載抗生素硫酸鈣介導(dǎo)的Masquelet技術(shù)在骨缺損中的臨床應(yīng)用

徐建平，左楊斌，李妹霞，王懷云，林國兵

聯(lián)勤保障部隊九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)(原莆田九五醫(yī)院)骨科，福建莆田351100

隨著現(xiàn)代社會工業(yè)不斷發(fā)展、汽車等交通工具的日漸普及，使得嚴重創(chuàng)傷、開放傷病患數(shù)量逐步增加。對于嚴重開放性創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨缺損，或是感染性骨缺損的治療越來越被人們重視。但因其感染控制難度大，巨大骨缺損愈合難等問題使得此類疾病變得更加棘手[1-3]。目前臨床上運用較多的是Masquelet技術(shù)、Ilizarov技術(shù)[4]或帶血管的腓骨移植技術(shù)[5]。Masquelet于1986年就首先提出了“誘導(dǎo)膜技術(shù)”，近年來逐漸在臨床上開始廣泛運用[6-9]，但仍存在感染率高、骨折愈合效率低、分期手術(shù)操作繁瑣、患者思想負擔(dān)大等問題。該院于2014年5月—2018年5月采用載抗生素硫酸鈣介導(dǎo)的Masquelet技術(shù)治療21例骨缺損患者臨床療效佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照脛骨缺損患者納入標準，共方便選取患者21例，其中男性11例，女性10例；年齡18～65歲，平均年齡41歲。其中16例為開放性外傷導(dǎo)致脛骨缺損，5例為開放性外傷導(dǎo)致感染，清創(chuàng)后出現(xiàn)骨缺損。其中傷口分泌物或術(shù)中標本送檢培養(yǎng)出致病菌共計11例（金黃色葡萄球菌7例，綠膿桿菌3例，腸球菌1例，MRSA1例），其余9例培養(yǎng)陰性或未檢出致病菌。21例感染初步控制后，均采用改良的誘導(dǎo)膜技術(shù)（即負載萬古霉素的硫酸鈣、磷酸鈣、自體骨的混合物）治療骨缺損。簽署知情同意書且經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

改良誘導(dǎo)膜技術(shù)治療骨缺損，分兩期進行，一期徹底進行感染處清創(chuàng)，然后使用抗生素（萬古霉素）及硫酸鈣、磷酸鈣混合物填充骨缺損區(qū)，使用髓內(nèi)針或鋼板將骨折端堅強固定。術(shù)后持續(xù)給予敏感抗生素治療。大約術(shù)后6周，再次行二期手術(shù)，完整打開骨缺損區(qū)形成的誘導(dǎo)膜，取出骨缺損區(qū)殘留的硫酸鈣、磷酸鈣混合物，使用自體骨填充植骨，植骨量較大的人工骨混合填充，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪指標

術(shù)后積極傷口換藥，持續(xù)給予敏感抗生素治療，培養(yǎng)陰性的使用廣譜抗生素（頭孢曲松等）預(yù)防感染?；颊叱鲈汉筮M行定期隨訪，統(tǒng)計21例患者骨折愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，及末次隨訪時的Lowa膝關(guān)節(jié)評分、踝關(guān)節(jié)評分、健康狀況調(diào)查SF-36評分等。評價治療效果。

2 結(jié)果

21例患者，僅有1例出現(xiàn)感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%。此例感染患者清創(chuàng)后骨外露，感染控制后行帶血管皮瓣修復(fù)術(shù)后覆蓋創(chuàng)面。隨訪時間為11～35個月，平均(20.1±6.5)個月。21例骨缺損患者均愈合，愈合率為100.0%，平均骨折愈合時間為(20.16±4.11)周；與術(shù)前時點相比，末次隨訪時的Iowa膝關(guān)節(jié)評分、踝關(guān)節(jié)評分、健康狀況調(diào)查評分均明顯改善，見表1。

表1 21例患者術(shù)前及末次隨訪膝、踝關(guān)節(jié)Lowa評分及生活質(zhì)量SF-36評分比較[(±s)，分]

表1 21例患者術(shù)前及末次隨訪膝、踝關(guān)節(jié)Lowa評分及生活質(zhì)量SF-36評分比較[(±s)，分]

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使用改良的誘導(dǎo)膜技術(shù)（即負載萬古霉素的硫酸鈣、磷酸鈣、自體骨的混合物）治療脛骨大段骨缺損操作簡便，療效確切。

圖1 、圖2:硫酸鈣磷酸鈣混合物植骨填充材料；圖3:術(shù)前脛骨CT顯示脛骨下段大段骨缺損；圖4:采用改良誘導(dǎo)膜技術(shù)治療后，脛骨CT顯示缺損區(qū)填充良好；圖5、圖6:誘導(dǎo)膜技術(shù)二期術(shù)后3個月復(fù)查，脛骨缺損區(qū)植骨愈合良好

3 討論

3.1 誘導(dǎo)膜技術(shù)的優(yōu)勢和不足之處

誘導(dǎo)膜技術(shù)的關(guān)鍵之處在于控制骨折端的感染以及促進骨折的修復(fù)愈合，其中二期后形成的誘導(dǎo)膜內(nèi)具有大量的成骨因子，對骨折愈合有巨大幫助，骨折愈合率大幅提高[10-11]。

誘導(dǎo)膜技術(shù)中感染控制的關(guān)鍵包括幾個方面[12]，感染創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)，擴創(chuàng)，局部抗生素的選擇與使用，局部抗生素載體的選擇，靜脈抗生素的結(jié)合使用、使用時間，后期傷口護理、傷口分泌物的細菌培養(yǎng)和敏感抗生素的選擇。首先是傷口創(chuàng)面感染的控制，骨感染區(qū)應(yīng)充分擴創(chuàng)，清除壞死組織及死骨，清創(chuàng)徹底是感染控制的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。局部抗生素的選擇，目前首選萬古霉素[13]，局部運用萬古霉素控制骨科感染療效佳，萬古霉素載體傳統(tǒng)方法是使用骨水泥，我們選擇硫酸鈣、磷酸鈣作為載體，能起到更好的抗生素釋放作用。研究表明硫酸鈣等能夠更好的穩(wěn)定的釋放抗生素，控制局部感染效果更佳[14]。配合術(shù)后靜脈給藥，靜脈給藥一般根據(jù)傷口分泌物或感染組織培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素，原則上保證足量，充分。

二期手術(shù)，傳統(tǒng)的誘導(dǎo)膜技術(shù)是使用骨水泥，經(jīng)常遇到骨水泥在骨缺損區(qū)成形，和周圍骨質(zhì)軟組織聯(lián)合，硬化的骨水泥增加了取出難度，常常是不得不使用咬骨鉗、骨鑿等工具，大大增加了手術(shù)操作難度，增加了破壞誘導(dǎo)膜的幾率，甚至是殘留骨水泥無法取凈，影響骨質(zhì)愈合等。該院采用硫酸鈣等作為填充物，一期手術(shù)過程中采用體外成形后，分塊填充于骨缺損區(qū)，使得二期取出填充物較為容易，不易損傷誘導(dǎo)膜，同時硫酸鈣作為人工骨亦可以參與骨缺損區(qū)的骨重建和連接，無需完全取凈，免除了殘留骨水泥阻隔影響骨折愈合的顧慮。

3.2 改良誘導(dǎo)膜技術(shù)的優(yōu)勢

該院采用改良誘導(dǎo)膜技術(shù)治療骨缺損，經(jīng)臨床治療，優(yōu)勢明顯，首先是能治療較大骨缺損，在以往的骨缺損治療中，我們經(jīng)常會遇到因骨缺損量較大，無法完全使用自體骨替代的情況，我們使用硫酸鈣、磷酸鈣混合物在治療過程中補充完善了自體骨的不足，起到了很好的替代作用，一期使用硫酸鈣、磷酸鈣混合物代替骨水泥填充，一方面可以避免二期取出骨水泥的困難，另一方面一期填充過程中可以誘導(dǎo)部分骨長入。二期可以視情況，打開誘導(dǎo)膜，于部分吸收的缺損區(qū)再次填充自體骨，必要時添加部分硫酸鈣、磷酸鈣混合物，促進最終的骨愈合。這種方法使得我們治療骨缺損可以達到更大的長度。避免骨搬移給病人的帶來精神壓力，和漫長的療程。

金嘉誠[15]研究報告應(yīng)用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療69例創(chuàng)傷后骨缺損患者，82.6%的患者在植骨后平均26.6周獲得愈合。紀振鋼等[16]研究報告2012—2015年應(yīng)用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療21例槍彈傷后股骨、脛骨、跖骨骨缺損患者，17例(90%)在平均7.35個月獲得臨床和影像學(xué)愈合，2例后期進行了Ilizarov手術(shù)或截肢。本研究中，21例骨缺損患者均愈合，愈合率為100%，平均愈合時間為(20.16±4.11)周，愈合率明顯高于、愈合時間明顯低于上述文獻報告。

硫酸鈣、磷酸鈣混合物作為骨水泥的替代物進行一期的填充，新的載體使得抗生素的釋放更加直接、長久。能夠更好的控制感染。經(jīng)研究，載抗生素硫酸鈣、磷酸鈣介導(dǎo)的誘導(dǎo)膜技術(shù)能更好的控制局部感染。優(yōu)勢明顯。

傳統(tǒng)誘導(dǎo)膜技術(shù)，需要規(guī)范分期手術(shù)，如果骨折愈合情況不良，還需要二期、三期繼續(xù)使用骨水泥誘導(dǎo)，操作繁瑣、病程漫長，病人思想負擔(dān)大[17]。硫酸鈣介導(dǎo)的誘導(dǎo)膜技術(shù)，對骨誘導(dǎo)作用更加明顯，促進骨缺損區(qū)成骨方面優(yōu)勢更大，療效確切。大大縮短了病人治療病程，減輕病人精神負擔(dān)，更快、更好的回到工作和生活中，對于骨科醫(yī)生來說，更加簡潔，可行性更強。劉楊等[18]應(yīng)用傳統(tǒng)骨水泥骨誘導(dǎo)膜技術(shù)治療創(chuàng)傷后骨髓炎32例，其中6例因清創(chuàng)不徹底出現(xiàn)再發(fā)感染，需要二次清創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。而該院使用此種改良的誘導(dǎo)膜技術(shù)治療21例骨缺損患者，療效顯著！所有病例骨折均愈合，僅出現(xiàn)1例術(shù)后感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，明顯低于常規(guī)骨誘導(dǎo)膜技術(shù)，療效確切，安全可靠。

綜上所述，誘導(dǎo)膜技術(shù)越來越被臨床骨科醫(yī)師所喜愛，在治療骨缺損方面發(fā)揮著越來越重要的作用，該院使用改良誘導(dǎo)膜技術(shù)，使用載抗生素硫酸鈣、磷酸鈣介導(dǎo)的方法，使得骨缺損長度更長，對自體髂骨需求量更少，骨折愈合率更高，感染控制率更佳，操作簡便，病情短，患者依從性好，具有臨床推廣應(yīng)用價值。然而，在實際實施治療過程中，仍舊存在著可不斷改進的地方，比如研發(fā)新型具有骨再生、骨優(yōu)導(dǎo)、骨傳導(dǎo)特性的生物可降解負載材料，同時深化干細胞移植等技術(shù)，或可為骨誘導(dǎo)膜技術(shù)提供新思路，從而為更多骨缺損患者創(chuàng)造更多獲益。但在治療過程中仍有需要改善的地方，相信今后隨著各種新型負載材料研發(fā)，移植干細胞等技術(shù)的進一步開展，必將給更多的骨缺損患者帶去巨大的福音。