2019年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性分析

劉文靜，徐英春，楊啟文，王 瑤，孫宏莉，趙 穎，竇紅濤，劉亞麗，郭莉娜，朱任媛，張 麗，肖 盟，張小江

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科 北京市侵襲性真菌病機制研究與精準(zhǔn)診斷重點實驗室，北京 100730

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及不合理使用，耐藥菌已非少見，且已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測一直是國家關(guān)注的重點，及時統(tǒng)計分析醫(yī)院每年的細(xì)菌耐藥性情況，可以為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。本文對2019年北京協(xié)和醫(yī)院臨床分離的常見細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 數(shù)據(jù)來源

回顧性分析2019年1月1日至12月31日從北京協(xié)和醫(yī)院分離的11 404株細(xì)菌(剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株)的藥敏結(jié)果。凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negativeStaphylococcus, CNS)和α溶血鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本菌株的藥敏結(jié)果。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批(審批號：S-K1527)。

1.1.2 培養(yǎng)基、抗菌藥物紙片和藥敏板卡

藥敏試驗采用的培養(yǎng)基(MH瓊脂培養(yǎng)基)和抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品；青霉素和萬古霉素E-test試驗條為鄭州安圖生物工程股份有限公司商品；替加環(huán)素最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)測試條(MIC test strip, MTS)為意大利Liofilchem公司商品；藥敏板卡N334、N335和P639中國定制卡為法國生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏試驗

細(xì)菌鑒定采用VITEK-MS質(zhì)譜儀(法國生物梅里埃公司商品)。藥敏試驗采用商品化的Vitek 配套中國定制卡、紙片擴散法和E-test法。按產(chǎn)品說明書和美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦選擇相應(yīng)的質(zhì)控菌株，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC49247、ATCC49766。

1.2.2 β-內(nèi)酰胺酶檢測

采用頭孢硝噻酚紙片法(英國OXOID公司商品)。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)菌株中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌檢測結(jié)果以藥敏板卡N334為準(zhǔn)，而奇異變形桿菌則按美國CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗進行檢測。

1.2.3 藥敏結(jié)果判讀和數(shù)據(jù)分析

按美國CLSI 2019年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果[1]，采用WHONET 5.6版統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)文件[2]，對鮑曼不動桿菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[3]。

1.2.4 偏倚控制

各菌種的檢測方法均按照要求嚴(yán)格執(zhí)行，藥敏結(jié)果嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進行判讀。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

11 404株細(xì)菌中，7131株(62.5%)來自住院患者，3860株(33.8%)來自門診患者，413株(3.6%)來自急診患者；革蘭氏陰性菌占63.8%(7276/11 404)，革蘭氏陽性菌占36.2%(4128/11 404)。菌株數(shù)量排名前十的菌種分別為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、CNS、腸桿菌屬、β溶血鏈球菌、α溶血鏈球菌(表1)。

表 1 2019年北京協(xié)和醫(yī)院分離細(xì)菌菌種分布

菌株來源為呼吸道標(biāo)本、尿液、血液、傷口膿液標(biāo)本、腦脊液和其他標(biāo)本，分別為3973株(34.8%)、2048株(18.0%)、978株(8.6%)、716株(6.3%)、67株(0.6%)和3622株(31.8%)。不同標(biāo)本分離的前3種菌株：(1)呼吸道標(biāo)本：銅綠假單胞菌782株(19.7%)、鮑曼不動桿菌714株(18.0%)、肺炎克雷伯菌637株(16.0%)；(2)尿液標(biāo)本：大腸埃希菌971株(47.4%)、肺炎克雷伯菌198株(9.7%)、糞腸球菌195株(9.5%)；(3)血液標(biāo)本：CNS 226株(23.1%)、大腸埃希菌165株(16.9%)、肺炎克雷伯菌96株(9.8%)；(4)傷口膿液標(biāo)本：金黃色葡萄球菌135株(18.9%)、大腸埃希菌65株(9.1%)、銅綠假單胞菌58株(8.1%)；(5)腦脊液標(biāo)本：CNS 26株(38.8%)，屎腸球菌9株(13.4%)，金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)單核李斯特菌均為4株(6.0%)；(6)其他標(biāo)本：大腸埃希菌634株(17.5%)、糞腸球菌331株(9.1%)、金黃色葡萄球菌328株(9.1%)。

2.2 革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬

甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)和甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus, MRCNS)的檢出率分別為18.9%(191/1009)和77.3%(659/853)，二者對多種常用抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)和甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-sensitive coagulase-negativeStaphylococcus, MSCNS)。除慶大霉素和克林霉素外，MRCNS的耐藥率均高于MRSA。二者對紅霉素的耐藥率均較高，MRSA對利福平、復(fù)方新諾明耐藥率較低，MRCNS對慶大霉素耐藥率相對較低。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌(表2)。

2.2.2 腸球菌屬

糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率分別為54.6%(624/1143)和38.2%(437/1143)。糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均較低。糞腸球菌對紅霉素、利福平、環(huán)丙沙星的耐藥率較高，屎腸球菌對環(huán)丙沙星、青霉素、氨芐西林的耐藥率較高。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林素等多數(shù)抗菌藥物(除高濃度慶大霉素、利奈唑胺、氯霉素外)的耐藥率顯著高于糞腸球菌(表3)。

2.2.3 鏈球菌屬

鏈球菌屬中肺炎鏈球菌、α溶血鏈球菌、A群和B群β溶血鏈球菌的檢出率分別為12.8%(130/1012)、37.9%(384/1012)、4.2%(43/1012)和39.0%(395/1012)。鏈球菌對紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥率較高，其中肺炎鏈球菌和A群β溶血鏈球菌對此3種抗菌藥物的耐藥率均≥88.7%，α溶血鏈球菌和B群β溶血鏈球菌為58.3%～74.8%。對青霉素中介的α溶血鏈球菌較多(24.2%)，對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率低(≤6.0%)。A群和B群β溶鏈球菌對青霉素、氨芐西林和頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率為0，且未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。130株肺炎鏈球菌中1株分離自腦脊液標(biāo)本，為青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(penicillin resistantStreptococcuspneumoniae, PRSP)(表4)。

表 2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表 3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3 革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌居腸桿菌科前3位，檢出率分別為45.8%(1979/4324)、29.4%(1273/4324)、6.6%(284/4324)。碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE)的檢出率為7.1%(308/4324)，前3位菌株分別為肺炎克雷伯菌(65.3%，201/308)、大腸埃希菌(12.7%，39/308)和陰溝腸桿菌(7.8%，24/308)。肺炎克雷伯菌廣泛耐藥(extensive drug resistance, XDR)菌株的檢出率為4.7%(60/1273)。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為38.5%(761/1979)、17.9%(248/1384)和17.2%(32/186)。腸桿菌科細(xì)菌對替加環(huán)素、碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率較低，克雷伯菌屬對碳青霉烯類的耐藥率(13.7%～14.5%)高于大腸埃希菌(1.7%～1.9%)(表5)。

表 4 肺炎鏈球菌、α和β溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表 5 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌

鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌的檢出率分別為34.5%(949/2752)、41.3%(1137/2752)、8.9%(246/2752)和2.1%(57/2752)。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低(6.9%)，對哌拉西林的耐藥率最高(93.3%)；銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低(4.5%)，對左氧氟沙星的的耐藥率最高(22.6%)。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為84.0%、84.2%、56.0%和20.4%、11.7%、16.1%。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌中XDR菌株檢出率為12.3%(117/949)和1.8%(21/1137)。嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明的耐藥率均較低(≤2.4%)(表6)。

2.3.3 流感嗜血桿菌

共分離出流感嗜血桿菌132株(成人120株，兒童12株)，β-內(nèi)酰胺酶的陽性率為34.1%(45/132)。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率最高(62.9%)，除氯霉素外對其他抗菌藥物的耐藥率為33.3%～48.4%(表7)。

表 6 不發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表 7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，檢出了少數(shù)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類的耐藥率最低，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率分別為84.0%～84.2%和11.7%～20.4%。

與2018年比，北京協(xié)和醫(yī)院2019年分離的細(xì)菌數(shù)有所增長(11 404株比9627株)，革蘭氏陽性菌比率亦稍有升高(36.2% 比31.1%)，而標(biāo)本來源于住院患者的比率略有下降(62.5%比63.4%)[4]。北京協(xié)和醫(yī)院近5年MRSA的檢出率呈整體下降趨勢，雖然2019年較2018年略有上升(18.9% 比17.1%)[4]，但低于2019年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測數(shù)據(jù)(31.4%)[5]。MRSA主要分布于急診內(nèi)科、內(nèi)科ICU和外科ICU，鑒于其與手衛(wèi)生、消毒隔離及第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物使用有關(guān)[6]，醫(yī)院應(yīng)加強此方面的管理。MRSA無論體外藥敏結(jié)果如何，均應(yīng)報告對除頭孢洛林外所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(包括青霉素類、頭孢菌素和碳青霉烯類)耐藥情況。MRSA通常具有多重耐藥性，本研究中其對氨基糖苷、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素呈現(xiàn)不同的耐藥率(22.5%～79.6%)，對利福平、復(fù)方新諾明的耐藥率較低(5.8%～9.9%)，與2019年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)相似[5]。提示，對于懷疑MRSA感染，輕癥患者的經(jīng)驗性治療可選用利福平、復(fù)方新諾明，但對嚴(yán)重的全身性感染建議選用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺，目前我院未檢出此3種抗菌藥物非敏感菌株。

腸球菌屬中，2019年對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌(共36株)較2018年(共8株)明顯增加[4]，且多為萬古霉素和替考拉寧交叉耐藥菌株，屎腸球菌的數(shù)量多于糞腸球菌，這與孫宏莉教授[7]的研究結(jié)果相似。耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistantEnterococcus, VRE)攜帶的vanA基因可導(dǎo)致其對萬古霉素和替考拉寧高水平耐藥，是兩者交叉耐藥的主要原因；攜帶VanD、VanM基因型的VRE對萬古霉素耐藥，對替考拉寧結(jié)果可變；攜帶VanB、VanC、VanE、VanG、VanL及VanN基因型的VRE，均表現(xiàn)為對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感[8]。這些抗菌藥物的耐藥率增加與抗生素的選擇性壓力關(guān)系密切[8]，提示臨床治療時，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥物，如有其他敏感藥物應(yīng)及時進行降階梯治療。鏈球菌對青霉素和氨芐西林的非敏感菌株檢出率較低，紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥率較其他藥物高，提示部分對青霉素過敏者，最好根據(jù)體外藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。與2018年相比，本次監(jiān)測的流感嗜血桿菌株對氨芐西林的耐藥率(62.9%比53.1%)和β-內(nèi)酰胺酶陽性率(34.1%比24.3%)均有明顯上升[4]?？赡芘c其是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，與廣泛使用頭孢類抗菌藥物進行治療有關(guān)，提示臨床應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜的抗菌藥物。流感嗜血桿菌對阿奇霉素等美國CLSI中只有敏感折點的抗菌藥物出現(xiàn)非敏感結(jié)果時，均進行了復(fù)核確證，相關(guān)耐藥機制尚需進一步研究。

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌的檢出率分別為38.5%、17.9%和17.2%，較2018年(49.7%、30.6%和31.6%)有所下降[4]，可能原因為CRE菌株對ESBLs檢測的干擾導(dǎo)致假陰性結(jié)果。CRE是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種碳青霉烯類耐藥者[9]，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKPN)是CRE中最主要的分離菌株，近5年北京協(xié)和醫(yī)院，CRE及CRKPN檢出率總體呈上升趨勢[10]。提示感控部門需探索其原因，加強碳青霉烯類抗菌藥物的使用管理，并作好隔離措施等。

CRE對替加環(huán)素的耐藥率為19.5%，與2018年(5.6%)相比明顯升高[4]。可能與該藥物近年來廣泛使用有關(guān)。由于替加環(huán)素體外藥敏結(jié)果受多種因素的影響，非敏感菌株需用MTS方法進行確證，該方法與微量肉湯一致性最高[11]。鮑曼不動桿菌替加環(huán)素非敏感菌株檢出率與2018年相當(dāng)，耐藥菌株略增加(6.9%比4.8%)，耐藥機制與其外排泵系統(tǒng)表達增強相關(guān)[12]。黏菌素、磷霉素老藥新用及頭孢他啶-阿維巴坦等新藥是治療CRE等多重耐藥菌株的選擇。黏菌素體外藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法、CAT(colistin agar test)、CBDE(colistin broth disk elution)均可，但多黏菌素B體外藥敏只能使用微量肉湯稀釋法，紙片擴散法和梯度擴散法均不可靠。2020年美國CLSI指出，針對腸桿菌科、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的多重耐藥菌株，臨床和藥物代謝動力學(xué)/藥物效應(yīng)動力學(xué)(pharmacokinetics/pharmacodynamics, PK/PD)數(shù)據(jù)均顯示黏菌素和多黏菌素B的有效性有限；若體外藥敏試驗顯示對黏菌素/多黏菌素B為中介，強烈建議更換其他抗菌藥物或與其他抗菌藥物聯(lián)合使用[13]。另外，此兩種藥物系統(tǒng)給藥對肺炎無效，若患者出現(xiàn)肺炎相關(guān)癥狀，臨床治療時應(yīng)注意合理選用抗菌藥物。磷霉素可降低其他藥物的毒性，并減緩耐藥菌株出現(xiàn)的進程[14]，但美國CLSI中磷霉素僅針對尿液中大腸埃希菌和糞腸球菌有折點，體外藥敏結(jié)果對此兩種細(xì)菌的敏感率分別為93.0%和84.3%，但較2018年有所降低(93.6%和92.2%)[4]。頭孢他啶-阿維巴坦是2015年美國FDA批準(zhǔn)的新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，2020年美國CLSI提供了其參考折點，為多重耐藥菌株提供了治療的依據(jù)。

鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為48.8%和56.0%，較2018年(18.3%和30.9%)明顯增加[4]，可能與兩者的使用頻率較高有關(guān)。XDR菌株是指對除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者[15]。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2019年鮑曼不動桿菌XDR菌株檢出率(12.3%)較2018年(49.0%)明顯下降，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率(84.0%和84.2%)較2018年(77.8%和77.2%)有所升高[4]，可能與碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用有關(guān)。2019年銅綠假單胞菌對氨基糖甙類抗菌藥物的耐藥率最低，XDR菌株檢出率(1.8%)較2018年(1.3%)輕度上升，對亞胺培南的耐藥率增加(20.4%比19.4%)，對美羅培南的耐藥率降低(11.7%比14.3%)，可能與兩者的體外耐藥機制不同有關(guān)[16]，對亞胺培南耐藥主要是由于外膜蛋白缺失，而對美羅培南耐藥主要與其外排泵表達增高有關(guān)。

綜上，2019年北京協(xié)和醫(yī)院分離的常見細(xì)菌對常用抗菌藥物有不同程度的耐藥，通過對其耐藥性進行監(jiān)測及分析，有助于指導(dǎo)抗生素的合理選擇。MRSA、CRE、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌XDR菌株主要來源于ICU和急診患者，主要分離自呼吸道和血液標(biāo)本，提示應(yīng)加強對該兩個科室的環(huán)境、手衛(wèi)生、隔離消毒等措施的監(jiān)督和控制。

作者貢獻：劉文靜負(fù)責(zé)收集、整理、分析數(shù)據(jù)，并撰寫文章；徐英春、張小江負(fù)責(zé)修改并審閱文章；肖盟負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)；楊啟文、王瑤、孫宏莉、趙穎、竇紅濤、劉亞麗、郭莉娜、朱任媛、張麗負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。

利益沖突：無