授[5]重視痰瘀這一致病因素，提出“七八”之年，腎氣虧虛，氣血運(yùn)行不利，日久痰瘀阻于膀胱，水道不利所致。張春和教授[6]通過(guò)對(duì)152例良性前列腺增生患者中醫(yī)辨證分型與尿動(dòng)力學(xué)之間關(guān)系的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以腎陽(yáng)虛弱和瘀阻水道為主的患者占絕大多數(shù)?？偨Y(jié)各家的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，“腎虛”為其基本病機(jī)，“血瘀”是其基本病理因素，膀胱氣化不利是其主要發(fā)病特點(diǎn)。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)勃起功能障礙病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家論治陽(yáng)痿一病多責(zé)之于腎，認(rèn)為腎虛在陽(yáng)痿的發(fā)病中起重要的作用，辨證多為腎陽(yáng)虛衰，與勞欲過(guò)度有關(guān)，治療上也以溫燥的補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥為主。如隋代著名醫(yī)家巢元方在《諸病源候·論虛勞陽(yáng)痿候》中記載：“腎開(kāi)竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也”。認(rèn)為陽(yáng)痿屬于虛勞之候，腎虛不榮為發(fā)病主因。除此之外，明代張景岳在《景岳全書·雜證謨·陽(yáng)痿》中提到：“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷 ”認(rèn)為腎之陽(yáng)氣的不足是陽(yáng)痿發(fā)病的主要病因。但是隨著社會(huì)的快速發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式改變，現(xiàn)代人的體質(zhì)類型已經(jīng)發(fā)生變化，準(zhǔn)確地說(shuō)是人體的內(nèi)傷基礎(chǔ)發(fā)生了明顯的變化，古代中醫(yī)學(xué)對(duì)于陽(yáng)痿的發(fā)病理論已經(jīng)不完全適用于現(xiàn)代男性的實(shí)際情況，也就是說(shuō)在當(dāng)今的社會(huì)環(huán)境條件下，陽(yáng)痿的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)痿的發(fā)病學(xué)的認(rèn)識(shí)逐漸深化并多樣化，突破了傳統(tǒng)以陽(yáng)痿病位在腎以及病性多虛、多寒為主流的范疇，認(rèn)為房勞傷造成的腎虛已不再是陽(yáng)痿發(fā)病的主要原因。當(dāng)今許多男性由于工作生活壓力的加大，日久肝失調(diào)達(dá)；或是飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，長(zhǎng)期如此容易損傷脾胃，內(nèi)生痰濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物。由此陽(yáng)痿的病因也由虛證因素為主轉(zhuǎn)化為虛實(shí)夾雜因素，而病機(jī)中純虛寒證候逐漸減少，實(shí)證日漸增多。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男性從“五八之年”就開(kāi)始出現(xiàn)生理性的腎虛，而本病亦多見(jiàn)于中老年男性，這同時(shí)也說(shuō)明了腎氣對(duì)男性勃起的重要性，而腎氣的虧虛又可導(dǎo)致陰莖氣血運(yùn)行不暢，甚或瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，陰莖失去氣血的濡養(yǎng)則難以?shī)^起。例如，李蘭群等[7]認(rèn)為腎虛血瘀是男科疾病的主要病機(jī)，認(rèn)為腎虛、血瘀并存為患，血液的運(yùn)行必須依靠腎氣的推動(dòng)、腎陽(yáng)的溫煦及腎陰的濡潤(rùn)。倘若腎氣虧虛，則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致陰莖脈道澀滯而成血瘀；李海松等[8]則指出中青年時(shí)期以瘀熱肝郁為主，腎虛次之；而老年時(shí)期則以腎虛血瘀為主，綜上所述，我們可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對(duì)于陽(yáng)痿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已由過(guò)去的虛多實(shí)少轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的虛實(shí)夾雜，且以實(shí)為主的規(guī)律，其中肝郁是主要的病機(jī)特點(diǎn)，腎虛血瘀是最終的病機(jī) 趨勢(shì)。

綜上所述，雖然兩種疾病的臨床癥狀不盡相同，但是在發(fā)病機(jī)制上卻有著相通之處。眾所周知，BPH和ED的發(fā)生與年齡的關(guān)系十分密切。腎為人的先天之本，腎氣與天癸決定了人體整個(gè)的生命過(guò)程。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎中精氣逐漸衰弱，天癸漸竭，人體的機(jī)能也逐漸減退，許多老年性疾病也因此而發(fā)。有學(xué)者曾經(jīng)對(duì)腎虛與男性的前列腺、性功能的關(guān)系進(jìn)行了深入的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎虛與前列腺增生和陽(yáng)痿的許多病理直接相關(guān)。除此之外，還有部分學(xué)者提出不能僅僅局限于腎虛論，而倡“腎虛血瘀衰老觀”，認(rèn)為腎虛日久，氣化無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀證的發(fā)生[9]。由此可見(jiàn)，BPH并發(fā)ED可分為虛實(shí)兩端，實(shí)證多由肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)阻所引起，而虛證多由腎氣虛衰所導(dǎo)致。其中腎虛是兩種疾病共同的發(fā)病基礎(chǔ)，而血瘀是兩種疾病的關(guān)鍵病因。隨著祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，進(jìn)一步研究2種疾病的內(nèi)在聯(lián)系已經(jīng)成為大勢(shì)所趨。

從“腎虛血瘀”論治前列腺增生合并勃起功能障礙的理論依據(jù)

1 異病同治理論是治療前列腺增生癥合并勃起功能障礙的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)的異病同治理論是指不同的疾病，若存在著相同的病因病機(jī)，可運(yùn)用同樣的方法治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)完整的病理過(guò)程，但是由于個(gè)人體質(zhì)、社會(huì)環(huán)境的因素的影響，則可以形成不同的“證”，而“證”恰恰反映了疾病某一階段正邪斗爭(zhēng)的形勢(shì)，也是辨證論治的關(guān)鍵所在。因此，中醫(yī)治療疾病的法則，應(yīng)重點(diǎn)抓住病機(jī)的區(qū)別，辨病與辨證相結(jié)合，以辯證為主。異病同治的理論思想最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，內(nèi)經(jīng)中雖無(wú)明確提出“異病同治”這一概念，但是在同病異治中體現(xiàn)了此種治療思想。而后世的張仲景在這一思想的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床辯證情況，在遣方用藥中充分體現(xiàn)了異病同治的精神，例如金匱腎氣丸可于治療男子消渴、女子轉(zhuǎn)胞等5種病癥，還有諸如血府逐瘀湯、桂枝湯、梔子豉湯等方藥的運(yùn)用皆體現(xiàn)了這一精神。在臨床上，前列腺增生癥和勃起功能障礙雖是兩種不同的疾病，但根據(jù)前列腺增生癥與勃起功能障礙發(fā)病特點(diǎn)及病程反復(fù)的規(guī)律，中醫(yī)認(rèn)為久病多虛，久病多瘀，故腎虛血瘀是此二病合并存在的常見(jiàn)證型。因此在臨床中辨治前列腺增生癥合并勃起功能障礙時(shí)，我們可以根據(jù)“異病同治”理論，針對(duì)具有相同病機(jī)的前列腺增生癥及勃起功能障礙即可用同一方藥解決兩種疾病的癥狀，既辨證施治又考慮整體治療，即所謂的“證同治亦同”。

2 腎虛血瘀是前列腺增生癥合并勃起功能障礙的基本病機(jī)

2.1 年老腎虛乃為發(fā)病之本 有研究發(fā)現(xiàn)，年齡的增長(zhǎng)是BPH和ED發(fā)生的重要條件之一，臨床上BPH的發(fā)病年齡一般在50歲左右開(kāi)始，發(fā)病率為30%～50%；而60～70歲發(fā)病率達(dá)到了75%[10]；國(guó)外學(xué)者Ecan等[11]對(duì)2142例年齡≥40歲的男性進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)393例男性患有BPH，其中227例并發(fā)ED，約占57.8%；可見(jiàn)高齡是BPH及ED共同的危險(xiǎn)因素。《素問(wèn)·上古天真論》中記載：“ 五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中亦記載：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”確切指出了人體生、長(zhǎng)、壯、老、已的自然過(guò)程，表明了隨著年齡不斷增長(zhǎng)，天癸逐漸衰竭，機(jī)體的衰老，從而耗傷腎氣，終致腎中精氣的虧虛，這與臨床上BPH合并ED患者發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升這一觀點(diǎn)是不謀而合的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎處于下焦，開(kāi)竅于二陰，藏精主生殖，且與膀胱相為表里，統(tǒng)攝全身之水液，主水司二便，為機(jī)體一身陰陽(yáng)之根本。腎虛氣化不及州都，不能蒸化水液，膀胱氣化無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失度，以致小便不通；倘若年老體衰，或久病勞傷，命門火衰，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛，不能溫養(yǎng)宗筋，則又可導(dǎo)致陰莖痿軟而不舉，正如巢元方在《諸病源候論》中提到：“ 腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！睆亩部衫^發(fā)發(fā)陽(yáng)痿。綜上所述，年老腎虛不僅是BPH和ED主要的中醫(yī)病因病機(jī)，也是兩者合并發(fā)生的基本條件，是為發(fā)病之根本。

2.2 瘀血內(nèi)阻乃為發(fā)病之標(biāo) 腎為一身陰陽(yáng)之根本，內(nèi)寓元陽(yáng)元陰，藏精化血，能夠推動(dòng)和激發(fā)臟腑的各種機(jī)能，進(jìn)而推動(dòng)和調(diào)控氣血的運(yùn)行，故腎虛能夠從各個(gè)方面導(dǎo)致血瘀。由于年老體弱，腎氣（陽(yáng)）衰退，元?dú)獠蛔?，臟腑之氣化失司，必然會(huì)導(dǎo)致氣虛無(wú)力運(yùn)行血液或陽(yáng)虛脈道失于溫通而滯澀，從而血液在體內(nèi)某些部位停積而形成瘀血，正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。除此之外，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中還提到：“若縱欲過(guò)度，氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之而瘀”。由此可知，腎精（陰）不足，化血乏源，血脈空虛，血脈不利，亦可致瘀血的生成，而瘀血內(nèi)阻正好是引起前列腺增生和勃起功能障礙的關(guān)鍵病因。宗筋之振，非血液充足不可為，血液運(yùn)行正常，則宗筋受血而振奮，陽(yáng)興用事；水道通暢，非血脈通利不可為，氣血運(yùn)行正常，則膀胱氣化有權(quán)。若瘀血阻于宗筋，經(jīng)氣不利，宗筋失于濡養(yǎng)，則受血不足而不振；瘀血阻于尿竅，水道不通，膀胱決瀆失司，則氣化不及而尿閉。

3 補(bǔ)腎活血法是治療前列腺增生癥合并勃起功能障礙的基本治法

腎虛血瘀是前列腺增生癥合并勃起功能障礙的基本病機(jī)，腎虛血瘀證也是前列腺增生癥合并勃起功能障礙的共同證候。因此補(bǔ)腎活血法是其基本治療大法。中醫(yī)選方用藥其獨(dú)特之處在于辨證而治，盡量用較少藥解決復(fù)雜癥狀，藥味加減上亦根據(jù)病情變化以及兼證進(jìn)行靈活調(diào)整，運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療前列腺增生癥合并勃起功能障礙時(shí)，其獨(dú)特之處在于注重整體，一方面能夠補(bǔ)益腎氣，以助膀胱氣化，從而改善排尿癥狀，另一方面能夠使腎氣充盛，陰莖在腎氣的推動(dòng)下受血而振奮，則陰莖勃起而堅(jiān)。因此我們只要抓住腎虛血瘀這一主要病機(jī)，則既能解決前列腺增生所導(dǎo)致的排尿癥狀又能解決陰莖勃起困難或勃起不堅(jiān)的情況，同時(shí)亦要充分考慮疾病的傳變，未病先防，注重保護(hù)膀胱功能和腎功能。

4 從“腎虛血瘀”論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的切合點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛血瘀與BPH和ED的病理機(jī)制有著一定的相關(guān)性。根據(jù)中醫(yī)男科學(xué)的研究，腎虛血瘀是BPH以及ED的共同病因，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，其腎虛血瘀的病理?yè)p害則更加明顯，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)有相似之處。亦有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人紅細(xì)胞的變形性和聚集性能力在逐漸下降，使得全血及血漿粘度顯著增高，以致血流速度減緩，血液瘀阻，血管壁硬化，從而出現(xiàn)了“血脈不通”的病理變化[12]。由此可見(jiàn)，從血液流變學(xué)的角度出發(fā)，能夠揭示了老年人存在著腎虛血瘀的機(jī)制。結(jié)合臨床表現(xiàn)，BPH合并ED患者的前列腺體積增大，且質(zhì)地變硬，并且伴有陰莖動(dòng)脈血流循環(huán)障礙，從中醫(yī)角度來(lái)看就是“血瘀”，進(jìn)一步說(shuō)明了腎虛血瘀是BPH合并ED的病理基礎(chǔ)。徐福松教授[13]認(rèn)為外腎主精，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-性腺軸系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。腎虛是以神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的本體內(nèi)環(huán)境綜合調(diào)節(jié)機(jī)能的障礙，這些障礙既是導(dǎo)致衰老的原因，也是血瘀的根源：腎虛可以促使血瘀的發(fā)生，而血瘀又可加重腎虛的病情，二者互相影響，互為因果。

辨治思路

1 補(bǔ)腎益氣以治其本

腎開(kāi)竅于二陰，主氣化，司津液。腎中精氣充盛，任脈通、沖脈盛，則下焦氣血暢通，方能氣化正常，開(kāi)闔有度，促進(jìn)尿液之排泄；宗筋得養(yǎng)，則陰莖勃起有力。臨床上BPH合并ED患者的發(fā)病年齡通常都在50歲以上，患者的癥狀多表現(xiàn)為夜尿頻多，排尿無(wú)力，時(shí)斷時(shí)續(xù)，尿線變細(xì)，滴瀝不盡，陽(yáng)事不興或勃起不堅(jiān)，性欲淡漠，晨勃減少，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀或沉細(xì)無(wú)力等。因此補(bǔ)腎益氣固本，兼以調(diào)理氣血是治療BPH合并ED的基本方法。處方中多重用黃芪、菟絲子、益智仁、肉桂、杜仲等以溫陽(yáng)益氣，兼以旱蓮草、女貞子、黃精、白芍等滋陰補(bǔ)腎，從而達(dá)到陰陽(yáng)雙補(bǔ)的效果。腎乃先天之本，為人體生命之本原，腎陰和腎陽(yáng)能夠資助、協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽(yáng)，腎中陰陽(yáng)的不足，必然會(huì)導(dǎo)致其他臟腑功能的失調(diào)，故在辨證施治過(guò)程中，除了調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)以外，還要注重調(diào)節(jié)肝心脾的功能。肝主疏瀉，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志活動(dòng)的作用，陽(yáng)痿以及下尿路癥狀的長(zhǎng)期困擾勢(shì)必會(huì)引起患者情緒的抑郁，日久則肝氣郁結(jié)，從而進(jìn)一步加重患者的病情，故臨證應(yīng)善于應(yīng)用炒麥芽、木香、川芎等疏肝理氣藥，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者堅(jiān)定信心，才能取得更好的療效。

2 活血化瘀以治其標(biāo)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，前列腺的神經(jīng)支配可能是巨大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的一部分，通過(guò)這些神經(jīng)通路，支配排尿的和支配性功能的反射通路可以相互聯(lián)系，提示其解剖學(xué)上有一定相關(guān)性[14]。由此可見(jiàn)，前列腺腺體對(duì)于男性的性功能正常發(fā)揮以及排尿功能的正常具有重要的意義。前列腺體積的增大勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致陰莖勃起功能和排尿功能異常，而增大的腺體，其形狀即為所謂的“積聚癥瘕”，中醫(yī)認(rèn)為“積聚的發(fā)生”與“瘀血”有著密切的聯(lián)系，故瘀血阻滯在前列腺增生合并勃起功能障礙的發(fā)病中占據(jù)著無(wú)可替代的地位，加之此病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，瘀血敗精阻于下焦，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，竅道不利。因此祛瘀除邪，通利下焦血脈為治療本病的關(guān)鍵。臨床以活血化瘀為基本治法，多運(yùn)用蟲(chóng)類活血藥物，如地龍、水蛭、穿山甲等，此類藥物性味行散，專入心肝經(jīng)，具有破血逐瘀之功，能夠直達(dá)病所，正如《臨證指南醫(yī)案》中言：“ 借蟲(chóng)蟻搜剔以攻通 邪結(jié)”。桃仁、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，通利脈道；琥珀、雞內(nèi)金、焦山楂等消瘀散結(jié)；在此基礎(chǔ)上還可常配用夏枯草、蒲公英以清熱利濕活血。諸藥合用共奏暢通下焦血脈的功能，并配合黃芪、熟地黃、牛膝、五味子等補(bǔ)腎益氣填精，攻補(bǔ)兼施，從而達(dá)到祛瘀而不傷正的效果。

典型病案

姜某，男，55歲，公務(wù)員，2019年12月28號(hào)初次就診，患者主訴夜尿頻多伴有勃起困難2年余；現(xiàn)病史：患者于2年前出現(xiàn)夜尿頻多，夜尿4～5次/晚，排尿不暢，尿無(wú)力，尿線細(xì)，同時(shí)伴有性欲淡漠，勃起困難，硬度差，無(wú)晨勃，腰酸，乏力，氣短，大便調(diào)，納眠可，舌質(zhì)紅，苔白，舌邊尖有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀。輔助檢查：EPRST：卵磷脂小體：+++，WBC： 0 ～ 5；泌尿系彩超提示前列腺輕度增生；自訴在外院檢查性激素6項(xiàng)正常。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥合并勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：精癃合并陽(yáng)痿（腎虛血瘀證），治以“補(bǔ)腎益氣，活血化瘀”，予前列通竅湯加減治療：炙黃芪30g，水蛭配方顆粒1袋（沖服），菟絲子20g，肉桂15g，桃仁15g，紅花 15g，川牛膝 15g，川芎 15g，白芍 15g。7 劑，水煎服，2次/d，每2日1劑，每次200mL溫服。配合復(fù)方玄駒膠囊溫腎壯陽(yáng)益精。

2020年1 月5 號(hào)二診，患者訴排尿較前通暢，夜尿次數(shù)減少，尿線仍細(xì)，性欲好轉(zhuǎn)，晨勃次數(shù)增多，勃起硬度較前改善，期間成功性交1次，腰酸，乏力，氣短較前緩解，大便調(diào)，納眠可，舌紅苔白，脈弦澀?；颊卟∏檩^前改善，續(xù)以前方7劑，服法同前。

2020年1 月12 號(hào)三診，患者訴已無(wú)排尿困難，尿線細(xì)，尿無(wú)力等癥狀，夜尿0～1次/晚，性欲正常，晨勃次數(shù)明顯增多，同房時(shí)陰莖勃起正常，硬度佳，腰酸，乏力，氣短較前進(jìn)一步緩解，大便調(diào)，納眠可，舌紅苔白，脈弦緩?；颊卟∏榛竞棉D(zhuǎn)，囑咐患者繼續(xù)服藥1個(gè)月鞏固療效。

按：張春和教授認(rèn)為，對(duì)于BPH合并ED的治療，應(yīng)把握住兩者共同發(fā)病的基本病機(jī)，即腎氣虧虛，同時(shí)注重瘀血內(nèi)阻的這一病理變化，以補(bǔ)腎益氣，活血化瘀，兼以疏暢氣機(jī)為基本治法，以助膀胱之氣化，振陽(yáng)起痿為最終的治療導(dǎo)向。前列通竅湯是導(dǎo)師張春和教授治療此病的經(jīng)驗(yàn)方，此方具有補(bǔ)益腎氣，活血養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)之功效；方中以黃芪、水蛭為君藥；中老年患者氣虛當(dāng)以補(bǔ)氣，尤以腎氣為主，而黃芪是為補(bǔ)氣之要藥，且《本草逢源》中記載到，黃芪能補(bǔ)“腎中之氣的不足”，故選用黃芪為君藥頗為切合本病腎氣不足的病機(jī)。此外黃芪還具有利水的功效，利水而促進(jìn)血行，血行則水液運(yùn)行通暢，可謂一舉兩得；水蛭為破血逐瘀，消癥散結(jié)之要藥，水蛭一方面能夠軟化前列腺增生的結(jié)節(jié)，即消散癥結(jié)；另一方面還可以活血化瘀，通利陰莖之血脈，使真陽(yáng)之氣達(dá)于陰莖，則陰莖勃起有力。黃芪與水蛭配伍，既能補(bǔ)益腎氣又能活血化瘀，振陽(yáng)起痿，開(kāi)通下竅二者相得益彰。菟絲子、肉桂、桃仁、紅花共為臣藥，其中菟絲子不僅能補(bǔ)腎中之精氣，而且還能助膀胱之氣化；肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，引火歸原，振奮下焦之陽(yáng)氣；桃仁、紅花活血祛瘀，散結(jié)通絡(luò)，兩藥合用共助水蛭；當(dāng)歸、川芎、白芍為佐藥，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎中之陰血，陽(yáng)得陰助，則化生無(wú)窮；川穹為血中之氣藥，行氣活血，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎和芍藥能緩解血管痙攣，白芍能緩解膀胱頸和前列腺部平滑肌痙攣，從改善排尿癥狀，增加陰莖動(dòng)脈供血；川牛膝為使藥，川牛膝既具有祛瘀活血，又具有補(bǔ)益肝腎之作用，還引諸藥下行，直達(dá)病所?？v觀全方君臣佐使配伍得當(dāng)，9味藥精而力專，標(biāo)本兼治，共奏益腎補(bǔ)氣，疏通血脈，祛瘀通竅之功。

小 結(jié)

綜上所述，腎虛是前列腺增生合并勃起功能障礙基礎(chǔ)病機(jī)，是導(dǎo)致瘀血形成的前提條件，而下焦氣血阻滯不通則是引起前列腺增生合并勃起功能障礙發(fā)生的主要原因。筆者認(rèn)為“腎虛血瘀”是造成本病發(fā)生的病因病機(jī)，貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終，故在臨證遣方用藥時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎為本，同時(shí)著重活血化瘀，運(yùn)用補(bǔ)腎填精，行氣活血，養(yǎng)血益氣，散寒除濕，溫經(jīng)活血等中醫(yī)治療法則，根據(jù)患者的體質(zhì)進(jìn)行辨證論治，往往能取得不錯(cuò)的療效。