角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植術(shù)中的應(yīng)用分析

李健，邢茜，肖盼，周衛(wèi)文

常熟市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常熟 215500

原發(fā)性翼狀胬肉是眼科常見病和多發(fā)病，好發(fā)于鼻側(cè)，初始時(shí)瞼裂部鼻側(cè)球結(jié)膜充血肥厚，逐漸向角膜方向生長，形成三角形帶有血管組織狀似昆蟲翅膀的組織，其中位于角膜的尖端為尖部，跨越角膜緣的部位為頸部，在鞏膜表面的寬大部分為體部，胬肉生長可以侵及角膜前彈力層及淺層基質(zhì)，手術(shù)切除胬肉同時(shí)聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植是臨床廣泛應(yīng)用的重要治療方法[1-2]，但術(shù)后角膜上皮缺損及結(jié)膜瓣縫線刺激可引起患者刺痛、異物感、流淚，甚至畏光、視物模糊等不適，給患者帶來手術(shù)后的再次心理創(chuàng)傷和恐慌。硅水凝膠材質(zhì)的角膜繃帶鏡可能緩解眼表損害引起的疼痛、促進(jìn)角膜及結(jié)膜上皮修復(fù)，適用于多種原因引起的角膜上皮缺損及結(jié)膜損傷，臨床應(yīng)用廣泛[3-6]。該研究對(duì)該院2016 年5 月—2018 年5 月治療的原發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)后配戴角膜繃帶鏡的42 例（42 眼）和術(shù)后未配戴角膜繃帶鏡的42 例（42 眼）的一組病例資料進(jìn)行觀察分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院治療的原發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)病例84 例（84 眼），患者年齡 50～70 歲，胬肉長入角膜緣內(nèi) 3～6 mm，術(shù)前征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及其家屬知情同意后隨機(jī)分為 A 組和 B 組共 2 組，A 組 42 例（42眼）；年齡 59～74 歲，平均（68.22±4.23）歲；男性 16 例，女性 24 例；胬肉長入角膜緣內(nèi)（4.20±0.43）mm。B 組42例（42 眼）；年齡 60～75 歲，平均（68.23±3.48）歲；男性17例，女性 25 例；胬肉長入角膜緣內(nèi)（4.16±0.52）mm。兩組在年齡、性別、胬肉長入角膜的范圍等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。A 組42 例行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)，B 組42 例手術(shù)方式同A 組，但B 組術(shù)后配戴角膜繃帶鏡2 周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性翼狀胬肉，頭端長入角膜緣內(nèi)＞3 mm。②胬肉均生長在鼻側(cè)瞼裂部。③單眼手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除結(jié)膜及角膜手術(shù)史；排除假性胬肉；排除瘢痕期沙眼、嚴(yán)重結(jié)膜結(jié)石、嚴(yán)重瞼板腺功能障礙、自身免疫性疾病等可能手術(shù)切口愈合和影響術(shù)后患者異物感、刺痛等癥狀評(píng)分的疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前3 d 應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液 （國藥準(zhǔn)字J20150106）滴術(shù)眼，4 次/d。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均為同一醫(yī)師主刀完成，手術(shù)在蔡司顯微鏡下完成。術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜囊滴倍諾喜（鹽酸奧布卡因滴眼液，國藥準(zhǔn)字J20100128）3 次，同時(shí)對(duì)側(cè)眼滴倍諾喜1 次以防術(shù)眼消毒時(shí)不慎消毒液流入對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)術(shù)后對(duì)側(cè)眼刺痛、流淚不適影響術(shù)眼疼痛評(píng)分，常規(guī)術(shù)眼眼周上至額部、下至上唇、內(nèi)側(cè)過鼻中線、外側(cè)達(dá)顳側(cè)發(fā)跡部范圍用5%聚維酮碘消毒皮膚3 遍，包頭、鋪無菌洞巾、貼膜，開瞼器開瞼，結(jié)膜囊滴入5%聚維酮碘浸沒60 s，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H32023273）在胬肉體部球結(jié)膜下注射行局部浸潤麻醉，在角膜緣后1 mm 部位沿角膜緣弧度弧形剪開球結(jié)膜，分離鼻側(cè)球結(jié)膜與其下胬肉組織至半月皺襞，眼科顯微鑷提起胬肉頭端，逆行撕除胬肉頭端組織至角膜緣外，顯微剪刀深入胬肉組織下方，鈍性分離胬肉組織與其下鞏膜組織，待胬肉組織與上方球結(jié)膜、胬肉組織與下方鞏膜均分離開后，剪除分離的胬肉組織，用生理鹽水浸濕后搓干的橄欖形棉球按壓鞏膜面止血，15 號(hào)圓刀片刮除角膜面及鞏膜面殘存的絲狀或顆粒狀胬肉組織，盡量避免局部熱凝燒灼止血，上方球結(jié)膜下2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，剪開相應(yīng)部位球結(jié)膜并小心仔細(xì)分離球結(jié)膜與其下筋膜組織，根據(jù)胬肉術(shù)區(qū)缺損面積取相應(yīng)大小游離球結(jié)膜瓣，將球結(jié)膜瓣平移移植至胬肉術(shù)區(qū)，過程中確保結(jié)膜瓣筋膜面朝向鞏膜組織，結(jié)膜面朝上，10-0 線間斷縫合對(duì)位結(jié)膜瓣 （角膜緣部位2 針帶部分淺層鞏膜縫合）。A 組結(jié)膜囊清理血凝塊干凈后撤除開瞼器，無菌紗布包扎術(shù)眼。B 組結(jié)膜囊清理血凝塊，配戴博士倫角膜繃帶鏡，撤除開瞼器，無菌紗布包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后次日換藥，典必殊滴眼液滴術(shù)眼4 次/d，普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼4 次/d，檢查術(shù)區(qū)角膜上皮修復(fù)情況、結(jié)膜瓣對(duì)合情況，術(shù)后2 周拆除結(jié)膜瓣縫線，B 組術(shù)后2 周拆線后停戴角膜繃帶鏡。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄角膜上皮修復(fù)情況，采用裂隙燈下熒光素鈉染色確定角膜上皮完整性，B 組染色前取下角膜繃帶鏡，染色后局部左氧氟沙星滴眼液滴眼數(shù)滴，待結(jié)膜囊淚液中肉眼可見的熒光素鈉顏色消失后再重新配戴上角膜繃帶鏡。對(duì)患者術(shù)后當(dāng)天、1、3、7 d 眼部疼痛及異物感程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照趙家良等[7]制定的眼部手術(shù)后疼痛評(píng)分量表。見表1。

表1 胬肉術(shù)后眼痛、異物感等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后6 月隨訪情況對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)胬肉復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。術(shù)后療效分為 4 級(jí)[8]。1 級(jí)：手術(shù)區(qū)域光滑平整，球結(jié)膜無充血，無球結(jié)膜息肉或贅生物，角膜上皮完整，無增生胬肉組織長入角膜緣內(nèi)；2級(jí)：手術(shù)部位球結(jié)膜出現(xiàn)新生血管膜生長，但尚無纖維組織增生；3 級(jí)：在2 級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖維組織增生，但增生的纖維組織未長入角膜緣內(nèi)；4 級(jí)： 在3 級(jí)的基礎(chǔ)上增生的纖維組織長入角膜緣內(nèi)。4 級(jí)判定為胬肉復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。術(shù)后復(fù)發(fā)資料為等級(jí)資料，術(shù)后兩組復(fù)發(fā)率比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilconxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼痛、異物感及流淚等癥狀評(píng)分

胬肉切除術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組（B 組）眼痛、異物感及流淚等癥狀評(píng)分在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1 d 均低于未配戴繃帶鏡組（A 組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后當(dāng)天、1、3、7 d 眼部疼痛及異物感評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后當(dāng)天、1、3、7 d 眼部疼痛及異物感評(píng)分比較[（±s），分]

注：A 組，術(shù)后未配戴角膜繃帶鏡；B 組，術(shù)后配鏡角膜繃帶鏡

組別 疼痛及異物感評(píng)分術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組（n=42）B 組（n=42）t 值P 值2.42±0.50 1.57±0.63 6.849＜0.001 1.76±0.69 1.14±0.61 4.363＜0.001 1.38±0.49 0.64±0.48 6.992＜0.001 0.61±0.49 0.37±0.49 2.245 0.021

2.2 結(jié)膜瓣愈合情況

兩組術(shù)后結(jié)膜瓣均對(duì)位良好，無結(jié)膜瓣卷曲，無結(jié)膜瓣裂開，無結(jié)膜瓣縫線脫落，無結(jié)膜瓣蒼白及壞死發(fā)生。

2.3 角膜上皮愈合時(shí)間

兩組術(shù)后角膜上皮修復(fù)愈合時(shí)間在3 ～5 d，配戴角膜繃帶鏡組（B 組）角膜上皮愈合更快，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.097，P＜0.05），見表3。

表3 胬肉切除術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組與常規(guī)組角膜上皮愈合時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

表3 胬肉切除術(shù)后配戴角膜繃帶鏡組與常規(guī)組角膜上皮愈合時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

注：A 組，術(shù)后未配戴角膜繃帶鏡；B 組，術(shù)后配鏡角膜繃帶鏡

組別角膜上皮愈合時(shí)間A 組(n=42)B 組(n=42)t 值P 值4.40±0.70 3.09±0.05 12.097＜0.001

2.4 術(shù)后半年隨訪時(shí)A 組及B 組療效情況

A 組胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)3 例，B 組胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)2 例，兩個(gè)獨(dú)立樣本的Wilconxon 秩和檢驗(yàn)顯示兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.646，P=0.886）。見表4。

表4 兩組患者胬肉切除術(shù)后療效對(duì)比

3 討論

原發(fā)性翼狀胬肉是一種眼科常見的慢性結(jié)膜變性類疾病，好發(fā)于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)，其典型表現(xiàn)是球結(jié)膜部位灰白色纖維血管膜樣組織增生長入角膜緣內(nèi)，影響外觀容貌，進(jìn)展期胬肉充血影響面部觀瞻尤甚，胬肉向角膜緣內(nèi)進(jìn)行性生長可以使得角膜表面形態(tài)不規(guī)則從而可出現(xiàn)散光，影響視敏度，較大的胬肉甚至可以生長越過角膜中央，遮蓋視軸區(qū)，對(duì)視力影響較大，流行病學(xué)顯示其發(fā)生發(fā)展與風(fēng)沙、灰塵、長期戶外工作經(jīng)受紫外線輻射等環(huán)境因素和結(jié)膜慢性炎癥刺激有關(guān)，眼表淚液分布異常、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、人乳頭狀瘤病毒感染等也都被認(rèn)為與胬肉發(fā)生發(fā)展有聯(lián)系，家族成員中有翼狀胬肉病史者較家族中午翼狀胬肉病史者也更易發(fā)生翼狀胬肉，提示了遺傳在其發(fā)病中也是不可忽視的因素[8]，手術(shù)切除是最常用的治療方法，手術(shù)后角膜散光隨之相應(yīng)下降，解除了視軸區(qū)的胬肉遮擋，可以提高視敏度，術(shù)中聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植可以降低術(shù)后胬肉再次生長的概率，臨床應(yīng)用廣泛。

支配角膜感覺的神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)眼分支，角膜上皮損傷后三叉神經(jīng)末梢暴露，合并炎癥因子刺激，出現(xiàn)明顯的眼痛。游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)與胬肉單純切除手術(shù)相比，結(jié)膜術(shù)區(qū)縫線較多，術(shù)后異物感相對(duì)較為明顯，容易出現(xiàn)畏光、流淚、異物感等不適。胬肉切除術(shù)后通常用10-0 不可吸收縫線連續(xù)或間斷縫合球結(jié)膜，10-線縫合后因涉及后續(xù)拆線問題不能將線頭埋入球結(jié)膜下，術(shù)后縫線線頭機(jī)械性持續(xù)刺激必然可以引起持續(xù)異物感、眼痛、流淚等不適，對(duì)角膜上皮組織產(chǎn)生持續(xù)摩擦，不利于角膜上皮缺損區(qū)修復(fù)；也有用8-0 可吸收縫線間斷縫合固定球結(jié)膜并將線頭剪短甚至填入球結(jié)膜下者，但即使如此仍經(jīng)常出現(xiàn)線頭外露，加之8-0縫線吸收過程至少需要1 個(gè)月以上，遠(yuǎn)大于10-0 縫線拆除時(shí)間，因此其異物感及刺痛癥狀在縫線吸收前在大部分患者仍將持續(xù)存在。

博士倫角膜繃帶鏡是硅水凝膠材質(zhì)，直徑14.00 mm，可以完整覆蓋角膜組織，同時(shí)覆蓋鄰近的結(jié)膜瓣縫線線頭，因其具有高度的透氧性（透氧量110×10-9DK/t），不影響角膜及球結(jié)膜組織的氧供及物質(zhì)代謝，可以每日摘戴護(hù)理，也可以連續(xù)配戴（1～21 d）[4]。角膜繃帶鏡配戴后與眼球弧度貼合自如，虹吸作用的存在使其緊密貼服在角膜表面，能夠順勢擠壓出結(jié)膜瓣下的空氣氣泡和多余液體使結(jié)膜瓣平伏更自然，有利于形成更穩(wěn)定的淚膜。角膜繃帶鏡同時(shí)提供了一層物理屏障，避免瞬目時(shí)結(jié)膜瓣縫線與穹隆部結(jié)膜、瞼結(jié)膜、角膜等部位的直接接觸，避免了瞬目時(shí)上皮缺失的角膜術(shù)區(qū)與瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜持續(xù)而直接的接觸，減少瞬目時(shí)眼瞼運(yùn)動(dòng)和縫線刺激反復(fù)刮擦基底膜粘附疏松的新生角膜上皮，有效避免新生修復(fù)的角膜上皮被刮擦脫落，同時(shí)淚液在角膜繃帶鏡和角膜表面的彌散分布為角膜上皮的生長提供良好的微環(huán)境，能夠顯著減輕畏光、流淚、眼痛、異物感等不適癥狀。

該研究中兩組手術(shù)均采用了翼狀胬肉切除聯(lián)合上方自體游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)，術(shù)后用藥相同，不同的是B 組術(shù)后配戴角膜繃帶鏡，A 組未配戴角膜繃帶鏡，B組患者角膜上皮愈合時(shí)間縮短，A 組 （4.40±0.70）d，B組（3.09±0.05）d，與相關(guān)研究結(jié)果相似[報(bào)道中觀察組角膜上皮修復(fù)時(shí)間（3.26±0.89）d，對(duì)照組（5.17±0.95）d（P＜0.05）]。該研究中兩組眼痛、異物感、流淚等癥狀評(píng)分術(shù)后當(dāng)天 A 組和 B 組分別為（2.42±0.50）分，（1.57±0.63）分; 術(shù)后 1 d 分別為（1.76±0.69）分，（1.14±0.61）分（P＜0.05）；術(shù)后 3 d 分別為（1.38±0.49）分，（0.64±0.48）分（P＜0.05）；術(shù)后 7 d 分別為（0.61±0.49）分，（0.37±0.49）分（P＜0.05）；術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后 1、3、7 d 兩組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果顯示配戴角膜接觸鏡后可以緩解眼痛、異物感、流淚等刺激癥狀結(jié)果相似[實(shí)驗(yàn)中采用視覺模擬評(píng)分法VAS 將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從“0～10級(jí)”進(jìn)行分級(jí)，分別從無疼痛逐漸到疼痛難以忍受，術(shù)后第 1 天觀察組(6.36±0.76)分，對(duì)照組(6.52±0.65)分（P>0.05）；術(shù)后第 3 天觀察組(4.22±0.51)分，對(duì)照組(5.76±0.58)分（P＜0.05）；術(shù)后第 5 天觀察組(2.97±0.61)分，對(duì)照組(4.83±0.60)分（P＜0.05）；術(shù)后第 7 天觀察組(1.52±0.58)分，對(duì)照組(3.37±0.585)分（P＜0.05）]。該組研究結(jié)果提示翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜瓣移植術(shù)后配戴角膜繃帶鏡能夠改善眼部刺激癥狀，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，提高舒適度。而兩組術(shù)后半年隨訪的遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示配戴角膜繃帶鏡在減少翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率方面并沒有明顯的作用，該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致 （該研究中觀察組翼狀胬肉復(fù)發(fā)率6.38%（3/47）； 對(duì)照組翼狀胬肉復(fù)發(fā)率 10.87%（5/46）（P>0.05）。

該實(shí)驗(yàn)中患者翼狀胬肉均為單眼原發(fā)性翼狀胬肉，手術(shù)方式均為翼狀胬肉切除后聯(lián)合上方自體角膜緣干細(xì)胞移植，雖然上方結(jié)膜瓣具有取材方便、術(shù)后有上瞼遮擋而不容易出現(xiàn)局部鞏膜暴露、減少感染等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于存在周邊前房淺、窄房角的老年患者今后如發(fā)生青光眼發(fā)作需要行小梁切除術(shù)時(shí)則帶來了挑戰(zhàn)，另外該實(shí)驗(yàn)中均為10-0 線間斷縫合，外露線頭較多是影響術(shù)后眼部刺激癥狀評(píng)分的重要因素，如應(yīng)用10-0 線進(jìn)行結(jié)膜瓣的連續(xù)縫合可以減少外露的線頭數(shù)量，在此基礎(chǔ)上配戴角膜繃帶鏡在改善眼部刺激癥狀評(píng)分方面是否仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待進(jìn)一步收集資料分析。