基于吞咽功能評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持方式在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用

徐艷松,劉思梅，陳 茹

(棗莊市腫瘤醫(yī)院 棗莊市胸科醫(yī)院 山東棗莊277500)

鼻咽癌(NPC)是發(fā)生于鼻咽腔頂部或側(cè)壁的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率在頭頸部腫瘤中占據(jù)首位。有學(xué)者在我國(guó)華南地區(qū)進(jìn)行NPC流行病學(xué)調(diào)查顯示，該地區(qū)NPC的發(fā)病率為30/10萬(wàn)～50/10萬(wàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美等國(guó)家的NPC發(fā)病率0.2/10萬(wàn)～0.5/10萬(wàn)[1]。放療是目前臨床治療NPC的首選方案之一，其主要是利用高劑量射線(xiàn)殺傷鼻咽部腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療目的。但在實(shí)際臨床工作中，高劑量射線(xiàn)還會(huì)對(duì)頸部、顳頜關(guān)節(jié)周?chē)g帶肌肉、口腔黏膜及相關(guān)神經(jīng)組織等造成嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)吞咽功能障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)在NPC放療患者中的應(yīng)用研究較多，普遍認(rèn)為早期給予患者個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，同時(shí)有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者治療耐受性[3-4]。同時(shí)，國(guó)外學(xué)者也證實(shí)了NPC放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床治療效果、近期預(yù)后密切相關(guān)[5]。2019年1月1日～2020年6月1日，我們對(duì)58例NPC患者實(shí)施基于吞咽功能評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持方式，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院接受放療的NPC患者116例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查及病理檢查確診為NPC者；②患者及家屬對(duì)放射治療、護(hù)理方法和注意事項(xiàng)均知情同意；③具有正常的理解、溝通能力者；④臨床資料齊全者；⑤依從性高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重疾病者；②存在精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥的患者；③放療期間因難以耐受或其他原因而停止治療者；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月者；⑤治療前存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥不能配合完成吞咽功能評(píng)估者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各58例。研究組男42例、女16例，年齡41～67(52.57±4.82)歲；TNM分期：Ⅲ期39例，Ⅳ期19例；病理類(lèi)型：鱗癌53例，腺癌2例，腺鱗癌3例。對(duì)照組男45例、女13例，年齡39～68(51.93±5.01)歲；TNM分期：Ⅲ期43例，Ⅳ期15例；病理類(lèi)型：鱗癌52例，腺癌1例，腺鱗癌5例。兩組性別、年齡、TNM分期、病理類(lèi)型等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究的立項(xiàng)及實(shí)施已經(jīng)獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予調(diào)強(qiáng)放療治療，處方劑量為：計(jì)劃腫瘤靶區(qū)66Gy/30F，2.2Gy/F，計(jì)劃靶區(qū)54Gy/30F，1.8Gy/F。每天照射1次，5次/周，共治療35次。治療期間，對(duì)照組給予NPC放療常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理疏導(dǎo)、生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、不良反應(yīng)預(yù)防及處理、飲食指導(dǎo)等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①每周對(duì)患者進(jìn)行1次反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若無(wú)唾液可在患者舌面上滴注少許溫水，觀察患者吞咽狀況，30 s內(nèi)吞咽次數(shù)<5次則表示可能存在吞咽功能障礙，需要進(jìn)一步進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)可將吞咽功能障礙分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：患者在常規(guī)坐姿體位下飲30 ml溫水，若一次性飲完且無(wú)嗆咳發(fā)生為Ⅰ級(jí)；若分2次飲完且無(wú)嗆咳發(fā)生為Ⅱ級(jí)；若一次性飲完但發(fā)生明顯嗆咳為Ⅲ級(jí)；若分2次或2次以上飲完且伴有嗆咳為Ⅳ級(jí)；若因嚴(yán)重嗆咳而無(wú)法完成飲水為Ⅴ級(jí)。②無(wú)吞咽功能障礙或洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級(jí)的患者以正常經(jīng)口進(jìn)食，綜合患者自身喜好、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、不良反應(yīng)等情況進(jìn)行針對(duì)性的飲食搭配指導(dǎo)，以高蛋白、低脂肪、富含維生素的食物為主，少量多餐，促進(jìn)消化。③洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ級(jí)的患者以半流質(zhì)或流質(zhì)食物經(jīng)口進(jìn)食，食物類(lèi)型、營(yíng)養(yǎng)搭配要求滿(mǎn)足患者機(jī)體需要。餐具盡量選擇凹陷部分小、勺柄粗的湯匙，帶有小切口的杯子，避免使用吸管。進(jìn)食過(guò)程要求在家屬或醫(yī)護(hù)人員的陪同下進(jìn)行，注意細(xì)嚼慢咽，并保持病房環(huán)境安靜、舒適，以免患者注意力分散而引發(fā)嗆咳。④洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅲ級(jí)的患者以治療性經(jīng)口進(jìn)食，主要由專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員為患者進(jìn)行攝食：a.食物類(lèi)型以密度均勻、黏性適當(dāng)?shù)氖澄餅橹?，以免在吞咽時(shí)殘留于黏膜上。b.食物種類(lèi)注重患者自身喜好、營(yíng)養(yǎng)均衡搭配，并兼顧色、香、味，提高患者食欲。c.單次食量以患者吞咽耐受度為準(zhǔn)，首先以2 ml左右的流質(zhì)食物試食，根據(jù)患者吞咽反應(yīng)酌情增加或減少。d.喂食時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要保持與患者相同的步調(diào)，避免進(jìn)食速度過(guò)快，在進(jìn)食時(shí)減少非必要的溝通。e.協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，頭頸稍前傾，喂食者保持與患者同高，根據(jù)患者吞咽功能障礙發(fā)生的部位指導(dǎo)患者選擇仰頭吞咽、低頭吞咽、側(cè)頭吞咽等方式吞咽。f.進(jìn)食過(guò)程中主要留意患者是否發(fā)生咳嗽、聲音渾濁、呼吸困難、痰液增多等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，立即暫停進(jìn)食，及時(shí)處理。g.進(jìn)食結(jié)束后囑患者保持舒適的坐立姿勢(shì)(背部與床面角度≥60°)30～60 min，協(xié)助患者清潔口腔，保持呼吸道暢通。⑤洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者以管飼進(jìn)食，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下為患者留置胃管，并妥善固定，記錄胃管刻度。要求每次喂食前需要提前檢查胃管的位置，并吸凈呼吸道分泌物，進(jìn)食時(shí)將床頭抬高45°以上，以低流速、勻速進(jìn)行鼻飼，進(jìn)食結(jié)束后保持半坐臥位30 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療結(jié)束后，根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)兩組近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以進(jìn)展(PD)、穩(wěn)定(SD)、部分緩解(PR)、完全緩解(CR)表示，比較兩組的客觀緩解率(ORR)和疾病控制率(DCR)。ORR(%)=(PR例數(shù)+CR例數(shù))/總例數(shù)×100%，DCR(%)=(SD例數(shù)+PR例數(shù)+CR例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，即記錄患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并應(yīng)用生化分析儀檢測(cè)患者血清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)和血清前白蛋白(PA)。③根據(jù)癌癥患者生活質(zhì)量核心問(wèn)卷[7]對(duì)兩組治療前后的生活質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能5個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。④記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，并采用美國(guó)腫瘤放射治療寫(xiě)作組織(RTOG)毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，分為0～4級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組有10例發(fā)生1種不良反應(yīng)，12例發(fā)生2種不良反應(yīng)，2例發(fā)生3種不良反應(yīng)，總發(fā)生率為41.4%(24/58)。對(duì)照組有7例發(fā)生1種不良反應(yīng)，23例發(fā)生2種不良反應(yīng)，6例發(fā)生3種不良反應(yīng)，總發(fā)生率為62.1%(36/58)。具體見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

NPC放療患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的因素較多，部分患者由于NPC病灶生理位置導(dǎo)致味覺(jué)、嗅覺(jué)異常甚至喪失，影響正常進(jìn)食。另外，在治療期間患者免疫功能降低，感染、胃腸道反應(yīng)、食欲缺乏等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能，形成惡性循環(huán)。也有學(xué)者指出，放療可導(dǎo)致細(xì)胞分裂、增值能力減弱，即便是調(diào)強(qiáng)放療也難以避免地會(huì)造成NPC鄰近正常組織或器官的損傷，如口咽黏膜、腮腺、唾液腺、顳頜關(guān)節(jié)等，最終導(dǎo)致吞咽功能障礙，增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。有資料顯示，在NPC放療患者中，吞咽功能障礙的發(fā)生率在76%以上，且有40%～80%的患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致患者放療耐受性降低而延長(zhǎng)治療周期[10]。此外，有學(xué)者通過(guò)研究NPC放療患者遠(yuǎn)期預(yù)后與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系指出，相比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者總生存率及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率均降低[11]。因此，關(guān)注NPC患者放療期間機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的變化至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)臨床積極采取干預(yù)措施防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。

吞咽功能障礙是NPC患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響患者正常攝食的主要因素?？紤]到吞咽功能障礙的康復(fù)難度，本研究采取反復(fù)唾液吞咽測(cè)試和洼田飲水試驗(yàn)對(duì)研究組進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持方式，以保障患者治療期間的基本營(yíng)養(yǎng)需求。本研究結(jié)果顯示，研究組疾病控制率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于吞咽功能評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持有利于提高NPC患者的近期療效，與夏蓓南等[12]研究結(jié)果相似。BMI下降是NPC放療患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的影響因素。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了鼻咽癌患者治療期間體質(zhì)量變化情況，指出約有80%的患者出現(xiàn)體質(zhì)量降低，將近27%的患者體質(zhì)量降低幅度>5%[13]。ALB、Hb、TP、PA是主要的血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于更準(zhǔn)確、客觀地觀察患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況變化情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明由于NPC疾病本身的影響及放療的不良反應(yīng)，患者可能出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)減弱、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的情況，而給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善這一狀況。分析其原因可能在于：吞咽功能評(píng)估能科學(xué)反映患者吞咽功能水平，在醫(yī)護(hù)人員精心的飲食指導(dǎo)和護(hù)理下避免了食物類(lèi)型選擇、營(yíng)養(yǎng)搭配的盲目性，并且有利于提高患者進(jìn)食過(guò)程的舒適度，降低嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，確保足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組生活質(zhì)量水平評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了基于吞咽功能評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持方式可通過(guò)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提高機(jī)體抵抗能力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，改善近期預(yù)后。沈慶慶等[14]選取了120例NPC患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組后分別實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組的患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05)，生活質(zhì)量評(píng)分更高(P<0.05)，與本研究結(jié)果相似。通過(guò)總結(jié)實(shí)踐過(guò)程和結(jié)果，本研究存在部分不足：①缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的觀察，未能探討基于吞咽功能評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)NPC患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，筆者將繼續(xù)跟蹤隨訪。②缺乏營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的作用機(jī)制分析，一定程度上影響了研究的深度，需要后續(xù)進(jìn)一步深入探究。③不同病理類(lèi)型、TNM分期患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化、不良反應(yīng)、療效可能不同，但本研究未涉及，需要今后納入足夠樣本量進(jìn)行比較分析。

綜上所述，基于吞咽功能評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持方式在NPC放療患者中的應(yīng)用效果滿(mǎn)意，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高近期臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。