醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對醫(yī)療文書的管理意義研究

黃路強(qiáng)

（牡丹江市婦幼保健院，黑龍江 牡丹江 157000）

當(dāng)前，雙軌制管理模式廣泛落實(shí)到各大醫(yī)院，為醫(yī)院的醫(yī)療文書管理產(chǎn)生巨大影響，考慮紙質(zhì)文件與電子文件管理階段所遇到的各項(xiàng)問題，選擇新穎的管理模式對常規(guī)問題處理，能把文字、影像等檔案均有效歸檔，保證醫(yī)療文書內(nèi)容的完整性，為醫(yī)患糾紛解決提供重要依據(jù)。同時，還促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療文書管理智能化發(fā)展，突出雙軌制管理模式的應(yīng)用價值。

1 醫(yī)院文書檔案雙軌制管理內(nèi)涵

從醫(yī)院檔案管理角度分析，文書檔案所包括的內(nèi)容較多，如：患者的就診記錄、診療圖形、影像等信息數(shù)據(jù)，開展文書檔案管理工作，能充分凸顯出此項(xiàng)工作實(shí)施重要意義，一方面，是對患者整個就醫(yī)階段所產(chǎn)生的各項(xiàng)信息詳細(xì)記錄，有助于為患者后期康復(fù)、費(fèi)用報(bào)銷、復(fù)查等提供重要依據(jù)；另一方面，對醫(yī)生、藥劑師等工作軌跡的詳細(xì)記錄，當(dāng)患者或家屬對治療結(jié)果產(chǎn)生異議時，能調(diào)取患者個人檔案，詳細(xì)地記錄著患者在整個治療期間所接受的治療情況，成為醫(yī)患問題解決中必不可少的條件[1]。

基于互聯(lián)網(wǎng)+時代發(fā)展背景下，云計(jì)算技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能等，均廣泛應(yīng)用在醫(yī)療文書檔案管理中，對傳統(tǒng)化紙質(zhì)文書檔案管理方式創(chuàng)新，重點(diǎn)解決醫(yī)療事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展階段的阻礙問題，貫徹落實(shí)雙軌制管理模式，并與完善的管理制度約束性管控，顯著影響著醫(yī)療文書檔案管理效率與質(zhì)量，全面提升信息數(shù)據(jù)利用率，從而為更多用戶提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

此外，醫(yī)院文書檔案雙軌制管理模式，主要就是把紙質(zhì)文件中的內(nèi)容轉(zhuǎn)換成電子信息，并以電子文書檔案進(jìn)行智能化管理，便于對用戶診療信息數(shù)字化采集，在紙質(zhì)文件與電子文件雙重管理下，保證醫(yī)療文件內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院對醫(yī)療數(shù)據(jù)體系構(gòu)建與完善引起重視，對醫(yī)院原有的歷史紙質(zhì)文書檔案轉(zhuǎn)換成電子檔案，如：掃描、分類、上傳、儲存等，提高醫(yī)療文書資源共享率。

2 雙軌制管理模式對醫(yī)療文書管理的影響

2.1 書寫效率提升

對比以往手寫方式的文書檔案管理效果，借助現(xiàn)代化技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備使醫(yī)務(wù)工作人員能“解放雙手”，文書的書寫速度顯著提升，建設(shè)醫(yī)務(wù)工作人員的工作量，各項(xiàng)工作效率均顯著提高。

例如：對患者就醫(yī)后的診療內(nèi)容書寫，因患者就醫(yī)智能化，使患者在各科室就醫(yī)所產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)均會儲存到電腦系統(tǒng)中，醫(yī)生遵循“對癥下藥”原則，不單單是能為患者疾病治療提供高質(zhì)量服務(wù)，而且還能保證藥品、使用方法等不會出現(xiàn)內(nèi)容錯誤現(xiàn)象，避免在此方面造成損失[2]。

此外，醫(yī)療文書規(guī)范化檔案的管理流程較完善，醫(yī)務(wù)人員只需結(jié)合自身工作內(nèi)容與性質(zhì)，在歸檔時仔細(xì)檢查藥品名字、注意事項(xiàng)、使用方式等，就能高效率地完成此項(xiàng)工作，為患者們節(jié)省了大力的診治排隊(duì)時間，避免粗心出現(xiàn)的書寫失誤問題。

2.2 提升醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識

通過各大醫(yī)院對雙軌制管理模式實(shí)施，真正在日常工作環(huán)節(jié)中取得了良好效果，尤其是對醫(yī)務(wù)人員日常工作帶來巨大影響，關(guān)于患者就診資料的整理，無需等待患者出院，因每項(xiàng)檢查均能把患者的檔案資料直接儲存到系統(tǒng)中，每位患者均有獨(dú)立的電子檔案，既便于工作人員對患者檔案管理與病情治療，又能避免出現(xiàn)檔案管理混亂情況。

例如：在患者住院階段，醫(yī)務(wù)人員會結(jié)合自身的工作內(nèi)容與職責(zé)，積極參與到患者整個治療項(xiàng)目中，并對患者的病歷資料全程跟蹤、完善等，有助于對患者各方面全方位地管控，為每位患者均提供良好的就醫(yī)保障[3]。同時，在醫(yī)療文書檔案管理時，還能及時發(fā)現(xiàn)不足的內(nèi)容，能第一時間進(jìn)行完善，強(qiáng)化人員職責(zé)意識的同時，還能為患者后續(xù)的治療工作開展提供重要參考依據(jù)。

2.3 解決紙質(zhì)檔案缺陷問題

雙軌制管理模式得到眾多醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可與肯定，主要是其自身的優(yōu)點(diǎn)，在實(shí)施階段充分性發(fā)揮，為各科室的檔案管理工作提供有利條件。同時，醫(yī)院也無需在醫(yī)療文化管理方面消耗過多的人力、物力、財(cái)力等，只需創(chuàng)建智能化管理平臺，就可全面落實(shí)雙軌制管理模式，再加上各項(xiàng)管理制度的實(shí)配過，能有效解決紙質(zhì)檔案缺乏問題。

例如：采用紙質(zhì)檔案管理模式，要定期檢查檔案數(shù)量、儲存環(huán)境、空間條件等，防火、防蟲、防盜等工作是極其重要的核心內(nèi)容，再加上紙質(zhì)檔案的使用率較低，極易在借調(diào)過程中出現(xiàn)不及時歸還、檔案損壞、內(nèi)容丟失等情況。而單一化地使用電子化管理模式，整體投資成本較高，再加上網(wǎng)絡(luò)漏洞、病毒、黑客等因素影響，無法保證電子檔案的安全性。那么選擇雙軌制管理模式，集紙質(zhì)檔案管理模式與電子檔案管理模式優(yōu)點(diǎn)，以創(chuàng)新理念為主，對各種管理模式的常規(guī)問題認(rèn)真分析與解決，保證醫(yī)療文化管理工作質(zhì)量與效率。

2.4 提高醫(yī)療文書歸檔效率

開展醫(yī)療文書管理工作，主要難點(diǎn)就是歸檔效率，面對眾多醫(yī)患與繁雜的資料，傳統(tǒng)化管理方式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代化醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展需求，并在此方面易受人為因素影響而產(chǎn)生眾多問題，大量的紙質(zhì)檔案易丟失、損壞，無法保證歸檔內(nèi)容的完整性，整個工作流程待完善，整體實(shí)施效果不佳[4]。

而對雙軌制管理模式引進(jìn)與應(yīng)用，是把大量的紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化成電子檔案，借助信息化技術(shù)與計(jì)算技術(shù)等，僅用一臺電腦就能完成十幾人的工作量，能對電子檔案與紙質(zhì)檔案同步歸檔，避免在檔案資源應(yīng)用時消耗大量的查找時間，更是解決醫(yī)療文書內(nèi)容缺漏、資料錯誤等問題的主要措施之一，既減輕了醫(yī)院文書檔案管理人員工作壓力，又提高醫(yī)療文書歸檔效率，滿足現(xiàn)代化醫(yī)療文書管理要求。

3 醫(yī)院文書檔案雙軌制管理實(shí)施建議

3.1 具備完善的管理措施，保證檔案管理工作有序?qū)嵤?/h3>

為保證雙軌制管理模式在醫(yī)療文書管理中發(fā)揮重要作用，還需醫(yī)院能在此方面加大投資力度，保證軟件、硬件使用性，及時更新、完善基礎(chǔ)設(shè)施，能為檔案管理工作開展奠定良好基礎(chǔ)。同時，完善檔案管理流程也極其重要，把相應(yīng)的管理制度全面實(shí)施，保證醫(yī)院重視具備科學(xué)化的管理措施，能為檔案管理工作有序開展起到推動作用。

首先，明確雙軌制管理模式應(yīng)用價值，醫(yī)療文書管理部門能對以往工作環(huán)節(jié)中所產(chǎn)生的各項(xiàng)問題、內(nèi)容等細(xì)致總結(jié)；其次，針對臨床醫(yī)務(wù)人員所書寫的文書、相關(guān)資料等及時復(fù)印、保存、建檔，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)使文件儲存到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，并有相應(yīng)的云備份。再加上信息管理與處理操作，增強(qiáng)醫(yī)院文書檔案存儲能力；最后，各部門積極配合醫(yī)療文書管理部門的各項(xiàng)工作，均對醫(yī)療文書管理引起重視，為避免出現(xiàn)管理混亂情況，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況與醫(yī)療文書管理要求，編制細(xì)致化的管理細(xì)則，保證各部門及負(fù)責(zé)人均能發(fā)揮自身職責(zé)與作用[5]。同時，還能在問題發(fā)生時及時找到相應(yīng)負(fù)責(zé)部門及負(fù)責(zé)人，解決推卸責(zé)任、無人管理等問題。

此外，在雙軌制管理模式實(shí)施階段，還需注意各部門及管理人員的權(quán)限，建議安裝所劃分的工作內(nèi)容進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，注意負(fù)責(zé)人會有獨(dú)立的賬號與密碼，均又醫(yī)療文書管理部門統(tǒng)一管控，合理管控越權(quán)管理問題，各部門及負(fù)責(zé)人能相互監(jiān)督與協(xié)助，全面提升醫(yī)療文書管理效率。

3.2 完善文檔管理流程，強(qiáng)調(diào)檔案內(nèi)容細(xì)節(jié)處理

完善文檔管理流程，強(qiáng)調(diào)各部門及負(fù)責(zé)人的管理意識與能力，并在醫(yī)療文書管理工作實(shí)施階段對重要內(nèi)容及時梳理，深化相關(guān)管理規(guī)程，能在檔案內(nèi)容管理方面進(jìn)行細(xì)化處理。如：檔案簽收、歸檔、檢查、取證、復(fù)印、備份等，每項(xiàng)工作開展均能依據(jù)相關(guān)的管理制度規(guī)范實(shí)施，嚴(yán)禁跨界填報(bào)，為醫(yī)療文書管理提供約束保障。

此外，如果在醫(yī)療文書檔案管理階段出現(xiàn)了負(fù)責(zé)人變更問題，也會在工作流程編制與完善階段引起重視，按照前期各部門及負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)簽訂相應(yīng)的變更協(xié)議，上交醫(yī)療文書檔案管理部門備檔，便于后期管理人員工作業(yè)務(wù)查詢。同時，也遵循“實(shí)事求是”管控原則，禁止個人私自查閱檔案內(nèi)容，強(qiáng)化管理人員責(zé)任意識與管控意識，才可保證檔案內(nèi)容完整性。

3.3 組建專業(yè)化工作隊(duì)伍，提升檔案管理技術(shù)水平

專業(yè)化的工作隊(duì)伍成為必不可少的基礎(chǔ)條件，由醫(yī)療文書檔案管理部門深度探究，能在內(nèi)部選拔相應(yīng)的工作人員，一方面，是內(nèi)部工作人員對醫(yī)療文書檔案管理工作要求、內(nèi)容等有所掌握，降低隊(duì)伍綜合能力培訓(xùn)難度；另一方面，避免新人流動而影響管理隊(duì)伍組織結(jié)構(gòu)完整性，均能為醫(yī)療文書檔案管理工作順利開展與穩(wěn)定實(shí)施做好基礎(chǔ)工作[6]。同時，在日常工作中定位開展培訓(xùn)工作，強(qiáng)化隊(duì)伍人員職業(yè)素養(yǎng)與能力，保證隊(duì)伍中每位工作人員對各項(xiàng)新技術(shù)正確應(yīng)用，可提升檔案管理技術(shù)水平。

4 結(jié)語

為促進(jìn)我國醫(yī)療領(lǐng)域穩(wěn)定發(fā)展，需各醫(yī)院能對醫(yī)院文書檔案雙軌制管理實(shí)施引起重視，要明確其應(yīng)用意義與價值，能把各項(xiàng)管理制度貫徹落實(shí)，并具備完善的管理措施，保證檔案管理工作有序?qū)嵤晟莆臋n管理流程，強(qiáng)調(diào)檔案內(nèi)容細(xì)節(jié)處理，組建專業(yè)化工作隊(duì)伍，提升檔案管理技術(shù)水平，在雙軌制管理模式實(shí)施下解決紙質(zhì)檔案缺陷問題，使醫(yī)務(wù)人員書寫效率、責(zé)任意識、文書歸檔效率等顯著提升。