跨傷椎固定和經(jīng)傷椎固定在胸腰段脊柱骨折治療中的效果觀察

黃健， 廖新江， 麥宗梨

（1.廣東省陽(yáng)江市第三人民醫(yī)院骨科， 廣東 陽(yáng)江529500； 2.陽(yáng)江市人民醫(yī)院骨科）

脊柱是人體的重要支持性結(jié)構(gòu)， 胸腰段椎骨骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷， 一般是由交通事故、 高空墜落等因素引起的暴力性骨折， 大部分患者都伴有不同程度的脊髓損傷、 疼痛等， 會(huì)對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害［1-2］， 甚至導(dǎo)致截癱， 大幅度地降低其生存質(zhì)量［3］。 手術(shù)是治療胸腰段椎骨骨折的主要手段， 能夠促進(jìn)脊柱正常解剖、 生理功能恢復(fù)， 臨床比較常用的術(shù)式為跨傷椎固定、經(jīng)傷椎固定， 本文通過(guò)對(duì)2 種術(shù)式在治療胸腰段脊柱骨折方面的差異進(jìn)行對(duì)比分析， 旨在為臨床制定治療方案時(shí)提供更理想的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月至2018 年12 月陽(yáng)江市第三人民醫(yī)院收治的50 例胸腰段脊柱骨折患者為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、 觀察組。 對(duì)照組25 例患者中， 男16 例，女9 例； 年齡24 ～64 歲， 平均年齡 （41.74±4.08） 歲； 骨折位置： L1節(jié)9 例， L2節(jié)3 例， L3節(jié)2 例， T11節(jié)6 例， T12節(jié)5 例； 骨折原因： 交通事故致傷12 例， 高空墜落致傷10 例， 重物擊打傷3例； AO 分型： A 型6 例， B 型15 例， C 型4 例。觀察組25 例患者中， 男17 例， 女8 例； 年齡25～65 歲， 平均年齡（41.83±4.11） 歲； 骨折位置：L1節(jié)10 例， L2節(jié)3 例， L3節(jié)3 例， T11節(jié)5 例， T12節(jié)4 例； 骨折原因： 交通事故致傷13 例， 高空墜落致傷8 例， 重物擊打傷4 例； AO 分型： A 型5例， B 型12 例， C 型8 例。 2 組患者在性別、 年齡、 骨折位置及原因、 AO 分型等一般資料方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 存在明顯的創(chuàng)傷史， 且經(jīng)影像學(xué)檢查 （X 線片、 CT、 MRI 檢查等） 符合《臨床骨科學(xué)》 （第3 版）［4］中的胸腰段脊柱骨折診斷者， 且均為單節(jié)段骨折； （2） 均具備手術(shù)指征且擇期進(jìn)行手術(shù)治療者； （3） 自愿納入本研究并積極配合者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 開(kāi)放性骨折、 病理性骨折患者； （2） 存在重要臟器受損、 脊髓功能損傷的患者； （3） 存在嚴(yán)重軟組織挫傷、 全身多處骨折的患者； （4） 存在先天性肢體殘疾的患者； （5）存在認(rèn)知功能障礙、 溝通交流障礙的患者； （6）研究期間失訪的患者。

1.4 方法 2 組患者均在氣管插管全身麻醉后取俯臥位， 將軟墊放置在骨盆、 胸骨柄處。 標(biāo)記好傷椎在體表的投影， 以傷椎為中心從后正中入路，剝離椎旁肌， 充分顯露傷椎及傷椎上側(cè)、 下側(cè)鄰近的一節(jié)椎體。 在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下， 將4枚椎弓根釘置入到每一節(jié)傷椎中， 同一側(cè)的椎弓根釘在一條縱線上， 形成2 條相互平行的直線。

對(duì)照組： 跨傷椎固定。 在傷椎的相鄰上下椎體中再將2 枚椎弓根釘分別置入， 置入深度應(yīng)短于上述4 枚椎弓根釘， 將縱向鏈接鈦棒固定在4枚椎弓根釘上， 使用撐開(kāi)器進(jìn)行左右撐開(kāi)， 充分復(fù)位內(nèi)固定， 并經(jīng)C 型臂X 線機(jī)透視， 復(fù)位滿意后， 對(duì)后外椎板關(guān)節(jié)突進(jìn)行植骨融合術(shù)； 若是患者骨塊侵占椎管超過(guò)30%、 存在脊髓神經(jīng)功能損傷， 則進(jìn)行椎板減壓術(shù)， 再進(jìn)行內(nèi)固定。

觀察組： 經(jīng)傷椎固定。 再將2 根較短的內(nèi)固定專(zhuān)用螺釘分別置入患者傷椎鄰近的上下椎體中，在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)位固定。 當(dāng)出現(xiàn)骨折塊入侵椎管、 后柱骨折對(duì)脊髓神經(jīng)造成壓迫時(shí)行椎板切除減壓術(shù)。 將提前預(yù)彎曲的鈦棒在椎弓根釘上固定， 應(yīng)用三點(diǎn)頂壓法， 在傷椎前方復(fù)位內(nèi)固定。 撬動(dòng)傷椎前緣部位， 利用鈦棒對(duì)傷椎側(cè)腹行推頂操作， 對(duì)脊柱后凸畸形進(jìn)行矯正。 結(jié)合骨折情況對(duì)是否需要進(jìn)行植骨融合處理進(jìn)行判斷， 即鑿取與傷椎相連的椎體的骨塊， 切開(kāi)前縱韌帶， 用骨膜剝離器將其分離翻開(kāi)， 顯露椎體側(cè)前方及椎間盤(pán)； 在側(cè)椎體中部或近側(cè)1／3 處刮除椎體軟骨板形成骨孔， 使用生理鹽水沖洗潛行切除的骨部， 將鑿取的植骨塊插至融合間隙進(jìn)行植骨融合， 再用碎骨塊充填植骨周?chē)障丁?/p>

2 組患者在術(shù)后均接受對(duì)癥治療， 如臥床休息、 抗感染、 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等。

1.5 觀察指標(biāo) （1） 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、 手術(shù)耗時(shí)、 引流量、 住院時(shí)間）。 （2） 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS） 評(píng)分， 在術(shù)前、 術(shù)后1年時(shí)應(yīng)用VAS 評(píng)分評(píng)估2 組患者的疼痛程度。（3） 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）， 采用JOA 評(píng)分評(píng)估患者的脊柱功能， 共3 個(gè)方面， 總分為29 分， 分值越低， 提示脊柱功能越差。 （4）應(yīng)用X 線檢查評(píng)價(jià)2 組患者術(shù)前、 術(shù)后1 年時(shí)的傷椎Cobb 角、 椎體前緣高度。 （5） 對(duì)2 組患者術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)治療前后比較行配對(duì)t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用［n （%）］ 表示，采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量、 手術(shù)耗時(shí)、 引流量、 住院時(shí)間等顯著少于／低于對(duì)照組（P＜0.05）， 見(jiàn)表1。

2.2 2 組患者VAS 評(píng)分、 JOA 評(píng)分比較 2 組患者術(shù)前的VAS 評(píng)分、 JOA 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 2 組患者術(shù)后的VAS 評(píng)分顯著低于同組術(shù)前， JOA 評(píng)分顯著高于同組術(shù)前（P＜0.05）； 觀察組患者術(shù)后的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組， JOA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）， 見(jiàn)表2。

表1 2 組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

表1 2 組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

注： 與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)耗時(shí)（min） 引流量（ml） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 25 176.85±11.94 149.72±7.56 82.68±11.47 13.37±3.80觀察組 25 107.06±10.131） 114.48±6.971） 44.03±8.451） 9.01±1.441）

表2 2 組患者VAS 評(píng)分、 JOA 評(píng)分比較 分）

表2 2 組患者VAS 評(píng)分、 JOA 評(píng)分比較 分）

注： 與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05； 與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 n JOA 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)照組 25 5.67±1.35 1.88±0.651） 8.55±1.22 21.04±1.361）觀察組 25 5.72±1.40 1.20±0.311）2） 8.60±1.27 25.37±1.561）2）

2.3 2 組患者傷椎恢復(fù)情況 2 組患者術(shù)前的Cobb 角、 椎體前緣高度比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 2 組患者術(shù)后的Cobb 角顯著小于同組術(shù)前， 椎體前緣高度顯著大于術(shù)前（P ＜0.05）；觀察組患者術(shù)后的Cobb 角顯著小于對(duì)照組， 椎體前緣高度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）， 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者的傷椎恢復(fù)情況

表3 2 組患者的傷椎恢復(fù)情況

注： 與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05； 與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

Cobb 角（度）組別 n椎體前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 25 17.91±2.40 7.15±1.201） 16.05±1.10 17.32±1.791）觀察組 25 17.98±2.43 4.13±0.951）2） 16.10±1.14 19.08±2.051）2）

L4椎體爆裂性骨折的X 線片見(jiàn)圖1。

圖1 腰椎爆裂患者術(shù)后L4 腰椎側(cè)位X 線片（A） 和正位X 線片（B）

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較， 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況［n （%）］

3 討論

胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜， 在暴力因素下容易出現(xiàn)骨折， 以T11-L1／L2節(jié)段比較多見(jiàn)［5］， 常常會(huì)出現(xiàn)傷椎周?chē)g帶、 纖維環(huán)損傷以及脊髓損傷， 并且會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛， 同時(shí)增加了臨床治療難度。 手術(shù)是治療胸腰段脊柱骨折的主要方法［6］， 針對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的患者盡早進(jìn)行手術(shù)治療有助于神經(jīng)及脊髓壓迫早日解除， 防止損傷加重［7-8］。

跨傷椎固定、 經(jīng)傷椎固定是該病的常用內(nèi)固定方法， 但臨床療效存在差異。 跨傷椎固定治療中將4 根椎弓根釘置入患者傷椎中， 可起到復(fù)位固定的作用， 且具有操作簡(jiǎn)單、 用時(shí)短的特點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果欠佳； 同時(shí)治療期間懸掛效應(yīng)的出現(xiàn)會(huì)縮短上下肢體前緣部位的距離， 導(dǎo)致穩(wěn)定性較差； 跨傷椎固定在修復(fù)韌帶、 椎間盤(pán)等部位的效果較差， 術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［9-10］。

經(jīng)傷椎固定治療是在跨傷椎固定的基礎(chǔ)上多置入2 根短釘固定傷椎部位， 能夠獲得更加理想的骨折端復(fù)位效果， 提高固定節(jié)段的穩(wěn)固性［11-12］。經(jīng)傷椎固定治療中增加短釘還有助于脊柱軸向壓縮、 旋轉(zhuǎn)、 屈曲穩(wěn)定性的增強(qiáng)， 能夠降低鈦棒上的應(yīng)力負(fù)荷， 獲得三角形的受力效果， 有助于脊柱穩(wěn)定性的增強(qiáng)［13］， 可更好地恢復(fù)脊柱的脊椎高度和生理曲度， 促進(jìn)正常解剖功能的恢復(fù)， 減少懸掛效應(yīng)的發(fā)生， 并且能夠降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［14-15］。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)， 術(shù)后VAS 評(píng)分更低， JOA 評(píng)分明顯升高，且傷椎Cobb 角、 椎體前緣高度得到了有效改善，并發(fā)癥少， 充分說(shuō)明了經(jīng)傷椎固定的治療效果優(yōu)于跨傷椎固定， 且更有利于患者傷椎解剖和生理功能的恢復(fù)； 另外觀察組并發(fā)癥更少的原因在于，經(jīng)傷椎固定可提升傷椎的抗旋轉(zhuǎn)能力以及穩(wěn)定性，避免損傷神經(jīng)功能， 防止出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的情況［16-18］。

綜上所述， 經(jīng)傷椎固定在胸腰段脊柱骨折患者治療中的臨床應(yīng)用效果高于跨傷椎固定， 具有較高的有效性和安全性， 且能夠更好地減輕疼痛感和促進(jìn)術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)， 縮短住院時(shí)間。