解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)局限性腎癌的療效

張金金，包乾錄

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.泌尿外二科;b.骨科二病區(qū)，河南 駐馬店 463000)

局限性腎癌是臨床常見腫瘤，隨著近年來(lái)影像學(xué)不斷進(jìn)步，其檢出率有所提高，既往治療局限性腎癌以開放性手術(shù)為主，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，具有一定的局限性[1]。微創(chuàng)手術(shù)是臨床手術(shù)的總體趨勢(shì)，且腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展為腎部分切除術(shù)提供新思路。相較于開放性手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好等優(yōu)勢(shì)。解剖程序化則以解剖結(jié)構(gòu)為標(biāo)志進(jìn)行手術(shù)，有助于進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究評(píng)估解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)局限性腎癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年12月駐馬店市中心醫(yī)院收治的70例局限性腎癌患者，依據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組(34例)和研究組(36例)。對(duì)照組：男21例，女13例；年齡32～56歲，平均(43.72±5.44)歲；腫瘤直徑15～52 mm，平均(33.49±8.21)mm；左側(cè)19例，右側(cè)15例。研究組：男22例，女14例；年齡31～58歲，平均(44.39±5.51)歲；腫瘤直徑13～55 mm，平均(34.32±8.39)mm；左側(cè)20例，右側(cè)16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署同意書。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎功能、病理學(xué)、X線及CT檢查確診為局限性腎癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重肝、心、肺等器官功能異常；③凝血功能異常；④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法對(duì)照組接受開放性腎部分切除術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，取健側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置于第11肋間選擇合適入路做切口，暴露腎及腫瘤組織，常規(guī)切除。研究組接受解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)：全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取健側(cè)臥位，提高腰橋以緊張患側(cè)腰部；于腋中線髂嵴處做2 cm左右切口，采用血管鉗鈍性分離腰背處筋膜層與切口處皮下肌層，以示指鈍性分離腹膜；腹膜后間隙放置氣囊，并注入氣體600 mL，于5 min后排出氣體并取出氣囊；距腋前后線約1 cm左右做切口，將Trocar置入，于腋中線做長(zhǎng)約1 cm的切口，置入套管，縫合，建立CO2氣腹，維持氣壓在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將觀察鏡置入套管；沿腎周筋膜依次分離腎動(dòng)脈血管及上下極、輸尿管，游離腫瘤周圍腎組織及脂肪，完整切除腫瘤，放入標(biāo)本袋取出；放置引流管，拔出套管后縫合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腎熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。(2)術(shù)前及術(shù)后7 d檢測(cè)患者血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥：包括發(fā)熱、血尿、胸膜損傷、切口液化、愈合延遲等。(4)1 a生存概率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較，研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、腎熱缺血時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 Scr和Hb水平術(shù)前，兩組Scr和Hb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，研究組患者Scr水平低于對(duì)照組，Hb水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Scr、Hb水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，切口液化2例，愈合延遲1例；研究組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例，血尿1例，胸膜損傷1例。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%(5/34)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后1 a生存概率對(duì)照組1 a后生存27例，觀察組1 a后生存35例。觀察組1 a生存概率[97.22%(35/36)]較對(duì)照組[79.41%(27/34)]高(χ2=3.861，P=0.049)。

3 討論

腎癌即腎細(xì)胞癌，是腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，患者以男性居多，可發(fā)于各年齡段[2]。局限性腎癌即局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎癌，未累及周圍組織，隨著臨床影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，局限性腎癌檢出率提高，對(duì)及早干預(yù)、改善預(yù)后有積極作用。

腎部分切除術(shù)是治療局限性腎癌的有效術(shù)式，但既往開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易誘發(fā)腎衰竭，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，在手術(shù)微創(chuàng)化總體趨勢(shì)下應(yīng)用有所減少。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，研究認(rèn)為腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌有相似的效果，且對(duì)患者損傷較輕，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，但其對(duì)腎功能保護(hù)效果弱于開放性手術(shù)[3]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)受技術(shù)限制，操作復(fù)雜，要求較高，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以在有限的腎熱缺血時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。因此，探討安全有效的手術(shù)方式對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

與常規(guī)經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)采用腹膜后入路，可加強(qiáng)對(duì)手術(shù)的控制，減輕對(duì)周圍器官損傷，同時(shí)可預(yù)防腫瘤種植，且在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)[4]。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)局限性在于對(duì)各解剖標(biāo)志要求較高，需具有較高的熟練度，掌握解剖程序化熟練操作對(duì)確保手術(shù)順利安全實(shí)施有重要意義。解剖程序化即在精確控制解剖基礎(chǔ)上，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行手術(shù)，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)潔、流暢，從而縮短手術(shù)時(shí)間，使腹腔鏡腎部分切除術(shù)可在腎熱缺血時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)[5]。相關(guān)研究指出，相較于開放腎部分切除術(shù)，將解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)應(yīng)用于局限性腎癌，有助于減少術(shù)中出血量，降低對(duì)腎功能的損害，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，提示解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與張新君等[7]研究結(jié)果一致。腎部分切除術(shù)會(huì)一定程度影響腎功能，嚴(yán)重者可造成腎衰竭，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d研究組Scr水平低于對(duì)照組，Hb水平高于對(duì)照組，證明解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)術(shù)后腎功能影響較小。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組1 a生存概率高于對(duì)照組，表明將解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)應(yīng)用于局限性腎癌，有助于改善患者預(yù)后。另外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，說(shuō)明解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全性高。

綜上可知，解剖程序化后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，保存腎功能，改善預(yù)后。