勾勒姆與渾沌：瘟疫背景下中西醫(yī)學(xué)的通約可能*

張樹劍

新冠肺炎疫情的暴發(fā)，對(duì)于醫(yī)學(xué)而言是一次重要的考驗(yàn)。從醫(yī)學(xué)的參與來看，既有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究，又有具體的技術(shù)手段，兩者緊密協(xié)作與瘟疫賽跑。從中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看，中醫(yī)藥的進(jìn)場(chǎng)成為抗疫取得重大成效的重要因素。在官方通報(bào)以及一線抗疫的中西醫(yī)藥專家的訪談中都明確了中醫(yī)藥在新冠肺炎救治中的作用，有關(guān)中醫(yī)藥救治新冠肺炎的多篇臨床研究也已發(fā)表，其中有個(gè)案研究，也有證據(jù)水平較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是目前主流的臨床研究的設(shè)計(jì)方法，按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范，臨床證據(jù)的可采信度可分為五級(jí)，由高至低分別為：一級(jí)：按照特定病種度的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trails，RCT）后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但內(nèi)未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無對(duì)照的容系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低；五級(jí)：專家意見（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）。。不過，回顧新冠疫情發(fā)生以來的相關(guān)通報(bào)、媒體報(bào)道以及網(wǎng)絡(luò)信息，雖然從一開始就有專家呼吁中醫(yī)藥參與救治，然而，各地（包括境外）中醫(yī)藥的參與卻是從無到有，步履艱難，即使到今天，在互聯(lián)網(wǎng)上對(duì)中醫(yī)藥治療新冠肺炎的態(tài)度仍然存在割裂。究其原因，并非出于中醫(yī)藥臨床救治是否有“療效”，而是對(duì)療效的評(píng)價(jià)存在異議。當(dāng)前療效評(píng)價(jià)主要是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為尺度，中醫(yī)在這一尺度下基本上沒有話語權(quán)；進(jìn)而討論，又回到“中醫(yī)是否科學(xué)”這一老生常談的問題。所以，無論是對(duì)學(xué)術(shù)范式的理解，還是對(duì)臨床療效的評(píng)價(jià)，中醫(yī)與西醫(yī)之間，還是存在有意無意的抵觸。然而，今天在全球重大疫情背景下，中西醫(yī)結(jié)合救治新冠肺炎正在越來越被接受。這一趨勢(shì)或許會(huì)成為中西醫(yī)精誠(chéng)合作，消除疑慮的重要時(shí)機(jī)。兩者之間若要在學(xué)理上取得更為深入的共識(shí)，首先要對(duì)臨床的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)引入新的思想資源，同時(shí)，啟動(dòng)對(duì)中西兩種異質(zhì)醫(yī)學(xué)的科學(xué)本質(zhì)的思考也恰在其時(shí)。

一、勾勒姆的一次“反?！?/h2>

目前評(píng)判藥物療效的一個(gè)主流方法是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。這個(gè)被稱為金標(biāo)準(zhǔn)的方法是基于一個(gè)被設(shè)計(jì)的理想條件下的臨床研究，嚴(yán)格的分組與條件設(shè)計(jì)保證了數(shù)據(jù)的可信度，這是笛卡爾主義的數(shù)理科學(xué)在醫(yī)學(xué)方法中的表現(xiàn)。不過，這一方法不僅成本較高，更需要時(shí)間，當(dāng)洶涌的疫情到來的時(shí)候，往往陷入遠(yuǎn)水難解近渴的窘境。所以，新冠疫情暴發(fā)早期，大量的病患涌入醫(yī)院，而醫(yī)生往往無藥可用。這對(duì)于一直在不斷成功的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，可以說是一次“反?！薄?/p>

反常是出于托馬斯? 庫恩（Thomas S.Kuln）1[美]托馬斯?庫恩：《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》（第四版），金吾倫、胡新和譯，北京大學(xué)出版社，2012 年。的科學(xué)革命理論。科學(xué)革命理論已經(jīng)廣為人知了，其基本理路為科學(xué)是一種范式，科學(xué)革命就是一種范式向另一種范式轉(zhuǎn)變，而范式是一個(gè)科研共同體成員所共享的信仰、價(jià)值、技術(shù)等集合所構(gòu)成的模式和范例，是從事某一科學(xué)的研究者群體所公認(rèn)的工作框架和工作基礎(chǔ)?？茖W(xué)的發(fā)展模式是：常規(guī)科學(xué)－反常－危機(jī)－科學(xué)革命－新的常規(guī)科學(xué)。其中，“反?！笔歉锩拈_端，所謂風(fēng)起于青萍之末?；氐疆?dāng)下的醫(yī)學(xué)，我們對(duì)于現(xiàn)代常規(guī)醫(yī)學(xué)很少懷疑，因?yàn)槠錈o論是在基礎(chǔ)科研還是臨床應(yīng)用，都是科學(xué)的醫(yī)學(xué)，而科學(xué)不僅表示著主流，更有著正確與優(yōu)先的意味。本次新冠疫情之下遭遇的反常卻對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的正確與優(yōu)先提出了疑問。事實(shí)上，這樣的反常每天都在發(fā)生，即使是普通的病毒性感冒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也未能提供出特效藥，更多時(shí)候是建議休息與飲水。而休息與飲水是否可以作為標(biāo)準(zhǔn)的“治療”？按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，怕是至多算是一種支持。這其實(shí)就是醫(yī)學(xué)的反常，只不過是我們習(xí)以為常罷了。當(dāng)突發(fā)瘟疫，這種反常則被加倍地凸顯出來。

事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)學(xué)的無能，SSK（科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)）學(xué)者早有論述。英國(guó)學(xué)者哈里?克林斯（Harry Collins）與特雷弗? 平奇（Trevor Pinch）1兩位學(xué)者的“勾勒姆”系列有三本，中文版分別為：《人人應(yīng)知的科學(xué)》，潘非、何永剛譯，江蘇人民出版社，2000 年；《人人應(yīng)知的技術(shù)》，周亮、李玉琴譯，江蘇人民出版社，2000 年；《勾勒姆醫(yī)生——作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)與作為救助手段的醫(yī)學(xué)》，雷瑞鵬譯，上海科技教育出版社，2009 年。在他們的名著《勾勒姆醫(yī)生——作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)與作為救助手段的醫(yī)學(xué)》中將科學(xué)、技術(shù)與醫(yī)學(xué)均比作勾勒姆，勾勒姆是猶太神話中由黏土與水制成的有生命的假人，他不了解自己的力量，也不知曉自己有多么無知，是一個(gè)孔武有力而又笨拙的怪物。作者在書中以安慰劑效應(yīng)、冒牌醫(yī)生、疫苗接種與父母權(quán)利等8 個(gè)主題闡述了醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、不確定性與可錯(cuò)性，在說明醫(yī)學(xué)處于社會(huì)的復(fù)雜環(huán)境中，醫(yī)學(xué)發(fā)展永遠(yuǎn)在大部分人的健康與小部分人的犧牲中尋求著平衡。疫情防控本身就是一個(gè)具體的實(shí)例，醫(yī)學(xué)是疫情防控力量中的重要部分，其作用也僅僅是部分的。疫情需要公共衛(wèi)生綜合力量的合力才能有效防控，最為重要的還是國(guó)家對(duì)衛(wèi)生資源的調(diào)控與管理，比如建立防疫醫(yī)院、強(qiáng)制性保持社交距離、計(jì)劃免疫實(shí)施、城市環(huán)境治理，等等。新冠疫情中，封城、全國(guó)醫(yī)護(hù)人員增援、建設(shè)方艙醫(yī)院、全民居家、國(guó)際互助等措施均是在國(guó)家干預(yù)下才能得以施行。不過，國(guó)家力量的順利實(shí)施，也需要依據(jù)科學(xué)醫(yī)學(xué)的成果，如大面積疫苗接種，沒有科學(xué)研究的前提是不成立的，這也是現(xiàn)代科學(xué)在公共衛(wèi)生方面的體現(xiàn)，在某種程度上掩蓋了醫(yī)學(xué)救助本身的缺陷，但是面對(duì)病患個(gè)體時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是顯現(xiàn)出力不從心。

二、作為拯救手段的渾沌

克林斯與平奇將醫(yī)學(xué)分為兩種模式：作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)與作為救助手段的醫(yī)學(xué)。作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)，以追求生命原理，尋找疾病的最終解決方案為旨?xì)w，為人類謀求長(zhǎng)遠(yuǎn)利益；而作為救助手段的醫(yī)學(xué)，則需要當(dāng)下給出應(yīng)對(duì)，解決問題，著重于個(gè)體的短期利益。醫(yī)學(xué)作為科學(xué)時(shí)與勾勒姆更加相似，作為救助手段時(shí)，則氣質(zhì)相對(duì)溫和。科學(xué)醫(yī)學(xué)求真，其研究未必會(huì)有現(xiàn)實(shí)功用，這也是科學(xué)的本來特性；救助醫(yī)學(xué)求善，著力于解決現(xiàn)實(shí)的救助，那句著名的特魯多格言“有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰”，就是針對(duì)救助醫(yī)學(xué)說的，是醫(yī)生臻于至善的追求。多數(shù)時(shí)候，科學(xué)醫(yī)學(xué)與救助醫(yī)學(xué)并不矛盾，在新冠疫情中，我們聽聞最多的話語之一就是依靠科學(xué)抗擊瘟疫。所以，科學(xué)家夜以繼日地研究，分離病毒基因，研發(fā)可靠的疫苗；臨床醫(yī)學(xué)家則在通過循證醫(yī)學(xué)的方法來篩選藥物。但是具體到某一個(gè)體而言，科學(xué)與救助手段卻不會(huì)同步。疫情突發(fā)，無論是疫苗的研發(fā)，還是用RCT 方法尋找藥物短時(shí)間內(nèi)完成，此時(shí)的醫(yī)學(xué)救助只能依靠可能有效的藥物以及對(duì)癥治療來應(yīng)對(duì)。此時(shí)，正是中醫(yī)學(xué)發(fā)揮所長(zhǎng)的時(shí)刻，尤其值得期待。

中醫(yī)與西醫(yī)面對(duì)新的臨床疾病，都是應(yīng)用自己熟悉的手段，西醫(yī)根據(jù)以往抗病毒治療的經(jīng)驗(yàn)，比如選取經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的對(duì)SARS 有效的藥物來治療，或者采用吸氧、呼吸機(jī)、人工肺等支持療法；中醫(yī)則根據(jù)望、聞、問、切等診斷方式得到的資料，辨證應(yīng)用中藥與針灸等方法。以往作為救助手段的醫(yī)學(xué)在科學(xué)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下工作，而在疫情之下，救助手段則走在了科學(xué)的前面，其中，中醫(yī)藥的手段更加豐富。資深的中醫(yī)師在瘟疫現(xiàn)場(chǎng)的作用非?？煽?，我采訪過參與救治新冠肺炎的一線的中醫(yī)醫(yī)生，他們都是資深而且具備科學(xué)素養(yǎng)與專業(yè)精神的醫(yī)生，無論是在方艙醫(yī)院，還是在協(xié)和醫(yī)院的重癥病區(qū)，還是海外的中醫(yī)師，他們給出的回答十分肯定。

相對(duì)于科學(xué)醫(yī)學(xué)的勾勒姆，中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)有點(diǎn)像中國(guó)文化中的渾沌。渾沌的故事來源多方，大家比較熟悉的是《莊子》中的記述，倏、忽與渾沌相聚，見渾沌沒有眼耳口鼻等七竅，出于善意就為他日鑿一竅，七天后七竅出，但渾沌卻死了。渾沌對(duì)世界萬物有自己的視聽方式，與倏、忽不同，如果將倏、忽的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)加給渾沌，則渾沌就遠(yuǎn)離了“渾沌”的持久存在，而變成了“倏忽”之一瞬。相對(duì)于科學(xué)醫(yī)學(xué)的嚴(yán)格與清晰，渾沌的中醫(yī)的面目有些模糊，但是充滿善意。當(dāng)科學(xué)醫(yī)學(xué)的勾勒姆遇到危機(jī)，中醫(yī)學(xué)的渾沌或許是一種解決方案，尤其是在疫情突發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)。這有點(diǎn)類似于中醫(yī)的“急則治標(biāo)”，多管齊下，救人要緊?！妒酚? 扁鵲倉公列傳》中有句話頗可解釋，即“人之所病，病疾多；醫(yī)之所病，病道少”，是說人們擔(dān)心患有的疾病多，而醫(yī)生擔(dān)心治療病患的方法少。西醫(yī)雖然對(duì)中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)不以為然，但有時(shí)候也會(huì)遵循“同情用藥”的原則，在緊急情況下應(yīng)用未獲準(zhǔn)上市的在研藥物，這是醫(yī)學(xué)作為救助手段從科學(xué)的禁錮中逃脫出來的一種方法。同情用藥的原則一般是用于個(gè)別情況，不會(huì)大規(guī)模應(yīng)用。而中醫(yī)藥不同，中醫(yī)藥在新冠肺炎的治療中大量應(yīng)用，這與中醫(yī)藥在中國(guó)的悠久傳統(tǒng)有關(guān)，而且，中國(guó)的中醫(yī)力量比較雄厚，面對(duì)疾病時(shí)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法已經(jīng)成為中國(guó)相當(dāng)一部分醫(yī)生的習(xí)慣。即使是西醫(yī)，應(yīng)用中成藥也是常用的診療手段。

反常有可能引發(fā)革命。中醫(yī)藥進(jìn)入之后，醫(yī)學(xué)尤其是臨床醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)能否引發(fā)一場(chǎng)范式的改變呢？這一問題的根源是對(duì)中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)。按照庫恩1[美]托馬斯?庫恩：《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》（第四版），金吾倫、胡新和譯，北京大學(xué)出版社，2012 年，第152～157 頁。的說法，范式是團(tuán)體承諾的集合，推而言之，科學(xué)也不過是一個(gè)叫做科學(xué)的共同體所共享的信仰、價(jià)值、技術(shù)等集合所構(gòu)成的模式和范例，是從事某一科學(xué)的研究者群體所公認(rèn)的工作框架和工作基礎(chǔ)。在常規(guī)科學(xué)醫(yī)學(xué)范式下，臨床療效的評(píng)價(jià)當(dāng)然要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)系統(tǒng)，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迄今為止仍然固守的一種信仰。事實(shí)上，無論是勾勒姆，還是渾沌，都有自己的標(biāo)準(zhǔn)。用勾勒姆的標(biāo)準(zhǔn)要求渾沌，渾沌可能就死了，比如一直以來紅紅火火而又備受爭(zhēng)議的中醫(yī)“證”的標(biāo)準(zhǔn)化、四診標(biāo)準(zhǔn)化的研究，到現(xiàn)在也難以真正實(shí)現(xiàn)，而中醫(yī)本身的重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與感知色彩的優(yōu)勢(shì)則面臨危機(jī)。這也是為什么即使到了今天，中醫(yī)學(xué)在新冠疫情中的貢獻(xiàn)仍然沒有得到應(yīng)有的評(píng)價(jià)，媒體報(bào)道中對(duì)中醫(yī)藥救治新冠肺炎的作用討論往往是猶抱琵琶半遮面。網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于中醫(yī)藥是否對(duì)疫情起作用觀點(diǎn)尤其分裂。當(dāng)然深層原因仍然還是那個(gè)延續(xù)百年的問題：中醫(yī)是否科學(xué)？

不可通約性是范式改變的條件。然而，在醫(yī)學(xué)臨床的評(píng)價(jià)以及科學(xué)類型上，中西醫(yī)之間是否那么涇渭分明呢，能否找到可以通約的途徑呢？

三、從理想世界到真實(shí)世界

RCT 是基于理想世界的一種方法，這是在現(xiàn)代科學(xué)思想下形成的規(guī)則，這一思想從笛卡爾將世界數(shù)學(xué)化之后即已開啟。醫(yī)學(xué)思想中將人體作為機(jī)器，所有的藥物的選擇，療效評(píng)價(jià)都借助了數(shù)學(xué)的方法。按照RCT 的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥基于經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)充其量算是五級(jí)證據(jù)，采信程度較低，而且，以經(jīng)驗(yàn)作為自己的重要方法的中醫(yī)學(xué)，很難達(dá)到RCT 這一理想世界的驗(yàn)證要求。由此，中醫(yī)藥一直以來被部分人斥之為不科學(xué)、療效不可靠?？梢娍茖W(xué)與否的話語評(píng)判是基于某一標(biāo)準(zhǔn)，并非療效事實(shí)。

事實(shí)又是如何呢？中醫(yī)藥治療因人、因地、因時(shí)的靈活用藥，時(shí)有加減的多味藥組方，體察體表特異表現(xiàn)的針刺方法，以及形神兼顧的護(hù)理特點(diǎn)等，這恰恰是中醫(yī)基于經(jīng)驗(yàn)與自身邏輯而形成的一個(gè)診療體系，是其在遭遇到突發(fā)的瘟疫的時(shí)候能夠從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，制定出相應(yīng)的對(duì)策的優(yōu)勢(shì)所在。在新冠疫情中，中醫(yī)藥在臨床上止咳化痰，其效用相較于西醫(yī)的支持手段并不遜色。所謂“醫(yī)者意也”，具有傳統(tǒng)中國(guó)神韻的中醫(yī)學(xué)，天然地與追求精確定理的數(shù)理科學(xué)分屬不同的世界。中醫(yī)學(xué)判別療效別有標(biāo)準(zhǔn)，主要是基于經(jīng)驗(yàn)，更多的還是患者自身的感覺與每一個(gè)疾病發(fā)生時(shí)的復(fù)雜的“真實(shí)世界”。

或者，中西醫(yī)在作為救助手段時(shí)，對(duì)療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之間存的某種“通約性”就在于真實(shí)世界，這可能是當(dāng)前兩種異質(zhì)醫(yī)學(xué)走向和解之道。事實(shí)上，近年來真實(shí)世界研究（RWS）1真實(shí)世界研究（RWS）是近年來興起的相對(duì)于理想的科學(xué)試驗(yàn)?zāi)Ｐ投O(shè)計(jì)的一種基于真實(shí)世界證據(jù)，獲取醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究。其特點(diǎn)為：（1）研究的實(shí)施地點(diǎn)以及干預(yù)條件為真實(shí)的臨床實(shí)踐環(huán)境；（2）受試者的選擇一般沒有特別的限制條件；（3）干預(yù)措施和臨床實(shí)際一樣，可由患者和醫(yī)師進(jìn)行交流而改變干預(yù)方法；（4）需要良好設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)庫，并記錄患者（相對(duì)）長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。的方法作為與RCT 相為補(bǔ)互的一種新的臨床評(píng)價(jià)方法頗受關(guān)注。國(guó)外早在20世紀(jì)60 年代就有研究者提出了“真實(shí)世界”，認(rèn)為臨床試驗(yàn)條件可能與真實(shí)環(huán)境不同，臨床醫(yī)生嘗試開展臨床試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)考慮被設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有醫(yī)生所面對(duì)的條件復(fù)雜，從而提出臨床試驗(yàn)應(yīng)該在真實(shí)世界中考量。2Botts,RP and Edlavitch,SA,Clinical Evaluation of Methods of Treatment,Canadian Journal of Comparative Medicine and Veterinary Science,vol.31,no.2,1967,pp.48-52.雖然這一思想的提出較早，但直到20世紀(jì)初才有較多的真實(shí)世界研究的案例發(fā)表。2006 年《胸心外科雜志》的一篇評(píng)論中提出：RCT 不能反映真實(shí)，真實(shí)世界分析對(duì)治療指南至關(guān)重要。1Martin T.R.Grapow,Robert von Wattenwyl and Ulrich Guller,et al,Randomized Controlled Trials Do Not Reflect Reality:Real-world Analyses are Critical for Treatment Guidelines,The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,vol.132,no.1,2006,pp.5-7.在國(guó)內(nèi)，這個(gè)用詞較早應(yīng)用在藝術(shù)與經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最負(fù)盛名的一次真實(shí)世界研究是急性冠脈事件全球注冊(cè)研究（global registry of acute coronary events，GRACE），這是一個(gè)來自14 個(gè)國(guó)家，94 家醫(yī)院參與的針對(duì)所有急性冠脈事件臨床管理和患者結(jié)局的觀察性研究，這項(xiàng)研究也引起了國(guó)內(nèi)的關(guān)注，有學(xué)者作了回顧報(bào)道。2霍勇：《伴隨循證醫(yī)學(xué)走入真實(shí)世界——GRACE 研究給我們的提示》，《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2002 年第11 期。從此RWS 進(jìn)入了國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)研究的視野，尤其是在中醫(yī)藥領(lǐng)域受到推崇，從目前的發(fā)表看，真實(shí)世界研究的案例主要集中于中醫(yī)藥領(lǐng)域。如前所述，中醫(yī)臨床本身就非常注重真實(shí)而復(fù)雜的臨床環(huán)境，因人、因地、因時(shí)，善于對(duì)癥狀作綜合分析，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的互動(dòng)與溝通等。中醫(yī)臨床的特點(diǎn)令其非常難以達(dá)到理想世界的要求，而與真實(shí)世界研究卻有著很好的契合度。

RWS 為中醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)與科學(xué)對(duì)話的角度。從西學(xué)東漸以來，中醫(yī)學(xué)就忙于自辯，自辯于自身的“科學(xué)”性，更為準(zhǔn)確地說，是謀求自身符合于數(shù)理科學(xué)這一個(gè)類型的知識(shí)特征，這是被整個(gè)社會(huì)思潮所裹挾的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)的多數(shù)研究比如尋找經(jīng)絡(luò)的實(shí)體、中醫(yī)脈診的客觀化、中醫(yī)證的實(shí)質(zhì)研究等，均是一個(gè)思路，即解剖重塑中醫(yī)藥理論，令其符合數(shù)理科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過數(shù)十年乃至上百年的努力，至今中醫(yī)藥仍然沒有成為令人完全接受的“科學(xué)”，即便是取得了大量的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，并對(duì)理論作了多方面的改造，仍然與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（數(shù)理科學(xué)）貌合神離，以至于在數(shù)理科學(xué)大行其道的今天，中醫(yī)學(xué)的療效經(jīng)常受到質(zhì)疑。而真實(shí)世界研究基于臨床實(shí)踐的所有信息，包括病歷、各種理化檢測(cè)記錄、醫(yī)囑記錄、住院記錄等均可以納入評(píng)價(jià)體系，傾向于在超大樣本量與廣泛受試人群的基礎(chǔ)上開展長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，并注重有臨床意義的結(jié)局指標(biāo)，這一研究方法與中醫(yī)藥注重臨床信息、長(zhǎng)期的醫(yī)案記錄傳統(tǒng)、對(duì)四診信息的詳細(xì)記錄等具有博物學(xué)意義的臨床模式有著一定的契合，所以被中醫(yī)藥領(lǐng)域迅速接納。瘟疫本身就是一個(gè)真實(shí)世界。在這個(gè)真實(shí)世界里，中醫(yī)藥基于癥狀分析辨證施治，取得了令人欣喜的成果。事實(shí)上，在新冠疫情剛剛暴發(fā)不久，廣州市第八人民醫(yī)院的透解祛瘟顆粒申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)中藥制劑，經(jīng)廣東省藥監(jiān)局審查并準(zhǔn)予附條件備案，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)基于中藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行審批的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。3劉釗暉、羅玉冰、方維等：《透解祛瘟顆粒（肺炎1 號(hào)方）應(yīng)急審批創(chuàng)新研究》，《中國(guó)食品藥品監(jiān)管》2020 年第2 期。

值得提出的是，在真實(shí)世界研究中，癥狀的記錄是一個(gè)核心的向度，這正是中醫(yī)臨床的優(yōu)勢(shì)所在。中醫(yī)臨床辨證最為傳統(tǒng)的望聞問切四診方法，較少依據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，醫(yī)生分析四診得到的數(shù)據(jù)，給出一個(gè)綜合的判讀，確定是某一種“證”，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與理論處方用藥，其中經(jīng)驗(yàn)往往是個(gè)性化的。非標(biāo)準(zhǔn)化的用藥也是中醫(yī)區(qū)別于數(shù)理醫(yī)學(xué)的一個(gè)表現(xiàn)。在療效評(píng)價(jià)中，中醫(yī)往往根據(jù)癥狀是否減輕來判斷，雖然這一判別方式經(jīng)常被詬病，但是癥狀是患者的直接反應(yīng)，與疾病的康復(fù)關(guān)系很大，但是在以RCT 標(biāo)準(zhǔn)下患者的自我感覺往往得不到充分考量。作為臨床最為直觀的療效評(píng)判，患者說“我感覺好多了”這樣的表述竟然或多或少地被忽視。所以在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到一些尷尬的情形，就是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)沒有異常，醫(yī)生對(duì)患者說“你是健康的”，但是患者自我感覺不適，抑或反之。健康與否的標(biāo)準(zhǔn)是什么？這也是真實(shí)世界研究所需要關(guān)注的。以癥狀為中心的經(jīng)驗(yàn)判斷作為疾病與健康主要標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前的臨床評(píng)價(jià)中應(yīng)該獲得更大的權(quán)重。

真實(shí)世界研究是對(duì)基于理想世界的RCT 研究的反動(dòng)，也是對(duì)RCT 遇到反常時(shí)的糾正與補(bǔ)充，體現(xiàn)出一種科學(xué)醫(yī)學(xué)勾勒姆的自我反醒，同時(shí)，這一方式與中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)有著異曲同工之處，可以說，真實(shí)世界研究在某種程度上是中西醫(yī)學(xué)的一次通約。

四、重提博物的科學(xué)傳統(tǒng)

如果跳出療效評(píng)價(jià)這一具體的方法，從認(rèn)識(shí)論上考量中西醫(yī)學(xué)，也是找到兩者通約的一種可能。我們?cè)谠u(píng)判中醫(yī)學(xué)科學(xué)與否時(shí)，隱含了一層意義，即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)代表科學(xué)，而科學(xué)是唯一正確的這一一元論色彩的評(píng)價(jià)。當(dāng)我們討論科學(xué)時(shí)，經(jīng)常默認(rèn)科學(xué)就是指數(shù)理科學(xué)，這也是對(duì)于科學(xué)類型多元性的一種誤解。

英國(guó)科學(xué)史家皮克斯通（John V.Pickstone）1約翰?V.皮克斯通：《認(rèn)識(shí)方式——一種新的科學(xué)、技術(shù)和醫(yī)學(xué)史》，陳朝勇譯，上?？萍冀逃霭嫔纾?008 年，第31～35 頁?；趯?duì)醫(yī)學(xué)與科學(xué)、自然多樣性的解讀，對(duì)笛卡爾主義的科學(xué)觀提出了質(zhì)疑，提出“更簡(jiǎn)單的理解的歷史：論述很普遍的意義上的博物學(xué)，和論述意義”，認(rèn)為中國(guó)人對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)更加合理：“中國(guó)人被允許擔(dān)心平衡和失調(diào)；我們卻被要求以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的病理學(xué)來思考，并且作為合格的笛卡爾主義者，我們被要求將心與身分離?！逼な现饕獢⑹隽巳N科學(xué)的認(rèn)識(shí)方式：博物學(xué)、分析與實(shí)驗(yàn)。如果從現(xiàn)代科學(xué)的角度看，博物學(xué)一度作為后者（數(shù)理科學(xué)）的對(duì)立面來對(duì)待。博物學(xué)（natural history）或者被稱為博物志、自然史，是一種素樸的認(rèn)識(shí)自然的方式，將自然萬物進(jìn)行描述、傳記、分類和展示，這一方法無論是東方還是西方，都具有天然的合法性。西方的博物學(xué)傳統(tǒng)可以追溯至亞里士多德與他的學(xué)生泰奧弗拉斯托斯，他們的著作《動(dòng)物志》《植物志》等為西方科學(xué)史開創(chuàng)了博物學(xué)傳統(tǒng)，乃至于近代新的博物學(xué)興起時(shí)，被看作是對(duì)亞里士多德的修正。近代博物學(xué)的成就卓然，尤其是在地質(zhì)、生態(tài)、環(huán)境等學(xué)科，是這些學(xué)科興起的重要知識(shí)與方法因素。19 世紀(jì)博物學(xué)發(fā)展出的最為閃耀的成果就是進(jìn)化論理論。西文語境下，博物學(xué)（natural history）與自然哲學(xué)（natural philosophy）是相互對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)自然的方式，16—17 世紀(jì)歐洲科學(xué)革命之后，自然哲學(xué)逐漸為數(shù)理科學(xué)所代替。中國(guó)的博物學(xué)也是發(fā)生很早，孔子一門中講求“博物多識(shí)”，《詩經(jīng)》《爾雅》都可以說是博物學(xué)的奠基之作，及后的名物、訓(xùn)詁、本草、地理、書志等記錄，流觴而下，千古不絕。雖然博物學(xué)在中國(guó)學(xué)問中表現(xiàn)在多個(gè)方面，但是并沒有達(dá)到與西方自然哲學(xué)并列的高度。

回到本文的主題，醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)人體與疾病的方法如果只僅僅局限于笛卡爾主義的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)，自然是偏狹的，如果接納博物學(xué)的方法，意味著與中醫(yī)學(xué)的另一條通約之路。博物學(xué)作為一種接近自然的認(rèn)識(shí)方法，一直是中醫(yī)學(xué)的重要方法，其理論與分析都是建立在博物基礎(chǔ)上的。簡(jiǎn)要梳理一下中醫(yī)學(xué)博物學(xué)方法：其一，人體博物學(xué)?！秲?nèi)經(jīng)》中對(duì)人體的認(rèn)識(shí)方法主要有兩種：“度量而切循之”與“解剖而視之”，這兩種方法是形成中醫(yī)生理學(xué)，包括經(jīng)絡(luò)學(xué)說、腧穴學(xué)說的基礎(chǔ)。雖然說一般認(rèn)為后來的中醫(yī)學(xué)不太重視解剖這一偏于“實(shí)驗(yàn)”的認(rèn)識(shí)人體的方法，但《內(nèi)經(jīng)》中的確留下了大量的人體計(jì)量學(xué)的數(shù)據(jù)，這也形成了中醫(yī)藏象生理學(xué)傳統(tǒng)。當(dāng)然，解剖學(xué)在不同的地域與時(shí)期，其科學(xué)意義并不相同，中世紀(jì)的解剖學(xué)，無論是宋代中國(guó)的解剖學(xué)還是西方的解剖都是對(duì)曾經(jīng)理論的證明，而非一種探求真相的實(shí)驗(yàn)。16 世紀(jì)以后，解剖學(xué)漸漸成為實(shí)驗(yàn)室里的技術(shù)，但是從認(rèn)識(shí)本質(zhì)來看，無論古今，解剖都是一種博物求知的方法。其二，藥物博物學(xué)或者本草博物志。從《爾雅》開始，中國(guó)的著書傳統(tǒng)中就開始了對(duì)動(dòng)植物性狀的記錄，中醫(yī)學(xué)關(guān)于本草藥物的記錄尤其詳盡，漢代的本草名著《神農(nóng)本草經(jīng)》開始形成中醫(yī)學(xué)對(duì)藥物的記錄方式，從本草藥物分類、生長(zhǎng)環(huán)境到形態(tài)、功能等均有記述。本草著作經(jīng)過歷代增修、圖錄，形成了本草博物學(xué)的傳統(tǒng)，而且，古人醫(yī)師藥師不分，野外采集藥物往往是醫(yī)師博物記錄的途徑，這一傳統(tǒng)至今不廢。其三，疾病博物學(xué)。是關(guān)于疾病癥狀與治療的記錄，中醫(yī)稱之為醫(yī)案，最早稱之為“診籍”。始載于西漢文帝時(shí)期淳于意的25 則診藉，記錄了25 則患者的姓名、職業(yè)、里籍、疾病癥狀、診斷、治療方式和預(yù)后等。中醫(yī)歷代醫(yī)工的醫(yī)案記錄不僅是疾病的博物記錄，也是中醫(yī)學(xué)理論分析的樣本，與當(dāng)前真實(shí)世界研究的思想也頗有相合之處。

科學(xué)不是只有一條道路，多方向多層面的自然認(rèn)識(shí)方法都應(yīng)被科學(xué)所涵蓋。無論是從西方的科學(xué)傳統(tǒng)還是中國(guó)知識(shí)傳統(tǒng)來看，科學(xué)都應(yīng)該是復(fù)數(shù)而非單數(shù)，博物學(xué)理應(yīng)占據(jù)其中重要的位置。吳國(guó)盛認(rèn)為：“關(guān)注博物學(xué)傳統(tǒng)，對(duì)于理解近代科學(xué)的起源和西方科學(xué)的發(fā)展主線是必要的補(bǔ)充，對(duì)于解構(gòu)現(xiàn)代性的強(qiáng)權(quán)和應(yīng)對(duì)現(xiàn)代性的危機(jī)也有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。”1吳國(guó)盛：《什么是科學(xué)》，廣東人民出版社，2016 年，第216 頁。

五、勾勒姆與渾沌的相互理解

克林斯與平奇的勾勒姆系列有三本，分別將勾勒姆比喻科學(xué)、技術(shù)與醫(yī)學(xué)，兩位SSK 學(xué)者對(duì)科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)秉持了“弱科學(xué)主義”的傾向，1江曉原、劉兵：《勾勒姆：一種對(duì)科學(xué)、技術(shù)和醫(yī)學(xué)的溫和看法》，《中國(guó)圖書評(píng)論》2016 年第6 期。其旨意是對(duì)強(qiáng)勢(shì)的科技醫(yī)的反思，用了大量事例說明科技與醫(yī)學(xué)的矛盾與復(fù)雜。其中，勾勒姆醫(yī)生有強(qiáng)大的力量，也遵循規(guī)則，借助其嚴(yán)肅的力量，醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷地進(jìn)展，以謀求人類的群體利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。但是在面對(duì)個(gè)體時(shí)，則無法實(shí)現(xiàn)細(xì)致與直接的關(guān)懷，這時(shí)候就顯現(xiàn)出了他的笨拙。與科學(xué)與技術(shù)相比，醫(yī)學(xué)本身就是與社會(huì)、人文交織的科目，其內(nèi)容與精神并不能被數(shù)理科學(xué)所完全統(tǒng)攝，科學(xué)主義的理性化與力量性，亦不完全適應(yīng)于醫(yī)學(xué)的人本主義的臨床救治。

然而，科學(xué)思維是20 世紀(jì)以來最為強(qiáng)大的思想流域，百余年來，中國(guó)在追求科學(xué)的道路上亦步亦趨。在科學(xué)主義的話語下，中醫(yī)學(xué)自19 世紀(jì)下半葉以來，就開始了對(duì)自身合法性的追問與證明。因?yàn)槠湔Z言和理論與以數(shù)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代科學(xué)格格不入，所以無法被納入科學(xué)的范疇，導(dǎo)致中醫(yī)與西醫(yī)之間的差異就如渾沌與倏忽，仿佛存在于不同的時(shí)空。中醫(yī)的傳統(tǒng)學(xué)理借助于中國(guó)哲學(xué)，更多的是感性與模糊的，而中醫(yī)學(xué)在技術(shù)層次，注重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的記錄，這一傳統(tǒng)與中國(guó)傳統(tǒng)文化中擅長(zhǎng)記錄與說理的傳統(tǒng)密切相關(guān)。中國(guó)傳統(tǒng)學(xué)問史志不分，注重于具體事物的記錄與解釋，但是對(duì)于事物的本質(zhì)的探究不夠，這是與對(duì)事物規(guī)律的探求相違背的，在本質(zhì)上有一種經(jīng)驗(yàn)主義的傾向。不過，從醫(yī)學(xué)作為救助人的職能來看，醫(yī)學(xué)與科學(xué)本身就有一定距離，更偏向于實(shí)用與經(jīng)驗(yàn)，是一種富有關(guān)懷的技術(shù)，從這一角度看，經(jīng)驗(yàn)主義的渾沌醫(yī)生更符合醫(yī)學(xué)的定義，與科學(xué)的分歧也更大。

為了解決這一矛盾，用另外一種科學(xué)傳統(tǒng)，即博物學(xué)的傳統(tǒng)來接納中國(guó)醫(yī)學(xué)，似乎可以將中醫(yī)學(xué)與科學(xué)的距離拉近；同時(shí)，在證據(jù)評(píng)價(jià)方面，近年來提出的與循證醫(yī)學(xué)相并行的另外一種基于真實(shí)世界的評(píng)價(jià)方式，則為中醫(yī)學(xué)在臨床評(píng)價(jià)方面與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)架起了橋梁。某種程度來說，這也是科學(xué)在面對(duì)具體的疾病時(shí)對(duì)科學(xué)解釋權(quán)的部分讓渡。真實(shí)世界研究的提出本質(zhì)上是對(duì)自然科學(xué)所設(shè)定的一種理想世界的反叛。鄧曉芒評(píng)價(jià)現(xiàn)代科學(xué)自以為是自足的，絕對(duì)的，可以憑自己決定一切、規(guī)范一切，卻沒有意識(shí)到它自己首先是被定義與規(guī)范的，是由獨(dú)斷的假定所支配的。2鄧曉芒：《胡塞爾現(xiàn)象學(xué)導(dǎo)引》，《中州學(xué)刊》1996 年第6 期。它從不對(duì)自己的前提和基礎(chǔ)進(jìn)行反思，卻用自己的標(biāo)準(zhǔn)要求衡量哲學(xué)，甚至認(rèn)為自己就是第一哲學(xué)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是繼承了數(shù)理科學(xué)的一切特征，將其力量性發(fā)揮得十分充分，通常會(huì)取得成功，然而在突發(fā)瘟疫中卻遇到了反常，此時(shí)中醫(yī)學(xué)的思想資源卻能與之互補(bǔ)，這也是博物學(xué)傳統(tǒng)之于數(shù)理科學(xué)的一種糾偏。

當(dāng)然，中醫(yī)藥也在吸納數(shù)理科學(xué)的方法，相關(guān)的RCT 研究近年以來也有很大的進(jìn)展，但中醫(yī)知識(shí)譜系中方藥技法眾多，尚未也不可能全部接受循證的檢驗(yàn)。但沒有經(jīng)過循證檢驗(yàn)的方法未必不是有效的救治手段，尤其是在個(gè)體性命攸關(guān)的瘟疫之中，這是救治醫(yī)學(xué)的本分。近年來，對(duì)循證的專制色彩的批評(píng)也越來越被關(guān)注，在新冠疫情之后，醫(yī)學(xué)界是否可能引入多元評(píng)價(jià)，值得期待，蘊(yùn)含著大量技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與思想資源的中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)藥物與技術(shù)，或許會(huì)受到更多的關(guān)注。尤其是近年來興起的真實(shí)世界研究，既是與RCT 互為羽翼，又符合中醫(yī)學(xué)的臨床傳統(tǒng)，更是有希望成為達(dá)成中西醫(yī)臨床評(píng)價(jià)共識(shí)的方法。同時(shí)，科學(xué)醫(yī)學(xué)的成果不僅僅是服務(wù)于西醫(yī)臨床，同樣也是中醫(yī)臨床的哺育者。古來醫(yī)藥不分，醫(yī)者往往兼藥師?，F(xiàn)在醫(yī)藥分開，中醫(yī)主要負(fù)責(zé)臨床處方用藥，中藥則從傳統(tǒng)的采集、種植、炮制等業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上發(fā)展到中藥化學(xué)、分析乃至藥物基因測(cè)序、藥理毒理等一系列產(chǎn)業(yè)，變成了中醫(yī)臨床的上游，進(jìn)入了科學(xué)醫(yī)學(xué)的范疇，其成果自然可以被現(xiàn)代中醫(yī)所利用?，F(xiàn)在有一種說法，認(rèn)為西醫(yī)是主流醫(yī)學(xué)，中醫(yī)是非主流醫(yī)學(xué)，甚至被稱為替代醫(yī)學(xué)。我不同意這一說法，醫(yī)學(xué)作為救助手段，無所謂主流與非主流。進(jìn)一步而言，當(dāng)醫(yī)學(xué)作為科學(xué)時(shí)，更不能存在主流與非主流之心，科學(xué)的進(jìn)步往往都是從具體的發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)開始的。當(dāng)前中醫(yī)藥救治新冠肺炎的事實(shí)與案例能夠?yàn)榭茖W(xué)家提供思路與素材，從而發(fā)現(xiàn)未知的世界，這本身就是科學(xué)的應(yīng)有之義。如此，科學(xué)讓步，經(jīng)驗(yàn)進(jìn)取，以往中西醫(yī)的矛盾在瘟疫的現(xiàn)場(chǎng)或許可以得到和解，勾勒姆與渾沌也將會(huì)發(fā)現(xiàn)彼此。