40例新型冠狀病毒肺炎患者住院中期胸部CT表現(xiàn)嚴(yán)重程度的影響因素分析

王緒云，劉美蓉，譚效鋒，蘇留超

天津市天津醫(yī)院普內(nèi)科，天津 300211

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者早期臨床癥狀輕，重癥患者很快進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭直至死亡[1]，因此對患者早診斷、早治療顯得尤為重要。胸部CT檢查因其能夠及早發(fā)現(xiàn)核酸檢測陰性的疑似病例及動態(tài)觀察患者病情發(fā)展變化的優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于臨床工作中[2]。目前多數(shù)研究聚焦于COVID-19患者疾病發(fā)展過程中胸部CT各期表現(xiàn)[3-4]，而與胸部CT表現(xiàn)嚴(yán)重程度相關(guān)的影響因素少有報道。因此，本研究旨在分析COVID-19患者的臨床特征，尋找與住院中期胸部CT表現(xiàn)嚴(yán)重程度有關(guān)的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月28日至3月15日由武漢某定點(diǎn)醫(yī)院收治的具有完整臨床資料，并于住院第6～10天行胸部CT檢查的COVID-19 患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)[1]。確診病例定義：(1)在疑似病例基礎(chǔ)上，實(shí)時熒光定量PCR檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸陽性；(2)無其他病毒感染；(3)具有在住院第6～10天行胸部CT檢查當(dāng)日的實(shí)驗室檢查結(jié)果；(4)胸部CT圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間死亡；(2)因病情需要轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院或尚未出院的患者。參考甲型H1N1流感病毒肺炎患者胸部CT的半定量分析方法[5]制訂COVID-19患者胸部CT病變范圍評定方法，即利用1 mm重建后的薄層圖像分別對每個病例的主動脈弓、氣管隆突、下肺靜脈和膈上4個層面進(jìn)行影像學(xué)評定，當(dāng)每個層面的病變累及范圍均大于50%，判定為胸部CT表現(xiàn)重度組(即胸部CT重度組)，否則判定為胸部CT表現(xiàn)輕度組(即胸部CT輕度組)。40例入選患者中胸部CT輕度組19例，胸部CT重度組21例。與胸部CT輕度組相比，胸部CT重度組平均年齡偏大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別構(gòu)成、暴露史、合并并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，并批準(zhǔn)予以豁免患者知情同意。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2方法

1.2.1研究方法 依據(jù)PAN等[6]及王錦程等[7]研究，將住院第2～5天定義為住院早期，住院第6～14天定義為住院中期，住院超過14 d定義為住院后期；將住院第6～10天所行胸部CT檢查定義為住院中期胸部CT；將患者住院期間連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測陰性(間隔時間至少24 h)并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，患者發(fā)病第1天至第1次核酸檢測轉(zhuǎn)陰日的間隔時間定義為排毒時間。分析兩組患者的一般臨床資料，包括年齡，性別，暴露史，合并并發(fā)癥(慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腎功能不全)，發(fā)病至入院時間，臨床癥狀，住院中期行胸部CT檢查當(dāng)日的實(shí)驗室檢查結(jié)果，入院時病情分型，總住院時間，排毒時間，并分析住院中期胸部CT(即住院中期胸部CT)嚴(yán)重程度的影響因素。

1.2.2胸部CT檢查方法 采用美國GE optima CT 660掃描儀，所有患者均行胸部CT普通掃描，仰臥位，頭先進(jìn)，層厚和間距均為0.625 mm；重建常規(guī)層厚5 mm，間距5 mm，重建薄層圖像層厚1 mm；掃描范圍從肺尖到肺底，采用骨重建算法，獲得高分辨力圖像。

1.2.3圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上呼吸科醫(yī)生經(jīng)盲法討論患者住院中期胸部CT的主要表現(xiàn)[6-7]，如斑片影、片絮狀模糊影、磨玻璃密度影、混雜密度影、鋪路石征、實(shí)變、亞實(shí)變影、網(wǎng)格影及上述主要表現(xiàn)的累及范圍，并依據(jù)累及范圍將患者分組，意見不同時，由第3名呼吸科主任醫(yī)師審核結(jié)果，并做最終確定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床癥狀及實(shí)驗室檢查結(jié)果比較 兩組發(fā)病至入院時間、臨床癥狀、實(shí)驗室檢查指標(biāo)、入院時病情分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胸部CT重度組患者住院時間及排毒時間較胸部CT輕度組偏長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀及實(shí)驗室檢查結(jié)果比較

續(xù)表2 兩組患者臨床癥狀及實(shí)驗室檢查結(jié)果比較

2.2住院中期胸部CT嚴(yán)重程度影響因素分析 與胸部CT輕度組相比，男性、合并并發(fā)癥更容易造成COVID-19患者住院中期胸部CT重度表現(xiàn)，并且胸部CT重度組患者年齡偏大，排毒時間更長(P<0.05)。見表3。

表3 住院中期胸部CT嚴(yán)重程度影響因素分析

3 討 論

SARS-CoV-2具有傳染力強(qiáng)、潛伏期長，感染者無癥狀期亦具有傳染性的特點(diǎn)，盡早診斷、及時隔離治療對疫情防控至關(guān)重要。胸部CT檢查不僅可以顯示小病灶和早期病變，而且能夠顯示肺內(nèi)病變的形態(tài)、范圍及病灶進(jìn)展和消散情況，是首診及動態(tài)觀察患者肺內(nèi)病變情況的最佳影像檢查方法[8-9]。PAN等[6]研究發(fā)現(xiàn)，91%的患者在發(fā)病第9～13天胸部CT顯示發(fā)生實(shí)變，表現(xiàn)最為嚴(yán)重，75%的患者在發(fā)病14 d后，胸部CT顯示實(shí)變影逐漸消散，鋪路石征逐漸消失。王錦程等[7]研究發(fā)現(xiàn)，75%的患者在住院第6～9天肺內(nèi)病灶變化最明顯，表現(xiàn)為肺部磨玻璃影(GGO)、實(shí)變影數(shù)目增多、范圍增大，嚴(yán)重者出現(xiàn)融合，說明疾病尚處早期，需要引起臨床重視，76.9%的患者在入院第10～14天時肺內(nèi)病灶呈現(xiàn)不同程度的吸收，表明相當(dāng)一部分患者在這一時期肺部損傷已達(dá)到高峰，病情處于一個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，對臨床的評估和治療具有較大的指導(dǎo)意義。因此，本研究將COVID-19患者住院第6～10天的胸部CT表現(xiàn)納入研究，結(jié)果顯示，在住院中期胸部CT重度組男性、合并并發(fā)癥患者比例比胸部CT輕度組更高，且年齡偏大，排毒時間更長。

XU等[10]研究表明，COVID-19患者肺部總體病理表現(xiàn)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)相似，其認(rèn)為SARS-CoV-2主要通過S-蛋白與人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)相互作用，進(jìn)而對呼吸道上皮細(xì)胞進(jìn)行感染。在SONG等[9]的研究中表明，與病毒結(jié)合的ACE2受體在亞洲男性肺部更為常見。而ZHENG等[11]研究中指出，ACE2不僅在肺部表達(dá)，在心臟和血管內(nèi)含量也很豐富，當(dāng)患者合并心血管系統(tǒng)疾病時，往往癥狀較重，可能與這些患者腎素分泌增多，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)導(dǎo)致ACE2分泌增加，為SARS-CoV-2提供更多的結(jié)合位點(diǎn)有關(guān)。在陳夕等[12]研究中也發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的患者重癥化風(fēng)險高，考慮與糖尿病患者內(nèi)皮功能不足，增加了下呼吸道感染的易感性有關(guān)[13]。年齡大于60歲，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值≥3.13，患有其他基礎(chǔ)性疾病(如高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸道傳染病、腫瘤等)是引起COVID-19重癥表現(xiàn)的高危因素，及時識別并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)管理有助于降低不良預(yù)后的發(fā)生率[14-15]。本研究中也發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者合并有心血管、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。有研究提示，與年輕患者相比，老年患者的實(shí)變病灶明顯增多[9]，這與本研究胸部CT重度組中年齡偏大的結(jié)論一致。在ZHOU等[16]的研究中，年齡的增長被認(rèn)為是嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)死亡的一個重要獨(dú)立預(yù)測因素，同樣在此次COVID-19患者中也不例外，他們的研究認(rèn)為參與免疫調(diào)節(jié)的T細(xì)胞和B細(xì)胞功能存在年齡依賴性缺陷，加上ACE2型細(xì)胞因子的過量產(chǎn)生可能導(dǎo)致對病毒復(fù)制的調(diào)控不足和產(chǎn)生時間較長的促炎反應(yīng)，而機(jī)體對抗病毒的主要武器就是免疫反應(yīng)和細(xì)胞免疫，從病毒受體及自身免疫力方面來講，可能會造成病毒入侵?jǐn)?shù)量較多，毒力增強(qiáng)，相應(yīng)的引起肺部損傷進(jìn)展加重。SONG等[9]研究表明，COVID-19患者胸部CT顯示的病灶變化與病情進(jìn)展具有密切相關(guān)性。結(jié)合以上分析，解釋了本研究中胸部CT重度組患者男性、合并并發(fā)癥比例偏高及年齡偏大的原因。

本研究中，患者排毒的中位時間為29 d，最短20 d，最長42 d，時間長于ZHOU等[16]的研究，其排毒中位時間為20 d，最長的病毒排毒時間為37 d，考慮與本研究中所涉及的定點(diǎn)醫(yī)院初期病房建設(shè)困難，患者自發(fā)病至入院時間相對較長及研究中納入的重癥病例相對較多有關(guān)。病毒復(fù)制的水平和持續(xù)時間是評估傳播風(fēng)險和指導(dǎo)有關(guān)患者隔離決策的重要因素，且病毒的復(fù)制和病毒的排毒時間與患者的預(yù)后相關(guān)，病毒排毒時間的長短也代表病情的嚴(yán)重程度，這與胸部CT嚴(yán)重程度代表疾病嚴(yán)重程度相吻合，因此，胸部CT重度組患者，排毒時間更長。而想要減少病毒復(fù)制，縮短病毒排毒時間，可以采用2個可能有效的辦法，一是采用更強(qiáng)的抗病毒藥物，二是早期聯(lián)合兩種或以上抗病毒藥物。而住院中期胸部CT的嚴(yán)重程度亦成為評價療效的關(guān)鍵。

黃璐等[17]應(yīng)用人工智能平臺定量計算COVID-19肺炎病灶占整肺體積百分比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重癥及危重癥型COVID-19患者肺內(nèi)病灶占整肺百分比呈現(xiàn)遞增趨勢。馬培旗等[18]的研究參照有關(guān)肺部病變定量分析方法，將胸部CT影像上主動脈弓、氣管隆突、下肺靜脈匯合和膈上層面病變累及范圍進(jìn)行半定量視覺評分，評分越高提示病變累及范圍越廣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半定量CT評分與發(fā)病時間存在正相關(guān)性，說明COVID-19隨著病程進(jìn)展CT表現(xiàn)更加嚴(yán)重。而在本研究中，也是應(yīng)用上述方法進(jìn)行病灶范圍判斷并分型，最終發(fā)現(xiàn)有入院時病情被判定為普通型患者，在住院中期復(fù)查胸部CT時，有13例(61.9%)被判定為胸部CT重度組，與判定為胸部CT輕癥患者比例(63.2%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此，本研究認(rèn)為在智能技術(shù)輔助診療平臺的開發(fā)、CT定量分析等影像新技術(shù)已經(jīng)比較成熟的現(xiàn)狀下，可以應(yīng)用胸部CT輔助臨床對SARS-CoV-2進(jìn)行更加科學(xué)精準(zhǔn)的防控。

綜上所述，與住院中期胸部CT輕度組相比，胸部CT重度組男性、合并并發(fā)癥比例更高，且年齡偏大，排毒時間更長。結(jié)合胸部CT優(yōu)勢特點(diǎn)，可以應(yīng)用胸部CT輔助臨床對SARS-CoV-2進(jìn)行更加科學(xué)精準(zhǔn)的防控。然而，本研究為單中心的回顧性研究，且未對患者各時期胸部CT作動態(tài)觀察，另外由于納入的研究病例相對較少，且并未發(fā)現(xiàn)兩組患者在實(shí)驗室檢查方面存在差異，這些均可能使該研究存在一定的偏差，因此，本研究結(jié)論尚需在多中心更大樣本的前瞻性研究中進(jìn)一步證實(shí)。