鄭秀峰,王妍,趙石磊,劉彤梅
黑龍江省醫(yī)院香坊院區(qū)心內(nèi)二科,黑龍江哈爾濱150001
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的一種疾病類(lèi)型,主要是根據(jù)患者在發(fā)病時(shí)的心電圖檢查出現(xiàn)ST段是否抬高進(jìn)行分類(lèi)[1]。尿激酶原是尿激酶的前體,為特異性纖溶酶原激活劑,是新一代溶栓藥物,多項(xiàng)研究表明尿激酶原具有較高的血管再通率,可減少出血事件的發(fā)生。經(jīng)橈動(dòng)脈行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的一種常用方法,具有較少的血管并發(fā)癥、較低的出血風(fēng)險(xiǎn)以及操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),療效顯著[2]。目前,臨床對(duì)于溶栓后早期介入與直接PCI的相關(guān)研究較少,因此該研究通過(guò)對(duì)照觀(guān)察重組人尿激酶原溶栓后早期PCI與直接PCI治療STEMI患者的臨床效果,方便選取了該院2018年1月—2019年6月收治的70例STEMI患者進(jìn)行研究,旨在為臨床治療提供重要參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
方便選取在該院就診的70例STEMI患者為研究對(duì)象,按照治療方法不同患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組,各35例。觀(guān)察組男女比例為20∶15;年齡最大82歲,最小39歲,平均(61.18±8.52)歲;發(fā)病時(shí)間2~6 h,平均(4.56±0.82)h。對(duì)照組男女比例為19∶16;年齡最大83歲,最低小41歲,平均(60.94±8.94)歲;發(fā)病時(shí)間2~8 h,平均(4.51±0.88)h。對(duì)比兩組患者一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行比較研究。該研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批和患者及家屬簽署知情同意書(shū)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病6 h內(nèi)就診,出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、胸悶等癥狀,持續(xù)時(shí)間為30 min以上,且在應(yīng)用硝酸甘油治療后癥狀仍無(wú)緩解[3];②胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV,肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV。
排除標(biāo)準(zhǔn):①心律失常嚴(yán)重者;②6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)PCI治療者。
早期PCI是在溶栓后3~24 min內(nèi)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影,之后行PCI治療;急診PCI是在對(duì)癥處理后,于急診行PCI治療。
觀(guān)察組早期行PCI。溶栓前給予300 mg阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字H51021475)和300 mg氯吡格雷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116),靜脈推注60 U/kg普通肝素。溶栓治療選擇重組尿激酶原[普佑克,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003,規(guī)格:5 mg(50萬(wàn)U)/支],采用20 mg普佑克加10 mL生理鹽水進(jìn)行溶解,在3 min內(nèi)推注完畢,接著使用30 mg普佑克加90 mL生理鹽水進(jìn)行溶解,在30 min內(nèi)靜注完畢。溶栓后靜脈注射12 U/kg普通肝素(最大量≤1 000 U/h),調(diào)整活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為50~70 s,溶栓后90 min判斷溶栓是否成功。
對(duì)照組直接行PCI。首次口服氯吡格雷及阿司匹林各300 g,對(duì)癥處理后,急診行PCI治療,術(shù)后口服阿司匹林,100 mg/d,口服氯吡格雷,75 mg/次。
到達(dá)導(dǎo)管室后,所有人員均實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影,分析TIMI血流級(jí)別(包括0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)),統(tǒng)計(jì)血管開(kāi)通率(TIMI2、3級(jí)血流)和支架數(shù)量;觀(guān)察兩組患者住院期間的再梗、出血及急性左心衰竭等臨床事件。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料的表達(dá)方式為(±s),采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)],采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀(guān)察組術(shù)前的TIMI2、3級(jí)血流發(fā)生率分別為20.00%、68.57%,血管開(kāi)通率為88.57%;對(duì)照組的TIMI2、3級(jí)血流發(fā)生率分別為8.57%、11.43%,血管開(kāi)通率為20.00%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后的血管開(kāi)通率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。觀(guān)察組的支架數(shù)量(1.10±0.20)個(gè)顯著少于對(duì)照組(1.45±0.48)個(gè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.982,P<0.05)。
住院期間,兩組的臨床事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組臨床事件對(duì)比[n(%)]
在臨床上,STEMI是常見(jiàn)的一種心血管疾病,再灌注治療是其恢復(fù)心肌梗死的有效措施,目前臨床上再灌注治療的措施主要以直接PCI和靜脈溶栓為主。直接PCI雖然是目前STEMI患者的首選治療方案,但因各種原因延遲了發(fā)病至球囊擴(kuò)張(D2B)的時(shí)間,導(dǎo)致直接PCI的優(yōu)勢(shì)大大降低;而靜脈溶栓可以為患者爭(zhēng)取早期再灌注持續(xù)治療的時(shí)間[4-5]。但與直接PCI相比,靜脈溶栓存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn),再通率較低,再次發(fā)生心肌梗死的可能性比較大。
表1 兩組的造影情況對(duì)比[n(%)]
近年來(lái),有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)在合理的時(shí)間之內(nèi)接受溶栓后PCI治療不僅可以避免出血并發(fā)癥的發(fā)生,還可以減少術(shù)后再次發(fā)生血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高危STEMI患者在實(shí)施了溶栓治療后,于發(fā)病6 h之內(nèi)馬上轉(zhuǎn)院實(shí)施急診PCI治療可以取得更多效益。相比單一的保守治療,溶栓治療后的3~24 h內(nèi)實(shí)施PCI治療可以提高患者的生存率[8-9]。國(guó)內(nèi)研究[10]也指出,溶栓后早期介入與直接PCI的臨床事件比較,差異不大,有效性相當(dāng)。另外,PCI與藥物溶栓治療相結(jié)合不受患者就診時(shí)間和就診醫(yī)院的限制,能夠快速簡(jiǎn)便地開(kāi)通相關(guān)梗死血管,而早期PCI可以更穩(wěn)定、有效、持續(xù)的開(kāi)通,提高血管開(kāi)通率[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12],溶栓后早期行PCI治療的患者臨床價(jià)值更高。該研究通過(guò)在尿激酶原溶栓治療后的3~24 h內(nèi)實(shí)施冠狀造影,并行PICC治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組術(shù)前TIMI血流分級(jí)中3級(jí)發(fā)生率(68.57%)與對(duì)照組(11.43%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與王慶等學(xué)者[13]在《急性ST段抬高型心肌梗死患者不同再灌注治療策略的療效研究》中得出“直接經(jīng)皮靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行早期PCI(EPCI)組患者與冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)組術(shù)前心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)中Ⅲ級(jí)發(fā)生率(50.0% vs 16.2%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)”的研究結(jié)果比較類(lèi)似。觀(guān)察組的支架數(shù)量少于對(duì)照組(P<0.05)。住院期間,兩組的臨床事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。需要注意的是,該文樣本量有限,可能存在檢驗(yàn)效能不足,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。
綜上所述,尿激酶原溶栓后早期PCI治療STEMI患者是再灌注治療可行的一種策略,可加強(qiáng)臨床研究。