胸椎旁聯(lián)合腹直肌鞘阻滯在肝部分切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用

湖南省婁底市中心醫(yī)院（417000）曾蕾

開(kāi)腹肝部分切除術(shù)患者，術(shù)前常有內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、凝血功能障礙，甚至有患者合并心肺等疾病，因此圍術(shù)期除應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備之外，還應(yīng)積極糾正低蛋白血癥以及糾正內(nèi)環(huán)境，電解質(zhì)失衡。此外開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中肌松藥以及阿片類(lèi)藥物大量使用等，常常也導(dǎo)致術(shù)后拔管時(shí)間延遲，呼吸抑制、術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐等麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率升高，故有部分患者選用硬膜外復(fù)合全身麻醉，但患者術(shù)前有不同程度的凝血功能損害，內(nèi)環(huán)境紊亂，聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯會(huì)增加椎管內(nèi)穿刺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，圍術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1][2][3]，保證心腦供需氧平衡，是手術(shù)成功以及降低術(shù)后等相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此，尋找更有效的麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛模式對(duì)該類(lèi)患者預(yù)后以及減少手術(shù)并發(fā)癥有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年1月～2019年12月全麻行肝部分切除術(shù)患者，性別不限，年齡18～65歲；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，以及甲亢、糖尿病等代謝性疾病，精神病病史；無(wú)鎮(zhèn)痛藥物，心血管抑制藥物等特殊藥物應(yīng)用史，穿刺部位無(wú)皮膚感染及破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病，慢性肺部疾病，肝腎功能障礙患者；凝血機(jī)制異?；颊?；低蛋白血癥患者；局麻藥過(guò)敏史患者；穿刺部位感染或破損患者；長(zhǎng)期飲酒，慢性疼痛，長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物患者；無(wú)法配合隨訪(fǎng)或依從性差患者。選擇90例，隨機(jī)分成三組，即A組（靜脈鎮(zhèn)痛組）、B組（靜脈鎮(zhèn)痛+椎旁阻滯組）及C組（靜脈鎮(zhèn)痛+椎旁+腹直肌鞘阻滯組）。所有患者及家人均知曉研究詳情，已經(jīng)簽定研究知情同意書(shū)；且此次研究已獲得家庭倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，超前鎮(zhèn)痛，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，B組及C組分別行左側(cè)臥位下選擇T6椎旁間隙，B超下引導(dǎo)行椎旁穿刺并注藥（0.25%羅哌卡因25ml）以及腹直肌鞘（0.25%羅哌卡因10ml）停滯，停滯20分鐘時(shí)對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)量，以保障未產(chǎn)生局部麻藥中毒癥狀，神經(jīng)阻滯由固定的麻醉醫(yī)師完成。

全麻誘導(dǎo)用舒芬太尼、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨，每公斤所用劑量是0.5ug，0.3mg，0.5mg。行氣管插管后，予以機(jī)械通氣處置，潮氣量定為每公斤6～8ml，維持呼吸頻率每分鐘10～12次，呼末二氧化碳的分壓35～45mmHg。七氟烷與瑞芬太尼維持術(shù)中麻醉，維持BIS值40～60，麻醉期間以血壓水平值為基礎(chǔ)調(diào)升20%或以上，增加舒芬太尼藥量，即每公斤0.1ug，以間斷式行靜脈注射羅庫(kù)溴胺0.2mg/kg。術(shù)畢選擇靜脈自控型鎮(zhèn)痛泵，即每公斤100ug舒芬太尼和5mg托烷司瓊，共計(jì)藥量100ml，每小時(shí)持續(xù)注量是2ml，追加1ml/次，鎖定時(shí)間30min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 選擇一位不參與麻醉過(guò)程的麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成VAS評(píng)分以及術(shù)后檢查。①組間患者舒芬太尼術(shù)中使用量，手術(shù)完成后24h鎮(zhèn)痛泵使用率。②組間患者術(shù)后2、4、6、8、16、24、36、48h靜息、活動(dòng)時(shí)視覺(jué)疼痛模擬（VAS）評(píng)分，無(wú)痛0分，劇烈疼痛10分。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者的康復(fù)指標(biāo)：即術(shù)后排氣功能好轉(zhuǎn)時(shí)間，術(shù)后初始下床的活動(dòng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS10.0對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)并分析。用（）表示計(jì)量資料，計(jì)量資料包括正態(tài)和非正態(tài)，前者用t檢驗(yàn)，后者用和檢測(cè)，χ2判定計(jì)數(shù)資料正確性，若滿(mǎn)足P＜0.05的條件，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 檢測(cè)結(jié)果

2.1 組間患者術(shù)中、術(shù)后使用舒芬太尼的劑量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵使用率對(duì)比 C組低于A(yíng)、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)附表1。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 A、B組2、4、6、8、16、24h靜息及活動(dòng)時(shí)，VAS分值皆比C組高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，詳情見(jiàn)附表2。

2.3 組間患者術(shù)后的康復(fù)指標(biāo) A、B組患者的術(shù)后排氣功能好轉(zhuǎn)時(shí)間及初始下床的活動(dòng)時(shí)間與C組相比較長(zhǎng)，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見(jiàn)附表3。

3 討論

腹部手術(shù)后的痛感是通過(guò)機(jī)體感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能誘發(fā)腹部創(chuàng)口傳遞疼痛；亦或是內(nèi)臟的迷走神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟的神經(jīng)叢誘發(fā)痛感，如壓迫、血管性舒縮缺血等引發(fā)的痛感。其特征是：①痛感部位的不穩(wěn)定性；②牽連性，誘發(fā)膈神經(jīng)異常，痛感可曲射至肩部；③曲射痛感具有自律性、情緒性、運(yùn)動(dòng)性；④鈍痛較劇烈；⑤很難分辨的體感型深部疼痛。所以腹部術(shù)畢后，其鎮(zhèn)痛舉措不可只考慮抑制機(jī)體神經(jīng)痛感，還需重視內(nèi)臟神經(jīng)造成的強(qiáng)烈痛感。

附表1 組間患者術(shù)中、術(shù)后使用舒芬太尼劑量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵使用率對(duì)比

附表2 組間患者不同時(shí)間內(nèi)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS的評(píng)分情況（n=30)

附表3 組間患者術(shù)后的康復(fù)指標(biāo)（n=30）

文獻(xiàn)認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[4][5]，硬膜外鎮(zhèn)痛主要是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯神經(jīng)根起鎮(zhèn)痛作用，一定程度上減輕呼吸抑制以及下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，然而若有尿潴留、低血壓的發(fā)生，則是椎管內(nèi)穿刺的禁忌證，從而在一定程度上大大減少其臨床應(yīng)用。其次，胸椎的解剖特點(diǎn)為：胸椎的棘是突與椎體之間呈銳角，整硬膜外強(qiáng)阻滯注入各呈疊瓦狀排列，其解剖特點(diǎn)造成胸椎硬膜外穿刺要求高，棘突間隙小且進(jìn)針角度大，特別是老年患者常存在韌帶、骨質(zhì)鈣化、椎間隙更狹窄，胸段穿刺損傷及失敗率更高。有研究統(tǒng)計(jì)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的副作用發(fā)生率，主要包括尿潴留42%，惡心嘔吐發(fā)生率22%，低血壓發(fā)生率3%，且胸段硬膜外穿刺操作更費(fèi)時(shí)，穿刺失敗率以及導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)8%[6]，此外有研究表明老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，容易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可增加心腦血管意外并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下通過(guò)提供實(shí)時(shí)的超聲圖像引導(dǎo)胸椎旁穿刺，大大提高了穿刺成功率和安全性[7][8]。研究表明，予以20ml局麻藥的椎旁阻滯，阻滯水平向上平均擴(kuò)散2.2個(gè)節(jié)段，向下擴(kuò)散4.1個(gè)節(jié)段，選擇第6胸椎水平進(jìn)行單點(diǎn)阻滯，能夠完善T6-12的單側(cè)軀體阻滯[9]，從而達(dá)到單側(cè)硬膜外鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)小、安全性高[10]。但手術(shù)切口及手術(shù)方式的多樣性，腹直肌鞘阻滯能夠彌補(bǔ)胸椎旁阻滯單側(cè)軀體阻滯的疼痛不全。腹直肌鞘阻滯（Rectus sheath RSB）是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行兩者之間的神經(jīng)，為正中前腹壁切口的腹膜肌肉皮膚提高鎮(zhèn)痛的技術(shù)[11]。本實(shí)驗(yàn)中C組患者于術(shù)后的16h以?xún)?nèi)評(píng)估其處于靜息、活動(dòng)時(shí)VAS分值，比A、B兩組分?jǐn)?shù)低，可能是因?yàn)楦贡诩∪獾膬?nèi)在筋膜腔隙部位局部麻醉藥效處于延緩狀態(tài)，術(shù)后36h～48h之間時(shí)，其靜息、活動(dòng)時(shí)VAS分值間差異并不顯著。原因可能是藥品羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果不再起效，術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案即靜脈自控鎮(zhèn)痛泵保持，所以筆者認(rèn)為行多模式鎮(zhèn)痛有其必要性。目前穿刺技術(shù)日漸成熟，超聲技術(shù)的指導(dǎo)，兩種神經(jīng)阻滯在臨床多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用越來(lái)越受重視，成為腹部手術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛中的有效組成部分。圍術(shù)期可以有效減少阿片類(lèi)藥物使用量[12]，縮短PACU停留時(shí)間，緩解患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥，腸道功能提前恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者提前下床活動(dòng)[13][14]，提高患者舒適性，因此不失為一種安全、有效、可靠的鎮(zhèn)痛方式。