前交叉韌帶重建患者術后康復自我管理行為對康復效果的影響

張佳媛，周梅芳

(廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436)

1 引言

近年來，參加體育運動人數(shù)增加，運動損傷發(fā)病率逐年提高。前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷就是最常見的運動損傷之一。全球累積超過200萬例ACL運動損傷[1]。前交叉韌帶出現(xiàn)損傷或斷裂，還可能造成多種繼發(fā)性疾病，如半月板和軟骨退變、韌帶松弛、膝關節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重影響患者的生活質量。針對這類問題，目前治療方案以ACL重建術為主。前交叉重建的療效不僅在于手術的成功，膝關節(jié)功能恢復的重要環(huán)節(jié)還有賴于術后配合科學合理的康復訓練治療。中外研究者從患者的認知水平、醫(yī)患溝通、醫(yī)務人員的工作經驗、康復訓練的落實執(zhí)行等方面做了相關的康復研究。本文則著眼于患者對康復信息獲取和利用、患者康復訓練依從性兩個方面的自我管理行為與其康復效果的影響進行分析。

患者獲取和利用康復信息方面。Bandura指出：即使當個體認為結果是由自己決定的，如果缺乏必需的知識和能力仍會放棄行動，認為行動是徒勞的。所以，要想改變患者的健康行為，還必須提供給他們必要的提高心身健康的知識與應對能力，即改變其認知[2]。在“互聯(lián)網+”醫(yī)療的快速發(fā)展過程中，部分研究者對患者使用互聯(lián)網來幫助自己康復做了相關的研究。江虹等人[3]通過調查得出：大多數(shù)居民愿意使用互聯(lián)網醫(yī)療。戴菲菲等人[4]通過調查分析得出：一些患者會主動尋求醫(yī)療健康信息；患者從網絡獲取信息所占比重最大，大多數(shù)受訪者認為從網絡查詢獲取的醫(yī)療健康信息對自己疾病的認識有著正面影響。李繼高[5]指出：在臨床治療中，認知干預應用在有效提升患者治療依從性的同時也改善了患者的康復效果。

自我康復訓練依從性行為方面。潘文霞等人[6]指出：僅半數(shù)患者ACL重建術后能堅持完全按照康復計劃進行相應功能康復訓練的患者，多數(shù)患者不能完全理解ACL重建術后康復訓練目的及掌握常規(guī)康復訓練方法，說明ACL重建術后的患者家庭康復情況存在不足。杜興升等[7]指出，階段性系統(tǒng)康復鍛煉護理干預能明顯促進關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后患者膝關節(jié)功能的恢復，顯著提高患者生活質量。劉迪娜[8]指出，提高患者康復訓練依從性可以提升康復效果，縮短恢復時間。

這些研究都表明，患者的合作程度直接影響關節(jié)功能康復，患者進行合理、科學、高效的自我管理能提高術后的康復水平。但由于進行前交叉重建的患者術后住院時間較短，對術后康復的了解不足，加上院外康復體系不完善，導致患者在康復期間得不到應有的正確康復指導。本文通過分析患者在出院后康復期間的自我管理行為，在醫(yī)院現(xiàn)行的康復方法及流程中了解患者康復過程中可能會產生的問題，揭示患者在醫(yī)院的指導下，其自我管理行為對康復效果的影響，為增強患者康復行為自我管理意識提供積極參考。

2 對象與方法

2.1 研究對象

以居住在廣東省內并進行過前交叉韌帶重建術的患者為調查對象，主要包括南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、廣州和平骨科醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院5家醫(yī)院的患者，經過說明后愿意參與本次調查者。

納入標準：①居住在廣東省內；②年齡、性別不限；③前交叉損傷及合并半月板損傷；④曾進行過前交叉韌帶重建手術。排除標準：①居住地為廣東省外；②其他韌帶損傷；③單純半月板損傷。

2.2 研究方法

2.2.1問卷調查法 本次研究使用自行設計的調查問卷，內容包括患者的一般情況和康復情況、康復依從性及影響因素等?；颊咭话闱闆r調查表包括患者的社會人口統(tǒng)計學資料(年齡、性別、居住地、受教育程度、家庭人均月收入及醫(yī)療費用支付方式)；康復情況包括患者的病情、是否接受過出院宣教、獲取康復信息的途徑、了解和利用康復信息的情況等；康復依從性及影響因素包括訓練情況、影響完成訓練的因素及康復過程中遇到的問題和解決措施。

2.2.2資料收集 本次研究于2020年1月下旬至2月中旬開展，以前交叉患者微信群為媒介，對患者進行本次研究的解釋說明，取得其同意后，在問卷星平臺面向符合條件者派發(fā)電子問卷；調查者與患者通過微信群進行互動，患者如有不清楚的問題可以立即提問，研究者對問題解釋保持一致；填答完畢后，問卷立即被回收上傳至后臺。問卷收回后，研究者對數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析。

2.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS25.0對數(shù)據(jù)采用構成比、描述性統(tǒng)計、卡方檢驗、回歸分析等進行描述性統(tǒng)計分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 調查對象的基本情況

本次研究共回收有效問卷400份，其中男211例(52.8%)，女189例(47.2%)；本科及以上學歷的患者居多(76.6%)；居住在廣州市以內的占70.5%、廣州市以外占29.5%；家庭人均收入在5 000-10 000元的患者居多、占45.0%，高于10 001元的占30.3%，低于5 000元的占24.8%；醫(yī)療費用支付方式主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保(包括大學生醫(yī)保)、占45.5%；調查對象以韌帶損傷的患者居多(60.2%)，韌帶損傷合并半月板損傷占39.8%；患者康復期主要集中在術后0-6個月(64.8%)，多數(shù)選擇在家康復(51.0%)。

3.2 患者獲取及利用康復信息情況

本次研究中，患者主動獲取和掌握利用康復信息行為包括三個方面：獲取信息的主動性、積極尋求主治醫(yī)生以外的信息、對康復信息的自我效用。調查結果顯示，94.8%的患者表示在出院前接受過醫(yī)院的健康宣教，94.2%的患者會主動了解信息，72.5%的患者嘗試了解主治醫(yī)生以外的康復資訊，對康復知識了解“非?；虮容^充分”的患者合計占比71.8%，83.5%的患者表示收集到的康復信息對其有幫助。具體如表1所示。這一結果與戴菲菲等人的研究結果一致。

表1 健康信息獲取及掌握利用情況

3.3 患者康復訓練情況

3.3.1患者康復訓練依從情況 本次研究中，患者訓練依從性衡量指標包括四個方面：每日訓練次數(shù)、患者康復訓練是否按醫(yī)囑進行、是否能按時按量完成康復訓練、訓練計劃動作要求的執(zhí)行情況。400份有效樣本中，能完全遵照醫(yī)囑進行術后功能鍛煉的患者有122例，僅占30.5%；能完全按時按量完成康復鍛煉的患者占比24.5%；能完全根據(jù)訓練計劃的指示完成訓練的患者占比為32.5%。具體如表2所示。綜合來看，前交叉韌帶重建術后患者的主動鍛煉依從性較差，依從性較強的比例低于潘文霞等人的研究結果。

表2 患者康復訓練情況

3.3.2影響患者完成康復訓練的多種因素 多項選擇結果顯示，影響患者完成康復功能訓練的個人因素中，忙于工作或家庭事務是患者認為影響其進行康復功能鍛煉的最主要原因(占63.5%)，術后疼痛是影響患者當日進行康復鍛煉的次要原因(占51%)。影響患者康復訓練依從性的總體因素中，排在前四位的是：家人和朋友的鼓勵與支持(占61.5%)、對醫(yī)生的信任度(占53.3%)、前期康復鍛煉的效果(占50.0%)、其他病友痊愈的分享(占42.8%)。

3.4 患者康復過程中遇到的問題及解決措施

患者在康復過程中遇到的問題，排在前三位的分別是：對自己的康復進度感到擔憂，不知道是否正常占比63.0%；訓練時遇到問題不知道如何解決、如何根據(jù)自己的康復情況調整康復計劃均占比55.0%。對康復期間遇到的問題，患者最常采用的措施是直接前往醫(yī)院復查，占比70.5%；其次是選擇與主治醫(yī)生聯(lián)系咨詢，占比50.8%；在搜索引擎上尋找解決辦法、與病友交流、使用在線付費醫(yī)療APP詢問醫(yī)生分別占比35.3%、29.8%、28.5%。

3.5 患者康復效果及影響因素分析

3.5.1患者康復效果及影響因素 康復效果的滿意度調查顯示，滿意的患者347例、占比86.8%，不滿意的患者53例、占比13.2%，說明患者對康復效果的總體滿意度較高。影響患者康復效果的因素中，排在前三位的分別是：“自身對康復鍛煉計劃的實施度”、占比65.8%，“治療時機及明確的術后康復計劃”、占比65.3%，“康復期間親人和朋友的照顧”、占比46%。

3.5.2影響患者康復效果的差異性 對表2中康復訓練依從性行為因素的變量進行歸類合并，把“完全”和“大部分是”合并為“是或能”，“不確定、只有少部分、完全不是”合并為“不是或不能”；再把個體因素、獲取和掌握利用康復信息、訓練依從性的行為因素與患者康復效果進行交叉分析。結果顯示，不同性別患者在康復效果上有顯著差異(P=0.008)，其他類別患者在康復效果上沒有顯著差異(P>0.05)；能否主動了解康復信息(P=0.03)、患者對康復信息的效用(P=0.004)在康復效果上具有顯著差異；患者每日訓練次數(shù)(P<0.0001)、按時按量完成訓練(P=0.001)、訓練按醫(yī)囑進行(P=0.002)、執(zhí)行動作要求(P=0.011)在康復效果上均呈現(xiàn)顯著差異。具體如表3所示。

3.6 影響患者康復效果因素的二元logistic分析

以卡方檢驗有顯著差異的性別因素、獲取信息和利用信息行為因素、訓練依從性行為因素為自變量，康復效果為因變量，納入二元回歸分析模型。其中，效果滿意=1，不滿意=0；自變量中，男性=1，女性=0；主動了解信息=1，不主動=0；充分掌握信息=1，不充分=0；每天訓練次數(shù)≥2次=1，≤1次=0；能按時按量完成=1，不能=0。

二元logistic分析結果顯示，康復效果受到不同因素的顯著影響。其中，女性康復效果是男性的2.299倍，信息掌握充分的患者康復效果是信息掌握不充分的4.787倍，主動了解信息的患者康復效果是不主動了解的2.956倍，每天進行康復訓練2次及以上患者的康復效果是訓練2次以下的2.214倍，按時按量完成訓練的患者康復效果是不按時按量完成的5.635倍。具體如表4所示?？偟膩碚f，女性患者的康復效果好于男性；獲取和利用信息程度越高、訓練依從性越高的患者，康復效果越好。

表3 影響患者康復效果的因素分析

表4 患者康復效果影響因素二元logistic分析

4 討論

4.1 患者了解康復信息的主動性較高，但康復知識掌握不足

在接受調查的患者中，94.8%的患者接受過醫(yī)院的出院前健康宣教；同時，94.3%的患者會主動了解康復信息，72.5%的患者會在主治醫(yī)生以外去了解信息，整體上說明患者了解康復信息的主動性較高；72.5%的患者表示了解到的信息會嘗試應用在自己的康復訓練中，說明信息利用情況良好。但在患者康復知識掌握程度自評調查中，表示“非常充分”的患者僅占21.8%，表示“比較充分”的患者占50%?？梢?，患者即使主動了解信息、并接受一定的專業(yè)指導，但能得到有效、全面的信息仍比較有限。

4.2 患者康復訓練的依從性直接影響到康復效果

在患者訓練依從性的四個行為因素中，能否按時按量完成康復訓練計劃和訓練次數(shù)是重要的因素。結果顯示，按時按量完成訓練者的康復效果是不按時按量完成訓練者的5.635倍，每天進行康復訓練≥2次的患者康復效果是訓練≤1次的2.214倍。醫(yī)務人員在對患者進行出院宣教時應著重強調患者依從性對其康復效果的重要影響，引導患者加強康復訓練。

4.3 醫(yī)務人員對患者康復具有重要支持作用

對患者完成康復訓練的原因調查結果顯示，53.3%的患者認為對醫(yī)生的信任度是影響其完成當日康復訓練的重要原因；而在康復過程中遇到問題，70.5%的患者選擇直接去門診復查，50.8%的患者會聯(lián)系主治醫(yī)生進行咨詢，說明醫(yī)務人員提供的康復治療、督促和檢查患者的鍛煉效果，是患者在康復鍛煉過程中的重要支持力量[8]?；颊邔︶t(yī)生有較高的期望，醫(yī)生在患者康復過程中扮演著非常重要的角色。

4.4 患者自我管理意識對康復效果具有積極影響

影響康復效果因素的二元logistic分析結果顯示，能夠較好獲取利用信息并且依從性更好的患者，其康復效果好于其他患者，說明較好的自我康復管理行為有利于患者的康復，與張世紅[9]的研究較為一致。其中，女性的康復效果好于男性，這可能與女性在康復過程中遵醫(yī)囑程度相對更高、鍛煉更自律有關。說明通過對患者進行健康教育，提高患者對疾病和康復過程的認知，使患者主動配合治療工作，增強其康復行為的自我管理意識，提高其康復行為的自我管理能力，對提升康復效果具有積極影響。

5 建議

5.1 醫(yī)務人員應加大對患者的健康教育力度，提高患者的康復認知水平

根據(jù)知-信-行模式，認知程度直接影響行為。許多研究指出，健康教育可以提高患者的依從性。因此，加強患者的出院健康教育，幫助患者掌握功能鍛煉的原則和具體的鍛煉方法是十分必要的。如果康復計劃醫(yī)用術語多且難以理解，則不利于患者對康復動作技巧的掌握；這要求醫(yī)護人員對患者進行康復健康教育時，應采取更加通俗易懂的語言和文字；醫(yī)院、康復機構等醫(yī)療機構可以選擇在網絡上以科普文章、在線答疑等多種方式，對不同年齡和接受程度的患者進行康復知識的科普，提高患者在康復期間對康復過程的科學認知。

5.2 醫(yī)院應提供網絡指導和定期回訪，滿足患者康復醫(yī)療服務需求

針對患者在康復過程中遇到的困難和問題，醫(yī)護人員可以利用微信等社交平臺或開發(fā)康復APP的方式，進行網絡醫(yī)療服務。通過建立病友群，促進病友之間互動和交流；醫(yī)護人員定期回訪和指導，進行健康教育和交流答疑，檢查、督促患者進行功能鍛煉；根據(jù)患者的不同特點，為其提供科學合理的康復計劃，增強其訓練的依從性?；颊呖梢酝ㄟ^每日訓練打卡、學習康復知識、查看訓練動作的正確示范等，實時分享數(shù)據(jù)；利用云平臺的文檔保存功能，隨時了解前交叉重建術后的康復流程和康復進展，積極應對康復訓練中可能出現(xiàn)的不適。

5.3 應采取個性化康復計劃，增強患者康復行為的自我管理意識

患者應在主動了解康復相關信息的基礎上，明確康復訓練的重要性，減少康復過程中的誤解，做到科學康復；要增強術后康復行為的自我管理意識，主動與醫(yī)務人員和病友了解自身康復進展以及效果，以便及時根據(jù)自身情況調整康復訓練計劃；應依據(jù)患者個體情況采取個性化康復計劃，將較長的訓練計劃分為多個階段，使患者更容易達成目標；通過患者現(xiàn)階段訓練成效產生的成就感，讓其對接下來的康復訓練更有動力，達到按時按量完成訓練的效果；在不影響康復原則的同時，適當調整康復強度，不急于求成，要循序漸進。醫(yī)務人員要為患者家屬提供指導，以便家屬在患者康復過程中提供必要的支持，幫助患者每日留出足夠的時間進行康復訓練，保證康復進程順利推進。