集束化管理在防治大便失禁患者失禁性皮炎中的應用

盧慧清，譚鋒慧，謝鈺寧

(東莞市中醫(yī)院 廣東東莞523000)

大便失禁指肛門失禁，即患者排便功能紊亂，喪失對糞便排出的控制能力，常見于需長期住院的危重癥患者。該類患者糞便形態(tài)主要為水樣或稀爛樣，長期對肛周皮膚產生刺激，進而引發(fā)接觸性刺激性皮炎——失禁性皮炎(IAD)，增加臨床治療難度[1]。IAD屬于一種潮濕相關性皮膚損傷，主要表現(xiàn)為會陰部、臀部、大腿內側等部位水腫、紅斑等，嚴重者可引起皮膚糜爛，影響生活質量[2]。因此，對大便失禁患者開展護理工作尤為重要，考慮常規(guī)護理重在治療而非預防，IAD發(fā)生率依舊較高[3]。本研究以循證思維為基本原則，將臨床護理操作捆綁為一個集束，給予患者系統(tǒng)化的護理流程，從而有效提高護理質量。該護理模式已在各類疾病的防治中得到廣泛認可，但有關大便失禁患者的研究報道較少[4]。2018年12月1日～2019年12月1日，我們對收治的39例大便失禁患者實施集束化管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的78例大便失禁患者作為研究對象。納入標準：①進行住院治療，且住院時間≥1周者；②符合《大便失禁治療臨床共識》[5]中的大便失禁標準者；③自愿簽署知情同意書者；④排便頻率≥3次/d，腹瀉時間>3 d者。排除標準：①血流動力學參數(shù)不穩(wěn)定者；②合并痔瘡、肛裂、膿腫等肛門器質性病變者；③入組時會陰部、骶尾部等皮膚受損者；④入組時存在壓力性損傷或IAD者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各39例。觀察組男21例(53.85%)、女18例(46.15%)，年齡(64.13±8.14)歲；原發(fā)疾?。耗X梗死25例(64.10%),腦出血6例(15.38%),帕金森癥5例(12.82%),阿爾茨海默病3例(7.69%)；住院時間(10.23±2.36)d。對照組男20例(51.28%)、女19例(48.72%)，年齡(65.12±9.45)歲；原發(fā)疾病：腦梗死20例(51.28%),腦出血7例(17.95%),帕金森癥6例(15.38%),阿爾茨海默病6例(15.38%)；住院時間(10.41±3.04)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理會員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在入院后，由責任護士評估患者腸道情況，及時清理患者排泄物并更換床墊，采用軟紙清理大便，濕毛巾清理排泄后的肛周皮膚，待干燥后使用紫草油，加入加熱至60 ℃的香麻油浸泡24 h后進行涂抹。在患者出院后進行電話隨訪，每個月1次，并指導若出現(xiàn)任何并發(fā)癥或不良反應及時預約復診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施集束化管理，主要內容如下：①組建集束化護理小組。建立以主任護師、主管護師、專科護士、普通護士等5～7名臨床護理骨干人員組成的集束化護理小組，護理小組每周一16:00～17:00集中培訓1次，包括護理概念、開展途徑、大便失禁特點等，通過多媒體、發(fā)放學習資料、情景模擬等方法展開講解，以提問的方式現(xiàn)場考核，確保每次培訓后護理人員掌握護理技巧。在護理前，采用循證思維收集總結大便失禁患者發(fā)生IAD的危險因素，并制訂細致化護理操作。②心理護理。在每日查房時，應耐心開導患者，通過肢體行動及語言給予安慰鼓勵，對患者提出的問題給予細致解答，主動親近家屬，并給予疾病相關知識講解。對負性情緒強烈、影響護理操作進行者，邀請本院具有心理咨詢師資格證書的專業(yè)人士給予心理疏導。由于患者長期排泄不當，導致會陰部、臀部等處皮膚受損，存在不同程度的羞恥心理，因此，清洗患者肛周皮膚時應注意保護其自尊心，告知積極康復的重要性，并向患者及家屬講述養(yǎng)成良好衛(wèi)生的重要性。③使用改良式肛門造口袋。待患者排泄后，采用軟紙擦拭、濕毛巾初步清理，對肛周皮膚毛發(fā)旺盛者給予剃除，干燥后采用軟尺測量每例患者肛周直徑，其中男性測量肛門皺褶外徑，女性測量肛門與陰道間距，造口袋內層貼有過濾碳片，從而減少異味，在必要時采用注射器針扎碳片進行排氣，下方采用膠帶完好封閉。待清理肛周皮膚后用剪刀裁剪適宜大小的康惠爾水膠體敷料透明貼，貼于距肛門2 cm處，展開肛門皺褶皮膚，涂抹造口皮膚保護膜增加粘黏性，將造口袋對折緊密貼于肛門處，待其容量超過1/2時給予更換，注意操作輕柔、避免皮膚損傷。④皮膚保護。由?？谱o理人員進行病情評估，并選擇合理的輔助器具進行處理，對肛周皮膚損傷Ⅰ度者給予涂抹思泰利造口護膚粉25 g加康樂保造口皮膚保護膜Coloplast A/S，共30片；對肛周皮膚損傷Ⅱ度者，在Ⅰ度處理基礎上給予康惠爾水膠體敷料透明貼Coloplast A/S，10 cm×10 cm，共10片，在造口袋容量允許前提下可減少更換頻率；對肛周皮膚損傷Ⅲ度者，首先給予生理鹽水沖洗肛周皮膚，待干燥后給予康惠爾水膠體敷料透明貼貼敷，早期間隔24 h更換1次，后期根據(jù)滲液情況延長時間。⑤個體化治療。對輕度IAD患者給予潔爾陰洗劑原液治療，將原液用無菌紗布浸透濕敷30 min，待干燥后再涂抹一層氧化鋅軟膏，2次/d；對中重度患者使用3%的潔爾陰洗劑濕敷治療30 min，其余操作同輕度患者，3～5次/d，禁止使用碘附或帶有酒精的消毒液處理皮膚，以免造成刺激。對有需要的患者給予自制的九華膏治療29 g涂抹患處，以無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，1 g/次，2～3次/d。待患者康復出院后給予電話隨訪，前1個月每周1次，后期每個月1次，告知患者及家屬出院后需注意飲食，若出現(xiàn)任何不良反應或并發(fā)癥等及時反饋，預約復診。

1.3 評估標準

1.3.1 負性情緒 分別于干預前、出院后1個月，采用中文版正性負性情緒量表(PANAS)[6]評估兩組負性情緒，該量表分為正性情緒量表、負性情緒量表2個分量表，均包含10個形容詞，每個形容詞按照1～5分計分法，各分量表總分為10～50分，正性情緒量表評分越高表示患者心理狀態(tài)越健康，負性情緒量表評分越高表示心理狀態(tài)越差。

1.3.2 生活質量 分別于干預前、出院后1個月，采用大便失禁生活質量評分量表(FIQL)[7]評估兩組生活質量，該量表包括生活方式(10條目)、行為(9條目)、抑郁(7條目)、尷尬(3條目)4個維度，按照1～6分計分法，得分越高表示生活質量越好。

1.3.3 肛周皮膚護理質量 比較兩組干預后肛周皮膚損傷分級、總損傷率、每日肛周護理次數(shù)、肛周皮膚愈合時間，其中肛周皮膚損傷分級分為Ⅰ度：皮膚發(fā)紅、瘙癢；Ⅱ度：皮膚潰爛；Ⅲ度：皮膚潰爛程度嚴重，可深入肌層。

1.3.4 IAD相關情況 記錄兩組IAD發(fā)生率、持續(xù)時間、嚴重程度，IAD發(fā)生以國際IAD護理指南[11]中的規(guī)定為標準；采用IAD皮損嚴重程度評估量表(IADS)[8]評估嚴重程度，將部位皮膚劃分為13個區(qū)域，按照1～3分評分法，總分1～39分，得分越高表明IAD越嚴重。

2 結果

2.1 兩組不同時間PANAS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間PANAS評分比較(分，

2.2 兩組不同時間FIQL評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間FIQL評分比較(分，

2.3 兩組肛周皮膚護理質量比較 見表3。

表3 兩組肛周皮膚護理質量比較

2.4 兩組IAD發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組IAD發(fā)生情況比較

3 討論

以往研究表明，普通住院患者IAD發(fā)生率為7.6%，而ICU住院患者因病情危重且合并各類基礎疾病，其發(fā)病率高達45.0%，需引起重視[9]。本研究患者為腦梗死、阿爾茨海默病等需長期住院，且多數(shù)伴有認知損傷并表現(xiàn)胃腸道功能紊亂，在基礎治療中使用抗菌藥物進一步增加感染風險。目前，臨床針對大便失禁后IAD的防治尚未引起足夠重視，而IAD臨床發(fā)生率高且增加疼痛、二次感染及壓力性損傷等風險，因此，對該類大便失禁患者給予預防性管理能夠使其早期出院，如何做到及時評估、主動預防是老年專科護理中針對IAD預防的主要目標。

集束化管理是一類由美國健康促進研究所提出的新概念，是集合一系列以循證思維為基礎的護理手段處理臨床當前階段面臨的問題，目的是幫助護理人員盡可能地為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)、優(yōu)化的護理服務，而該管理模式中所有護理操作能夠降低IAD發(fā)生率，促進其康復[10]。黃方艷等[11]將該護理模式同樣運用于重癥大便失禁患者的護理中，結果發(fā)現(xiàn)，有效降低患者紅腫、水皰、潰爛等癥狀發(fā)生率，且得到患者及家屬的認可，具有較好的預防效果。本研究結果顯示，出院后1個月，兩組PANAS、FIQL評分均優(yōu)于干預前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因，可能是因為患者因長期住院、腸內營養(yǎng)支持、抗感染等因素，較易發(fā)生大便失禁，此類患者病情危重、反復發(fā)作且病程較長，極易產生焦慮、抑郁等負性情緒，且腦卒中患者抑郁癥發(fā)生率為20%～30%[12]。分析臨床常規(guī)護理中存在問題，主要是護理人員專業(yè)知識不夠，且對IAD的預防重視度低，加之患者無法有效傳達自身需求，不利于康復[13]。而集束化管理綜合臨床一系列護理操作，給予患者全方位護理體驗，通過耐心解答、專業(yè)心理疏導、拉近護患關系等，提高護理配合度，且細化后護理流程能提高患者對醫(yī)護人員的信任，以減輕其不良情緒。再者，集束化管理將大便失禁患者皮膚管理作為重點，并建立專門的護理小組，通過個體化處理減輕其皮膚損傷的同時降低IAD發(fā)生率，以改善生活質量。

分析總結以往常規(guī)護理的缺點，一方面部分護理人員自身知識缺乏，對患者便后肛周皮膚擦洗方法不夠專業(yè)；另一方面使用輔助用品選擇不當，不僅不利于IAD的預防，甚至會造成皮膚進一步損傷。針對以上問題產生的原因，本研究將患者肛周皮膚狀態(tài)及IAD發(fā)生作為重點改善指標，以反映集束化管理的護理效果，本研究結果顯示，觀察組肛周皮膚總損傷率、每日肛周護理次數(shù)、肛周皮膚愈合時間、IAD發(fā)生率、持續(xù)時間、IADS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，該結果產生是因為集束化管理以循證思維為護理基礎，在一定程度上提高護理人員分析臨床問題的能力，從而采取安全、合理的針對性處理措施，提高護理質量。該管理模式中潔爾陰及九華膏的應用對患者康復有利，其中潔爾陰洗劑中主要成分金銀花清熱解毒、梔子瀉火除煩、黃芩清熱燥濕、苦參祛風止癢、黃柏解毒療瘡、土槿皮殺蟲止癢、茵陳清熱利濕、石菖蒲化濕開胃、獨活鎮(zhèn)痛散寒、蛇床子溫腎壯陽、艾葉溫中驅寒、薄荷發(fā)汗解熱，而外敷可有利于各類中藥材的滲入，進而發(fā)揮清熱解毒、殺蟲止癢的功效。而自制的九華膏主要成分包括滑石粉、冰片、龍骨粉、銀珠及硼砂，其中滑石粉外用具有收濕斂瘡、抑制細菌生長的作用，冰片通竅散火，龍骨粉鎮(zhèn)靜安神，銀珠殺蟲功毒，硼砂清熱消痰，解毒防腐，外用可消炎鎮(zhèn)痛、收斂生肌，被廣泛應用于各類痔瘡的治療中，而對IAD的治療同樣具有效果。

綜上所述，集束化管理能夠改善大便失禁患者的負性情緒，減輕肛周皮膚損傷程度，提升患者生活質量水平，且能預防IAD。