圍手術(shù)期戒煙干預(yù)與骨科手術(shù)結(jié)果相關(guān)性的研究進(jìn)展△

謝程欣，王 維，黃 戈，尹 東*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科，廣西南寧530021）

據(jù)估計(jì)，中國15歲及以上成年人的吸煙率為27.7%，每年導(dǎo)致超過100萬人死亡［1］。吸煙不僅會誘發(fā)多種原發(fā)性惡性腫瘤，還是慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、糖尿病的主要病因。吸煙也會增加多數(shù)外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者面臨住院死亡率增加20%和術(shù)后并發(fā)癥增加40%的后果［2］。尼古丁通過抑制成骨細(xì)胞的形成和功能、阻礙傷口和肌腱愈合、損傷免疫功能、收縮血管和增加血小板粘附性，從而損害肌肉骨骼系統(tǒng)［3，4］。已有充分的證據(jù)表明，吸煙會對各類骨科手術(shù)術(shù)后結(jié)果造成嚴(yán)重的不良影響，增加傷口并發(fā)癥、手術(shù)部位感染、骨愈合延遲、骨不連和假體松動(dòng)及感染等的機(jī)率［5～10］。戒煙對整體健康的益處已被廣泛認(rèn)識，戒煙同樣有利于術(shù)后肌肉骨骼系統(tǒng)的恢復(fù)。在等待骨科手術(shù)期間，戒煙是預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥最重要的干預(yù)之一。一項(xiàng)包含一系列外科手術(shù)的Meta分析報(bào)告，戒煙可使術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低41%［11］。然而，骨科醫(yī)生很少推遲手術(shù)或采取戒煙干預(yù)，圍手術(shù)期的戒煙干預(yù)對于骨科手術(shù)結(jié)果的影響尚不明確，戒煙時(shí)機(jī)也未確定［8］。

1 圍手術(shù)期戒煙對骨科手術(shù)的影響

1.1 骨折固定手術(shù)

吸煙、過量飲酒、睡眠不足和既往骨折被視為低能量骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。骨科創(chuàng)傷患者的吸煙率為24%～39.2%，遠(yuǎn)高于普通人群［13］。吸煙會延遲軟組織損傷和骨折的愈合，長期戒煙能降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)［14］，短暫的圍手術(shù)期戒煙還有利于降低骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥。Nsell等［15］的隨機(jī)對照研究報(bào)道，急性骨折患者入院開始戒煙至術(shù)后6周，對照組至少出現(xiàn)一種術(shù)后并發(fā)癥的患者比例顯著高于戒煙組（38%vs.20%，P=0.048），兩種或兩種以上術(shù)后并發(fā)癥也更為常見（P=0.039），對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是戒煙組的2.51倍。李成磊［16］的研究發(fā)現(xiàn)股骨干骨折后未戒煙患者的骨不連發(fā)生率明顯高于非吸煙者及術(shù)后戒煙者（P＜0.05），分別為 52.9%、12.5%、20.4%，骨折臨床愈合的中位時(shí)間分別為51.1、15.1、22.0周。然而，圍手術(shù)期戒煙是否對各部位及類型的骨折固定術(shù)均有幫助，仍需要大規(guī)模的研究加以證實(shí)。此外，治療骨不連的失敗率在吸煙患者中更高［17］。圍手術(shù)期的戒煙干預(yù)似乎能夠?yàn)楣遣贿B患者提供更多愈合的可能性，與急性骨折患者不同，骨科醫(yī)生可選擇在骨不連患者戒煙后再進(jìn)行手術(shù)。損害骨折愈合的骨生理改變在戒煙后仍會持續(xù)很長一段時(shí)間，目前仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)表明骨折后戒煙可以促進(jìn)愈合，但減少影響愈合相關(guān)的危險(xiǎn)因素的影響無疑是有益的。

1.2 關(guān)節(jié)置換術(shù)

吸煙、糖尿病和肥胖是關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty,TJA）患者群體中最常見的危險(xiǎn)因素［18］。多項(xiàng)研究表明，吸煙與TJA術(shù)后并發(fā)癥（傷口延遲愈合、手術(shù)部位感染、早期翻修等）和死亡率顯著增加相關(guān)［10，19-21］。作為一種擇期手術(shù)，與其他戒煙嘗試相比，TJA為吸煙者提供了一個(gè)相對持久的戒煙時(shí)機(jī)。M?ller等［22］的隨機(jī)對照研究中，戒煙干預(yù)期為術(shù)前6～8周至術(shù)后10 d，最終分別對52名戒煙組和56名對照組患者的結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)戒煙組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（18%vs.52%，P=0.0003），住院時(shí)間也更短（11d vs.13 d），干預(yù)效果最顯著的是創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥和二次手術(shù)。裴皓等［23］的研究報(bào)道了相似的結(jié)果，術(shù)前4周患者戒煙或吸煙量減少至少50%，戒煙組術(shù)后并發(fā)癥 （21%vs.68%，P＜0.001）、傷口相關(guān)并發(fā)癥（5%vs.37%，P＜0.001）、翻修率 （2%vs.16%，P=0.022）和中位住院天數(shù)（14d vs.26d，P＜0.001）均顯著少于對照組。一項(xiàng)包含部分（36%）TJA患者的隨機(jī)對照研究中，患者從術(shù)前4周開始戒煙至術(shù)后4周，結(jié)果顯示戒煙組和對照組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和41%（P=0.03），戒煙使術(shù)后并發(fā)癥的相對風(fēng)險(xiǎn)降低 49%［24］。Hart等［25］的研究報(bào)道，術(shù)前 1 年內(nèi)戒煙的患者膿毒癥翻修率、無菌性翻修率和死亡率明顯降低。此外，戒煙干預(yù)對TJA患者預(yù)后的影響程度因手術(shù)部位的不同而存在差異，吸煙者行初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后經(jīng)歷假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)是戒煙者的4.56倍和非吸煙者的7.27倍，術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)是戒煙者的3.63倍和非吸煙者的6.99倍［26］；而接受全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的戒煙者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后與非吸煙者相似［27］。綜上，至少在術(shù)前4周戒煙能夠降低TJA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

一項(xiàng)美國的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究報(bào)道，當(dāng)假體周圍感染的短期成本大于95 410美元，戒煙者的假體周圍感染比率至少降低25%，干預(yù)成本小于219美元或干預(yù)成功率大于56%時(shí)，戒煙干預(yù)節(jié)省了成本［28］。在法國，因術(shù)前戒煙干預(yù)減少術(shù)后并發(fā)癥而降低的住院費(fèi)用約為313歐元，而干預(yù)成本估計(jì)僅為196歐元［29］。此外，戒煙對健康長期益處的潛在價(jià)值也應(yīng)該被考慮在內(nèi)。

1.3 脊柱融合術(shù)

對于接受脊柱融合術(shù)的患者，吸煙不僅顯著增加術(shù)中失血量，還會增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、假關(guān)節(jié)、骨不連、相鄰節(jié)段病變和吞咽困難［30，31］。一項(xiàng)針對426名接受腰椎融合術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，骨不連的差異在戒煙者（術(shù)前3個(gè)月）和非吸煙者之間并不顯著，戒煙者和非吸煙者的骨不連發(fā)生率均顯著低于吸煙者（P=0.013）［32］。Glassman 等［33］的研究發(fā)現(xiàn)，脊柱融合術(shù)后骨不連與術(shù)后戒煙相關(guān)，術(shù)后戒煙1～6個(gè)月和超過6個(gè)月的不愈合率分別為18.2%和17.1%，術(shù)后繼續(xù)吸煙的患者骨不連發(fā)生率顯著高于非吸煙者（26.5%vs 14.2%，P＜0.05）。因此，無論是術(shù)前短期的戒煙，還是術(shù)后繼續(xù)保持戒煙一段時(shí)間，都將顯著改善脊柱融合術(shù)的預(yù)后。此外，吸煙者在腰椎手術(shù)后更有可能出現(xiàn)慢性背部疼痛和持續(xù)性疼痛，Jazini等［34］的研究表明，術(shù)前戒煙天數(shù)與基線Os?westry殘疾指數(shù)（P=0.005）和術(shù)后12個(gè)月的背痛評分（P=0.017）之間存在顯著的相關(guān)性，但戒煙并不能完全減輕吸煙對基線和術(shù)后結(jié)果的負(fù)面影響。對于患有疼痛性脊柱疾病的吸煙者，在治療過程中戒煙能夠明顯改善疼痛評分［35］。

1.4 膝關(guān)節(jié)韌帶重建和軟骨修復(fù)

吸煙不利于膝關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)軟骨手術(shù)結(jié)果及術(shù)后功能恢復(fù)。與非吸煙者相比，吸煙者的前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后主觀功能評分和客觀臨床結(jié)果評分更差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高（術(shù)后感染和靜脈血栓栓塞最常見）［36］。此外，吸煙還與早期半月板修復(fù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)［37］。Kim等［38］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建前至少戒煙1個(gè)月的患者與從不吸煙的患者相比，術(shù)后結(jié)果沒有顯著差異。今后需要進(jìn)一步研究戒煙與軟骨及半月板修復(fù)結(jié)果的相關(guān)性，以加強(qiáng)對圍手術(shù)期戒煙重要性的認(rèn)識。

1.5 足踝手術(shù)

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、足踝部的骨折固定術(shù)和整形手術(shù)的不良結(jié)果與吸煙相關(guān)，發(fā)生率從25%到83.3%不等［39］。術(shù)前戒煙能夠有效減輕煙草對手術(shù)結(jié)果的不良影響，后足融合術(shù)患者的骨不連率從18.6%下降到11.1%［40］，接受前足手術(shù)的吸煙者和戒煙者（戒煙中位時(shí)間為17年）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別是非吸煙者的4.3倍和1.9倍［41］。然而，短期的圍手術(shù)期戒煙干預(yù)尚未在這些手術(shù)患者中得到評估。此外，接受踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建術(shù)的吸煙者術(shù)后傷口并發(fā)癥更為常見［42］。鑒于術(shù)前戒煙改善膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)預(yù)后的效果顯著，在圍手術(shù)期戒煙也可能會為踝關(guān)節(jié)韌帶的重建手術(shù)帶來積極的影響［38］。

2 戒煙干預(yù)時(shí)機(jī)

雖然戒煙的益處很容易達(dá)成一致，但圍手術(shù)期戒煙與益處之間的時(shí)間關(guān)系并沒有明確的定義。鑒于戒煙后尼古丁在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)下降至低水平，大部分代謝物一周后被清除，一氧化碳水平在兩天內(nèi)下降，Hernigou等［5］建議術(shù)前至少戒煙24 h，也可以等待1周后再行手術(shù)。Smith等［3］認(rèn)為，對于任何類型的肌肉骨骼手術(shù)，即使在術(shù)前戒煙5～7 d也會對術(shù)后愈合產(chǎn)生更有利的影響。Boylan等［28］建議在TJA術(shù)前6周內(nèi)采取戒煙咨詢和尼古丁替代療法。對于將接受脊柱手術(shù)的患者，戒煙干預(yù)至少在手術(shù)前4周開始，并持續(xù)至術(shù)后 1～6 個(gè)月［30，43］。Wong 等［44］的一項(xiàng) Meta分析顯示，在創(chuàng)面愈合不良方面，至少戒煙3～4周才有顯著臨床獲益。此外，為了最大限度地減少術(shù)后幾周內(nèi)可能發(fā)生的肺部并發(fā)癥，術(shù)前至少8周的戒煙也應(yīng)該被考慮。目前，沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)建議骨科醫(yī)生在患者戒煙后至少等待多久才能進(jìn)行手術(shù)。綜合考慮戒煙后傷口愈合、骨愈合和免疫功能恢復(fù)所需的時(shí)間，在理想情況下，術(shù)前戒煙4～6周是必要的。然而，對于各類手術(shù)所需對應(yīng)的具體戒煙時(shí)機(jī)，還有待進(jìn)一步研究和商榷。戒煙的益處隨著戒煙時(shí)間延長呈等比例增加［9，11，44］，因此，骨科醫(yī)生應(yīng)早期評估吸煙狀況并及早干預(yù)，最大限度地延長戒煙時(shí)間。

術(shù)后再吸煙率在各研究間顯示差異較大。Smith等［45］的研究中，下肢擇期手術(shù)前戒煙的患者中僅48%在術(shù)后1年保持戒煙，僅55%的再度吸煙者能夠保持戒煙至術(shù)后3個(gè)月。Carlson等［46］報(bào)道，接受脊柱融合術(shù)的戒煙者術(shù)后再吸煙率在3個(gè)月時(shí)為60%，6個(gè)月時(shí)為61%，1年時(shí)為68%。接受TJA的患者表現(xiàn)出較高的依從性，一項(xiàng)研究報(bào)道術(shù)后6個(gè)月64%仍保持戒煙［47］，另一項(xiàng)研究報(bào)道術(shù)后1年86.2%仍保持戒煙［25］。原因可能是各研究間戒煙干預(yù)的強(qiáng)度有所不同，也可能歸因于患者對各種手術(shù)預(yù)后的了解之間存在差異。

3 挑戰(zhàn)與展望

盡管許多研究強(qiáng)調(diào)了在骨科手術(shù)前戒煙的重要性，但在實(shí)施相關(guān)的干預(yù)措施時(shí)仍存在很多挑戰(zhàn)。對骨科患者的戒煙策略并不容易實(shí)施，只有不到10%的患者在接受擇期脊柱手術(shù)前4周戒煙［33］，和有13%的患者在術(shù)后僅通過咨詢戒煙［32］。大多數(shù)戒煙計(jì)劃只作為術(shù)前建議進(jìn)行，如果患者拒絕戒煙或戒煙失敗，他們?nèi)钥梢越邮苁中g(shù)。美國的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大約一半的骨科醫(yī)生在圍手術(shù)期戒煙咨詢上花費(fèi)不到5 min，41%從不因?yàn)榛颊呶鼰煻七t擇期手術(shù)，39%推遲手術(shù)不到3個(gè)月［48］。一方面，吸煙是一種難以戒除的高度上癮的習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)戒煙計(jì)劃的理想目標(biāo)尚存在很大難度；另一方面，目前已知的吸煙風(fēng)險(xiǎn)并不值得接受手術(shù)的吸煙患者全面拒絕吸煙。英國皇家外科醫(yī)師學(xué)會明確表示，除非有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，否則基于吸煙狀況而禁止或推遲治療是“不可接受的”［7］。然而，當(dāng)戒煙對骨科手術(shù)圍手術(shù)期的積極影響被充分認(rèn)識時(shí)，戒煙的重要性會被認(rèn)可。

4 小結(jié)

目前的證據(jù)僅表明圍手術(shù)期的戒煙干預(yù)能夠改善骨折固定手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及前交叉韌帶重建術(shù)的臨床結(jié)果并減少并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，對各類型的骨科手術(shù)結(jié)果是否普遍改善，以及實(shí)現(xiàn)最佳益處的理想戒煙時(shí)間仍未確定。由于缺乏對圍手術(shù)期戒煙影響的了解，低估了圍手術(shù)期戒煙的益處，很多骨科醫(yī)生未能對患者進(jìn)行積極的干預(yù)。因此，仍需要更多研究提供循證依據(jù)，以支持圍手術(shù)期戒煙的必要性，并將其作為骨科術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)做法。