石氏傷科運(yùn)用通絡(luò)法治療慢性腰腿痛的經(jīng)驗(yàn)

陳元川 龐堅(jiān) 詹紅生△

石氏傷科是我國(guó)骨傷重要流派之一，對(duì)于多種骨傷相關(guān)疾病和臨床癥狀都有其獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用通絡(luò)法治療慢性腰腿痛也是其中之一。

腰腿痛是骨傷科臨床常見(jiàn)之癥，多見(jiàn)于腰椎退行性疾病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰肌勞損、腰椎管腫瘤及骨質(zhì)疏松癥等。

通絡(luò)一法在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里有著十分重要的地位，通常認(rèn)為其源于“久病入絡(luò)”之說(shuō)，而其理論基礎(chǔ)起于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，具體治法萌于《傷寒》，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐積累，至清代葉天士，絡(luò)病學(xué)說(shuō)及通絡(luò)法基本定型。近年來(lái)通絡(luò)法的應(yīng)用有了新的發(fā)展，更有研究者在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上提出了絡(luò)病理論“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”框架，從多層次多角度為絡(luò)病學(xué)學(xué)科的建立奠定了理論基礎(chǔ)[1-5]。石氏傷科對(duì)通絡(luò)之法的運(yùn)用則源于其對(duì)兼邪(通常定義為非損傷因素而引起的一切癥狀)的重視。臨床運(yùn)用上以辨證求因?yàn)榛A(chǔ)，同時(shí)施以通絡(luò)之法，每每取得良效。

1 活血祛風(fēng)通絡(luò)

《內(nèi)經(jīng)》曰：諸暴強(qiáng)直，支痛軟戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)。是故，腰腿痛與風(fēng)密不可分。痛乃風(fēng)象，而治風(fēng)先治血，血行絡(luò)通則風(fēng)散。

石氏傷科稱(chēng)腰椎間盤(pán)突出癥為“坐臀風(fēng)”，將其分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，并將其急性期的治則定為活血祛風(fēng)通絡(luò)。活血藥可以疏通血脈，變不通為通，而通則不痛，佐以祛風(fēng)通絡(luò)，活血的同時(shí)還有祛風(fēng)之效果，正合“血行風(fēng)自滅”之意。兩者相合，在增加鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還能減少祛風(fēng)藥辛燥之弊端。而慢性期則在活血益氣的基礎(chǔ)上佐以祛風(fēng)通絡(luò)和補(bǔ)益肝腎。在用藥上，活血藥首推丹參、當(dāng)歸，次之以紅花、澤蘭之品，并且強(qiáng)調(diào)溫經(jīng)以及祛風(fēng)通絡(luò)藥物的使用，以川烏、草烏和地龍為首選，其次為威靈仙和絡(luò)石藤等[6-7]。

通絡(luò)為石氏傷科診治腰腿痛的重要原則，活血祛風(fēng)通絡(luò)則為常用之通絡(luò)法。

2 整體辨證，重用蟲(chóng)類(lèi)及藤類(lèi)藥物以通絡(luò)

2.1 整體辨證

石氏傷科認(rèn)為絡(luò)脈不通的關(guān)鍵在于急性損傷失治誤治或慢性筋骨病損，久病入絡(luò)，而通絡(luò)則應(yīng)該在整體辨證的前提下進(jìn)行。石氏傷科將慢性腰腿痛的病機(jī)大致歸為肝腎虧虛，腰府失充；寒濕痹阻，腰脈凝冱；瘀血阻滯，腰痛纏綿以及陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)等四類(lèi)。臨床治療則在此基礎(chǔ)上分而治之，其常用的治療方案多在前期辨證的基礎(chǔ)上加以通絡(luò)之法[7-8]。

2.2 重用蟲(chóng)類(lèi)及藤類(lèi)藥物以通絡(luò)

2.2.1重用蟲(chóng)類(lèi)藥物通絡(luò) 石氏傷科善用蟲(chóng)類(lèi)藥物通絡(luò)，常用的有蜈蚣、全蝎、地鱉蟲(chóng)、穿山甲、水蛭、僵蠶、地龍及烏梢蛇等。取此類(lèi)藥物性潤(rùn)喜竄，走而不守，具有搜風(fēng)通絡(luò)之功，此類(lèi)藥物專(zhuān)入血分，能破瘀血而不傷新血，故而可導(dǎo)引諸藥直趨病之所在，還可作引經(jīng)之使[7，9]。以蜈蚣為例，其味微辛，性微溫，走竄之力最速，內(nèi)而五臟，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之。著名醫(yī)家張錫純非常善于應(yīng)用蜈蚣，對(duì)此藥也十分推崇。不僅用本品息風(fēng)止痙，更側(cè)重發(fā)揮其搜逐外風(fēng)、開(kāi)瘀散結(jié)、通絡(luò)除痹、止痛鎮(zhèn)痛、解毒療瘡等作用。他提出的蜈蚣調(diào)理神經(jīng)說(shuō)、蜈蚣微毒說(shuō)、蜈蚣效價(jià)高于全蝎說(shuō)更是在臨床上有相當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意義[10]。石氏傷科更是創(chuàng)立了以蜈蚣、全蝎及地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物為主的中成藥處方參蝎止痛膠囊，該藥為曙光醫(yī)院院內(nèi)制劑，在腰腿痛的臨床治療上取得了確切的療效。

2.2.2重用藤類(lèi)藥物通絡(luò) 另外，忍冬藤、絲瓜絡(luò)及絡(luò)石藤等植物類(lèi)通絡(luò)藥在臨床上也是石氏傷科常用之藥?！侗静荼阕x》提到：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！备鶕?jù)中醫(yī)取象比類(lèi)之法，藤類(lèi)藥因其外表像絡(luò)脈一樣縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，通常被認(rèn)為有通絡(luò)之功效。石氏傷科運(yùn)用藤類(lèi)藥物通絡(luò)主要取其兩方面之功效：其一，發(fā)揮其驅(qū)除經(jīng)絡(luò)病邪的藥性；其二，發(fā)揮其走行通利，引諸藥而直達(dá)病所之功。關(guān)于藤類(lèi)藥的通絡(luò)作用有研究者將其細(xì)分為以雷公藤、丁公藤為代表的溫通散寒，祛風(fēng)通絡(luò)；以絡(luò)石藤、忍冬藤等為代表的清熱除濕，祛瘀通絡(luò)；以青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等為代表的祛風(fēng)止痛，除濕通絡(luò)；以絡(luò)石藤、伸筋藤等為代表的柔筋舒筋通絡(luò)；以雞矢藤、天仙藤為代表的活血通絡(luò)，利水消腫；以及以雞血藤、首烏藤為代表的養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)等六類(lèi)[11]?！侗静菥V目》云：“藤類(lèi)藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢。”正因?yàn)樘兕?lèi)藥物的諸多通絡(luò)作用，其在骨傷相關(guān)腰腿痛的治療中運(yùn)用甚廣[12]。

3 理筋通絡(luò)

石氏傷科同樣重視理筋通絡(luò)之法，認(rèn)為包括腰腿痛在內(nèi)的筋骨損傷治則當(dāng)以“筋骨并重，從筋論治”為要，而筋傷絡(luò)損又以舒筋通絡(luò)為先。在其定義中，筋是一種布滿(mǎn)于全身的力量，其特點(diǎn)是剛勁而富有彈力，并且具有連屬的作用。《內(nèi)經(jīng)》有云“筋為剛”，而依據(jù)《難經(jīng)》，形體層次依次為皮毛、血脈、肌肉、筋骨，筋的位置在肌肉與骨之間，在肌肉是隱于肉中，在骨是連屬諸骨。同時(shí)，石氏傷科又將傷筋分為不顯著的、不甚顯著的及顯著的三類(lèi)，并明確提出“筋出窼”的概念，強(qiáng)調(diào)手法治療的重要性[13]。而手法聯(lián)合針刺治療又被認(rèn)為是石氏傷科理筋通絡(luò)之核心，手法的優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用范圍較大，并且是一種一邊檢查一邊治療的方法。臨床診療時(shí)，醫(yī)者往往在體格檢查之際，在患者不知不覺(jué)間就完成了部分的治療，使患者有較好的就醫(yī)體驗(yàn)。石氏傷科將手法理筋要訣歸納為“按撥揉推，手摸心會(huì)，結(jié)節(jié)脹痛，動(dòng)靜比對(duì)”十六個(gè)字。而關(guān)于針刺理筋，石氏傷科認(rèn)為在局部的“損”比較突出時(shí)，相比較于手法，針刺更為適用，而其中透刺針?lè)ǜ瞧渥顬槌Ｓ弥?。?dāng)然，臨床診療時(shí)手法理筋與針刺理筋兩者并不排斥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，考慮同時(shí)或者先后使用。

3.1 手法理筋通絡(luò)

在石氏手法理筋的要訣中，“按撥揉推”講的其實(shí)是四個(gè)基本手法。在慢性筋骨病的診療中無(wú)論是檢查手法還是治療手法，按撥揉推最為關(guān)鍵，雖各有講究，但按法卻是其中的重點(diǎn)。按法講究力要達(dá)到一定的深度，不能只是停留在身體表面，而且按壓后還要有一定的維持時(shí)間，輕按即止是此中忌諱。在正確的按法下，有些患者可能會(huì)覺(jué)得醫(yī)生施加的力氣很大，而其實(shí)不然。仔細(xì)分析一下，這往往是施力的深度和持久度相結(jié)合的結(jié)果。至于撥法、揉法及推法這些都是在按法的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

“手摸心會(huì)”講的是對(duì)手法的技術(shù)要求。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》手法總論中關(guān)于手法的要求為“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，特別強(qiáng)調(diào)了手法與心法之間的內(nèi)在關(guān)系。可以說(shuō)“手摸心會(huì)”這一概念體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷手法治療的精髓。

“結(jié)節(jié)脹痛”講的則是慢性筋骨病的幾大主要表現(xiàn)和在診療中醫(yī)者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點(diǎn)。在查體的過(guò)程中，要注意運(yùn)用檢查手法重點(diǎn)感受病變部位的筋結(jié)、筋脹和筋痛，在治療的時(shí)候也是如此。檢查手法同時(shí)也是治療手法。

“動(dòng)靜比對(duì)”講的則是如何探查和治療慢性筋骨損傷。這里要強(qiáng)調(diào)的有兩點(diǎn)：其一，靜態(tài)觸診和動(dòng)態(tài)觸診必須相互結(jié)合；其二，檢查必須要上、下、左、右全方位比較。只有這樣才能更容易、更有效地發(fā)現(xiàn)病變的部位，而治療時(shí)若遵循這一原則，則可以使治療更有目的性和方向性，療效也會(huì)更好。

此外，在手法理筋通絡(luò)的基礎(chǔ)上，石氏傷科進(jìn)一步提出了強(qiáng)筋健骨通絡(luò)法治療老年腰腿痛，并且創(chuàng)立了兩節(jié)強(qiáng)筋功法：雙手攀足以及仰臥抬腿。臨床診療時(shí)囑咐患者循序漸進(jìn)地鍛煉，在依從性好的患者身上常常能看到明顯的效果。

3.2 針刺理筋通絡(luò)

針刺理筋也是石氏傷科的一大特色。石氏傷科的醫(yī)者對(duì)于腰腿痛患者常常選擇病損嚴(yán)重的部位進(jìn)行針刺治療，結(jié)果往往能收到立竿見(jiàn)影的效果[14]。經(jīng)常在手法診療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病損集中與否而有選擇地使用針刺之法，而透刺法又是其中最為多用的一種。透刺法作為針灸臨床常用的特殊刺法之一，具有直達(dá)病之所在、針感明顯、療效確切的治療優(yōu)勢(shì)[15]。

石氏腰腿痛針刺之特點(diǎn)可概括為四點(diǎn)：緩慢捻轉(zhuǎn)，用針提插，出針?lè)庋?，不留針[14]。

4 扶正通絡(luò)

在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里石氏傷科所診治的腰腿痛患者其病因大多與損傷及積勞相關(guān)。而近年來(lái)因?yàn)樯顥l件的改善，人們的起居飲食習(xí)慣明顯改變，壽命也顯著延長(zhǎng)，其腰腿痛的主要原因也發(fā)生了改變，故石氏傷科運(yùn)用通絡(luò)法之重心也相應(yīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以及筆者之前的研究[8]，如今中老年人腰腿痛的病因以肝腎虧虛為主。補(bǔ)肝腎通絡(luò)是目前臨床上石氏傷科治療中老年人腰腿痛的常用之法，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎而扶正通絡(luò)。其中補(bǔ)腎益精方(密骨膠囊)及 “新腎四味”(枸杞子、菟絲子、巴戟天及淫羊藿)的使用最具代表性。

除此以外，顧護(hù)脾胃也是扶正通絡(luò)之重點(diǎn)。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，古人更是有“留得一分胃氣，便有一分生機(jī)”之論述。況且藥物的吸收也多依賴(lài)脾胃之功，故臨證遣方用藥時(shí)石氏傷科的醫(yī)者們也多加用生(炒)雞內(nèi)金、焦三仙等健脾護(hù)胃之品。

綜上所述，石氏傷科運(yùn)用于慢性腰腿痛的通絡(luò)法當(dāng)是在整體辨證的前提下選用的一種方法，是活血祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)腎通絡(luò)、溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕通絡(luò)、祛瘀活血通絡(luò)、清熱化瘀通絡(luò)、理筋通絡(luò)及扶正通絡(luò)的有機(jī)結(jié)合。

石氏通絡(luò)之法當(dāng)是局部與整體的結(jié)合，內(nèi)治法和外治法的統(tǒng)一。局部以手法、針灸等外治之法，整體以中藥辨證施治?！皟?nèi)外并重、整體調(diào)治”以及“以手法針灸理療施于外，以藥物飲食調(diào)治達(dá)于內(nèi)”都是筆者強(qiáng)調(diào)的臨床診療原則。明代薛己所著的傷科專(zhuān)著《正體類(lèi)要》序中所說(shuō)：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和?！边@說(shuō)明局部外傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的臟腑功能失調(diào)，明確了外傷與內(nèi)傷、局部與整體的相互作用、相互影響。因此，對(duì)傷病的診治應(yīng)從整體出發(fā)，對(duì)皮肉、筋骨、氣血、津液、臟腑之間的生理病理關(guān)系加以綜合分析，才能認(rèn)識(shí)損傷的本質(zhì)及與病理現(xiàn)象間的因果關(guān)系，這種局部與整體、內(nèi)治與外治的統(tǒng)一觀，是中醫(yī)骨傷科治療損傷疾患的原則之一，也是石氏傷科通絡(luò)之法的精髓。而筆者臨床運(yùn)用通絡(luò)法診治慢性腰腿痛或其它相關(guān)疾病和癥狀時(shí)，其重心也宜因時(shí)代及病因之不同而有一定的變化。

石印玉教授(上海市名中醫(yī))是石筱山、石幼山先生代表性傳承人，為石氏傷科第四代傳承人。詹紅生教授為第五代學(xué)術(shù)傳承人(上海市名中醫(yī))。