Morel-Lavallée損傷治療的研究進(jìn)展

衡德峰，李 朋，周 楠，王志剛*

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東濱州256600；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濱州256600）

Morel-Lavallée 損 傷 （Morel-Lavallée lesions,MLLs）是一種由剪切暴力造成的皮膚軟組織脫套損傷，最早由法國醫(yī)生 Maurice Morel-Lavallée［1］在1863年治療從行駛的火車上跌落摔傷的患者發(fā)現(xiàn)并描述了這種損傷的特征。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Letournel和Judet［2］在總結(jié)骨盆髖臼骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)了股骨大轉(zhuǎn)子周圍同樣特征的軟組織損傷，并將這種損傷命名為 Morel-Lavallée 損傷。Morel-Lavallée 損傷在臨床上比較少見，并且很容易被漏診或延誤診療，特別是當(dāng)患者僅有單獨(dú)的軟組織損傷時(shí)。然而在一些多發(fā)傷患者的診療過程中，由于骨折或者胸腹部臟器損傷的存在，往往掩蓋了軟組織損傷的表現(xiàn)，導(dǎo)致被延誤診療或漏診［3］。隨著多普勒超聲和磁共振等醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展和人們健康觀念意識的增強(qiáng)，越來越多的Morel-Lavallée損傷在早期被診斷出來。文獻(xiàn)報(bào)道Morel-Lavallée損傷常常發(fā)生于大轉(zhuǎn)子區(qū)、大腿外側(cè)、骨盆及臀部，但也可能出現(xiàn)身體其他部位［3，4］。Vanhegan等［5］對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述并計(jì)算發(fā)現(xiàn)發(fā)生不同部位的概率分布如下：大轉(zhuǎn)子（30.4%），大腿（20.1%），骨盆（18.6%），膝關(guān)節(jié)（15.7%），臀區(qū)（6.4%），腰骶區(qū)（3.4%），腹部面積（1.4%），小腿（1.5%），頭部（0.5%）。關(guān)于 Morel-Lavallée損傷的治療方法比較多，但經(jīng)過治療后病變?nèi)菀讖?fù)發(fā)是困擾臨床醫(yī)師的主要難題。其中一些病變?nèi)菀桌^發(fā)感染或皮膚壞死，這也是影響治療效果的關(guān)鍵因素。目前關(guān)于 Morel-Lavallée損傷的治療并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［6、7］。因此，本文的目的就 Morel-Lavallée 損傷的不同治療方法進(jìn)行綜述，為臨床診療Morel-Lavallée損傷提供依據(jù)。

1 非手術(shù)治療

大量的研究關(guān)于Morel-Lavallée損傷保守治療的原則是患者沒有疼痛不適癥狀，從發(fā)生到診斷大約在3周以內(nèi)，沒有包膜形成或囊腔形成后容積＜50 ml［3，8-10］。一般來說，急性輕度的 Morel-Lavallée 損傷可以選擇臥床休養(yǎng)密切觀察治療。Morel-Lavallée損傷保守治療最常采用的方法是單純的彈力繃帶加壓包扎或抽吸積液后彈力繃帶加壓包扎。彈力繃帶加壓包扎是保守治療過程中和多數(shù)手術(shù)治療后的必要的輔助措施［11］。彈性加壓包扎有利于病變區(qū)的纖維性粘連愈合，但是在一些多發(fā)傷或者髖部、臀部和腰骶區(qū)很難獲得滿意的加壓包扎效果［12］，尤其是一些多發(fā)傷伴有骨折時(shí)，在外科手術(shù)治療骨折前，很難獲得滿意的治療需要的加壓包扎效果。

研究表明：經(jīng)皮穿刺引流后進(jìn)行加壓包扎治療，對于避免Morel-Lavallée損傷潛在的并發(fā)癥至關(guān)重要。但是反復(fù)經(jīng)皮穿刺抽吸積液存在較高的復(fù)發(fā)率和醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)，借鑒應(yīng)用硬化劑封閉病理空洞治療持續(xù)性心包積液和惡性胸腔積液的成功經(jīng)驗(yàn)，腔隙注射硬化劑治療Morel-Lavallée損傷常在單次經(jīng)皮穿刺抽吸失敗后應(yīng)用［5，13］。最常推薦使用的硬化劑主要包括強(qiáng)力霉素、紅霉素、博萊霉素、萬古霉素、無水乙醇、四環(huán)素和滑石粉等［14］。多數(shù)的硬化劑會引起Morel-Lavallée損傷周圍的組織細(xì)胞壞死，導(dǎo)致組織纖維化粘連愈合。尤其是在一些保守治療后復(fù)發(fā)的病變中，使用硬化劑治療可以避免廣泛切開清創(chuàng)手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)囊腔粘連閉合。注射硬化劑治療容易出現(xiàn)輕度疼痛；使用滑石粉治療時(shí)容易出現(xiàn)感染等弊端。Morel-Lavallée損傷保守治療往往需要很長的時(shí)間，治療期間可能由于皮膚血液微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致皮膚發(fā)生壞死，甚至部分患者會出現(xiàn)淺表組織感染以及引發(fā)深部組織感染的可能，更有甚者會出現(xiàn)化膿性骨髓炎［15］。因此 Nair等［16］通過研究認(rèn)為Morel-Lavallée損傷一旦診斷成立，就應(yīng)該立即進(jìn)行手術(shù)治療，徹底清除血腫和壞死組織，從而降低皮膚組織感染甚至壞死的可能。Shen等［12、17］經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)保守治療的成功率低于50%，并且保守治療的成功率跟Morel-Lavallée損傷病變的特點(diǎn)和部位有關(guān)。Nickerson等［18］的研究表明，當(dāng)抽吸液體量＞50 ml時(shí)，病變?nèi)菀讖?fù)發(fā)，導(dǎo)致保守治療失敗，也建議手術(shù)干預(yù)治療。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證主要包括Morel-Lavallée損傷并發(fā)深部感染或嚴(yán)重的皮膚壞死，或是并發(fā)病變組織周圍的開放性骨折。手術(shù)治療的相關(guān)適應(yīng)證是保守治療失敗的Morel-Lavallée損傷或是影響治療閉合骨折涉及手術(shù)入路時(shí)以及疼痛癥狀嚴(yán)重影響日常生活時(shí)。徹底開放式的清創(chuàng)引流已被證明是有效的，但這種治療方法損害了營養(yǎng)淺表皮膚組織的真皮下微循環(huán)血管叢，存在皮膚壞死的可能。

傳統(tǒng)的徹底清創(chuàng)是治療Morel-Lavallée損傷及軟組織感染的主要手段。手術(shù)主要包括在病變范圍內(nèi)縱向切開皮膚組織，去除壞死脂肪，沖洗和清創(chuàng)深筋膜層以促進(jìn)血管重建，使用可吸收縫合線將健康脂肪縫在筋膜上，從而封閉死腔。如果是慢性病變存在包膜，則同時(shí)完全切除包膜組織。自1976年，Roncer?ay［19］報(bào)道以來，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)開放清創(chuàng)治療Morel-Lavallée損傷是非常有效的，因?yàn)檫@種方法可以充分清除壞死組織，包括完全纖維化的假性囊腔的切除，并且可以避免軟組織感染［20］。隨著微創(chuàng)醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，研究人員對開放性清創(chuàng)術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)和皮瓣存活情況表示擔(dān)憂，患者不滿意于開放清創(chuàng)術(shù)后的比較大的切口愈合瘢痕，尤其是一些存在瘢痕體質(zhì)的患者［14、21］。

為降低開放清創(chuàng)治療后感染風(fēng)險(xiǎn)和提高皮瓣存活率，不同的微創(chuàng)技術(shù)治療Morel-Lavallée損傷的方法應(yīng)運(yùn)而生，其中一些微創(chuàng)治療手段得到大多數(shù)專家的認(rèn)可。Bomela［22］通過一個(gè)小切口進(jìn)行清創(chuàng)和沖洗引流，治療了16名患者，經(jīng)過治療后除了一名伴有骨盆骨折患者不能保持加壓包扎外，其他患者的Mo?rel-Lavallée損傷均成功愈合。為了解決伴有移位骨盆骨折的Morel-Lavallée損傷治療時(shí)無法加壓包扎的缺陷，Tseng等［23］報(bào)道了一種新的技術(shù)手段，通過使用病變遠(yuǎn)近端2 cm的小切口，插入塑料刷清除壞死脂肪組織，然后再用脈沖沖洗病灶，最后放置引流管引流，直到每天引流量＜30 ml時(shí)拔除引流管。引流管幾乎被普遍認(rèn)為是外科手術(shù)的一部分。一般情況下，外科醫(yī)生會把其留在體內(nèi)，直到每天的引流量＜30 ml。對于急性病變，術(shù)后引流管一般在1周內(nèi)移除，對于更多的慢性病變，則在數(shù)周內(nèi)移除。

Liu等［24］介紹一種簡單有效的手術(shù)方法，通過應(yīng)用內(nèi)鏡下清創(chuàng)結(jié)合經(jīng)皮皮膚筋膜縫合法治療Mo?rel-Lavallée損傷，在縫合處插入彈性皮管防止打結(jié)時(shí)皮膚壓力引起的皮膚壞死。最后用酒精紗布覆蓋患處，并用適當(dāng)?shù)木植考訅悍罅习?，術(shù)后8名患者均未出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、二次感染、皮膚組織壞死等并發(fā)癥。為Morel-Lavallée損傷的治療提供了一種微創(chuàng)治療的選擇。Kim 和 Koc 等［10、25、26］分別通過研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下清創(chuàng)聯(lián)合強(qiáng)力霉素注射或纖維蛋白膠注射治療Morel-Lavallée損傷是有效的。但內(nèi)鏡下清創(chuàng)存在神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，雖然風(fēng)險(xiǎn)相對可控，但是跟手術(shù)醫(yī)師操作內(nèi)鏡技術(shù)的熟練程度有關(guān)。Li等［27］介紹了一種治療下肢Morel-Lavallée損傷更為操作簡單、經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，主要包括病變部位微創(chuàng)的小切口清創(chuàng)和環(huán)形引流管充分引流以及持續(xù)有效的加壓包扎。經(jīng)過該技術(shù)治療后13例患者的Morel-La?vallée損傷全部愈合，術(shù)后愈合美觀獲得了患者較高的滿意度。

Morel-Lavallée損傷病變組織周圍的伴有骨折時(shí)的治療，需要考慮到骨折的治療時(shí)機(jī)和治療方案［28］。Morel-Lavallée 損傷與開放性骨折同時(shí)存在時(shí)，目前大家公認(rèn)是處理開放性骨折的同時(shí)一期對病變組織進(jìn)行治療。但是Morel-Lavallée損傷與閉合性骨折同時(shí)存在時(shí)，不同的學(xué)者對此的治療存在不同的觀點(diǎn)，主要是一期同時(shí)治療或分期分階段治療。多數(shù)專家認(rèn)為在骨折固定前需要徹底地清創(chuàng)，避免術(shù)后病變區(qū)出現(xiàn)血腫，繼發(fā)感染。Labler等［29］通過臨床研究建議待Morel-Lavallée損傷病變穩(wěn)定后閉合傷口，二期再處理骨折以降低感染的發(fā)生率。分期分階段治療在臨床中被廣泛的運(yùn)用，但是其增加了住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)和時(shí)間、失血量以及影響骨折復(fù)位，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。也有一些學(xué)者認(rèn)為Morel-Lavallée損傷病變的早期囊腔內(nèi)積液無菌或僅有少量細(xì)菌，強(qiáng)調(diào)在對Morel-Lavallée損傷病變組織清創(chuàng)的同時(shí)一期進(jìn)行骨折切開復(fù)位固定［30、31］。他們建議在治療骨折時(shí)，手術(shù)切口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離損傷病灶，這樣不僅可以避免病變皮膚組織血供的進(jìn)一步破壞，還可以降低骨折復(fù)位固定出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

Morel-Lavallée損傷是一種閉合性的由于皮膚和皮下組織與深筋膜分離造成的一個(gè)潛在的非生理性的獨(dú)特腔隙。一旦誤診或延誤治療后，病變腔隙內(nèi)殘留的血液、壞死脂肪和淋巴組織會導(dǎo)致形成纖維假性包膜。往往后期的治療比較復(fù)雜并且存在較高的復(fù)發(fā)率。目前關(guān)于Morel-Lavallée損傷的文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)是案例報(bào)道和少量的文獻(xiàn)回顧性研究，缺乏全面的系統(tǒng)的研究，所報(bào)道的治療時(shí)機(jī)和方案一直存在爭議，尚未形成統(tǒng)一的共識。通過文獻(xiàn)綜述，本文發(fā)現(xiàn)Mo?rel-Lavallée損傷的保守治療基于病變大小、病變部位、損傷嚴(yán)重程度和周圍有無并發(fā)骨折。手術(shù)治療時(shí)要綜合考慮骨折治療和繼發(fā)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的因素。早期充分的認(rèn)識和全面優(yōu)化的治療方案可以使患者避免反復(fù)手術(shù)治療所帶來的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。