楊海青,周兆文,黃杰平,孫啟增
昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院骨科,云南昆明650011
腰椎管狹窄癥是由不同原因?qū)е碌难倒塥M窄或者椎間孔狹窄,引發(fā)腰椎神經(jīng)組織受到壓迫、血液循環(huán)發(fā)生障礙,造成臀部及下肢不同程度的疼痛、跛行,或伴發(fā)腰痛等一系列臨床表現(xiàn)。腰椎管狹窄癥在臨床上并不少見,保守治療不佳者選取手術(shù)治療,在術(shù)中必須穩(wěn)定脊柱力線,減輕腰椎神經(jīng)組織被壓迫程度,提升腰椎管的容積。隨著內(nèi)窺鏡等微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)化改善,以椎間孔鏡技術(shù)為代表的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用率逐漸提升,同開放式手術(shù)方案比較創(chuàng)傷較小,但存在操作空間有限、松解神經(jīng)根難度較大等問題,故需對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行調(diào)整,以強(qiáng)化治療效果,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。該次研究利用隨機(jī)原則在2017年5月—2019年4月隨機(jī)選取于該院經(jīng)單側(cè)、雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者各67例,隨訪3個(gè)月,分析2種不同入路的手術(shù)效果差異,現(xiàn)報(bào)道如下。
采用隨機(jī)原則于該院就診的腰椎管狹窄癥患者中隨機(jī)選取采用單側(cè)、雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)治療者各67例;將單側(cè)者、雙側(cè)者分別設(shè)為觀察組、對(duì)照組。觀察組,男39例,女28例,年齡45~81歲,年齡平均(58.73±7.15)歲,病程7個(gè)月~19年,病程平均(4.91±1.55)年。對(duì)照組,男36例,女31例,年齡47~82歲,年齡平均(59.31±8.43)歲,病程8個(gè)月~20年,病程平均(5.11±1.65)等。對(duì)比組間一般資料,數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有家屬自愿參與該次研究,知情同意;該次研究經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查,明確腰椎管狹窄;②下肢疼痛明顯,且呈放射狀;③間歇性跛行距離不足500 m;④意識(shí)清楚,精神系統(tǒng)正常;⑤保守治療至少3個(gè)月,未能獲得理想療效;⑥無手術(shù)禁忌;⑦知情同意,自愿參與。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不耐受手術(shù);②合并惡性腫瘤或脊柱腫瘤;③骨折;④嚴(yán)重感染;⑤馬尾綜合征;⑥腰椎滑脫超過I度。
觀察組:X線C臂定位病變椎間隙、腰椎棘突中線、手術(shù)區(qū)域,在一側(cè)與中線8~14 cm處做好體表標(biāo)記,局麻;手持16號(hào)穿刺針,經(jīng)皮朝向關(guān)節(jié)突尖部穿刺,抵達(dá)骨性結(jié)構(gòu),針尖下移,當(dāng)針尖下有落空感后,將針尖退至關(guān)節(jié)突,追加局麻,再次透視,確認(rèn)位置無誤,置入導(dǎo)絲,擴(kuò)大工作通道,送入保護(hù)套管,透視確認(rèn)保護(hù)套管尖抵達(dá)椎間孔內(nèi)部,調(diào)整方向,咬去腹側(cè)上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)、黃韌帶;探入工作通道,去除增生關(guān)節(jié)突、突出髓核、增生黃韌帶,行椎管減壓,沿間隙逐步向?qū)?cè)推進(jìn),去除對(duì)側(cè)突出髓核、增生黃韌帶;鏡下確認(rèn)兩側(cè)神經(jīng)根松弛后局部沖洗、撤出椎間孔鏡、工作通道,消毒后縫合。對(duì)照組:在兩側(cè)與中線8~14 cm處做好體表標(biāo)記,其余均與觀察組一致;從臨床表現(xiàn)更重一側(cè)先治療。
觀察指標(biāo):組間不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分比較,分析術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分;VAS評(píng)分,0~10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重;ODI評(píng)分,百分制,分?jǐn)?shù)越高,功能障礙越嚴(yán)重。
觀察組、對(duì)照組術(shù)后即刻、術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與對(duì)照組比較,數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
腰椎管狹窄癥源自腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等病變,能夠?qū)ψ倒軆?nèi)硬膜囊、神經(jīng)根產(chǎn)生一定的壓迫作用,以腰腿疼、下肢麻木為常見臨床表現(xiàn),特別嚴(yán)重者,甚至截癱等嚴(yán)重不良后果[3-4]。通常情況下保守治療3個(gè)月療效不佳或病情加重者建議采取手術(shù)治療[5-6]。在手術(shù)過程中,需要?jiǎng)冸x大面積軟組織,對(duì)機(jī)體損傷程度比較大,而且遠(yuǎn)期還能出現(xiàn)有腰椎穩(wěn)定性差或多裂肌損傷等原因造成的慢性疼痛,影響其生活質(zhì)量。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)越來越成熟,越來越多腰椎管狹窄癥患者采取以經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方案[7-8]。經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)能夠保留棘突、棘間韌帶等結(jié)構(gòu),而且脊柱術(shù)后穩(wěn)定性較好,對(duì)人體影響較小,恢復(fù)速度快,能夠解除神經(jīng)根受壓迫情況,減輕相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9],腰椎管狹窄癥采取微創(chuàng)治療,能夠獲得良好的臨床效果。
表1 組間不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分比較[(±s),分]
表1 組間不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分比較[(±s),分]
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該次研究中,觀察組、對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分[(0.59±0.11)分、(0.60±0.10)分]低于術(shù)前[(4.65±1.15)分、(4.69±1.20)分]及術(shù)后即刻[(2.48±0.86)分、(2.50±0.90)分](P<0.05);觀察組、對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分[(26.55±5.28)分、(25.95±6.10)分]低于術(shù)前[(67.61±6.10)分、(68.11±6.75)分]、術(shù)后即刻[(53.12±6.46)分、(54.65±6.62)分](P<0.05);研究證實(shí),無論是單側(cè),還是雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)在減輕腰部疼痛、恢復(fù)腰部關(guān)節(jié)功能方面,均可獲得良好的臨床效果,而且療效相當(dāng);王翀等人[10]研究發(fā)現(xiàn),50例腰椎管狹窄癥患者采取椎間孔入路手術(shù),結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分(0.6±0.53)分、ODI評(píng)分(25.79±6.43)分均低于術(shù)前[(4.50±1.15)分、(68.36±4.78)分]及術(shù)后即刻[(2.44±0.97)分、(52.89±6.17)分](P<0.05),與該次研究結(jié)果相似。該次研究存在一定的局限性,比如樣本量較小,研究時(shí)間短等,如有需要,建議擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)研究時(shí)間。
綜上所述,腰椎管狹窄屬于臨床常見病,經(jīng)保守治療3個(gè)月無效或病情加重后改用手術(shù)治療,采取經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)開展手術(shù)治療,能夠獲得良好的臨床價(jià)值。