Delphi咨詢(xún)法構(gòu)建乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)體系

談 艷，卞晶晶，湯 露

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225200)

乳腺癌首選治療方法為早期手術(shù)治療，進(jìn)一步聯(lián)合放療有助于改善患者預(yù)后，對(duì)提高遠(yuǎn)期生存率具有重要價(jià)值[1]。為改善乳腺癌患者負(fù)性情緒，提高依從性，減少術(shù)后癌因性疲乏，在患者放療治療同時(shí)，還需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，但目前臨床關(guān)于乳腺癌放療患者的護(hù)理方法不同，尚缺乏規(guī)范的、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)體系[2-3]。本次研究通過(guò)Delphi咨詢(xún)法制定了乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)策略，以提升患者放療依從性，改善身心狀態(tài)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 選取3名護(hù)理人員納入研究小組，1名主任護(hù)師作為研究總負(fù)責(zé)人，1名主管護(hù)師及1名護(hù)士為組內(nèi)成員，小組成員主要負(fù)責(zé)制定乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)策略及操作細(xì)節(jié)，制定專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，匯總、整理分析專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果，并根據(jù)提出意見(jiàn)討論應(yīng)對(duì)策略，改進(jìn)護(hù)理內(nèi)容。

1.2 形成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷 檢索國(guó)內(nèi)外乳腺癌放療護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)選擇知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)予以檢索，檢索關(guān)鍵詞為“乳腺癌”“放療”“護(hù)理”等[4-5]；英文文獻(xiàn)選擇“Breast Cancer”“Radiation Therapy”“Nursing”為關(guān)鍵詞，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，根據(jù)檢索所得資料構(gòu)建乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)體系框架。專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷包含專(zhuān)家基本情況、填寫(xiě)說(shuō)明、咨詢(xún)?cè)u(píng)議、專(zhuān)家權(quán)威程度4個(gè)部分，選擇健康教育、心理、不良反應(yīng)、功能鍛煉、飲食5個(gè)內(nèi)容進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)[6]。

1.3 選擇并確定咨詢(xún)專(zhuān)家 Delphi咨詢(xún)法要求納入遴選的專(zhuān)家均在相關(guān)領(lǐng)域具有一定代表性、權(quán)威性，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)水平均處于較高水平，專(zhuān)家數(shù)量在10～50名為宜[7-8]。本研究制定的專(zhuān)家選取標(biāo)準(zhǔn)如下：①受教育程度均為研究生或博士生，職稱(chēng)均為中級(jí)及以上，護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)≥20年；②具有豐富的乳腺癌臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，掌握乳腺癌放療相關(guān)護(hù)理知識(shí)，熟悉護(hù)理操作技能，了解護(hù)理進(jìn)展及趨勢(shì)等；③對(duì)優(yōu)化乳腺癌化療護(hù)理方案具有較高積極性，并自愿配合多輪專(zhuān)家咨詢(xún)。本次研究最終確定符合上述選取標(biāo)準(zhǔn)的17名咨詢(xún)專(zhuān)家。

1.4 專(zhuān)家咨詢(xún)實(shí)施 在專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷中的咨詢(xún)?cè)u(píng)議部分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將每個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容重要程度分為非常重要、比較重要、重要、不太重要、不重要5個(gè)部分，分別賦值5、4、3、2、1分，其中需要增加補(bǔ)充意見(jiàn)的項(xiàng)目增加開(kāi)放性問(wèn)題，以了解專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷未涉及內(nèi)容的意見(jiàn)或建議，完善現(xiàn)有問(wèn)卷，提高咨詢(xún)質(zhì)量[9]。由專(zhuān)家自評(píng)對(duì)研究的熟悉程度，包括非常熟悉、比較熟悉、熟悉、不太熟悉、不熟悉5個(gè)等級(jí)，并分別賦值5、4、3、2、1分，咨詢(xún)專(zhuān)家以自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論基礎(chǔ)、直覺(jué)選擇、國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究作為依據(jù)判斷，根據(jù)影響大、中、小程度分別量化賦值為3、2、1分。專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷采取郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放2種方式，專(zhuān)家咨詢(xún)共進(jìn)行2輪，研究小組護(hù)士分析并整理第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，討論并調(diào)整咨詢(xún)問(wèn)卷，并對(duì)修改后的問(wèn)卷進(jìn)行第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)，整理后再次進(jìn)行調(diào)整和修改，意見(jiàn)不一致者再次函詢(xún)，直至意見(jiàn)基本一致。所有選擇指標(biāo)均需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：即重要性賦值均數(shù)≥4.00，且變異系數(shù)≤0.25，研究組整合專(zhuān)家建議篩選并取舍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷回收比例表示專(zhuān)家積極系數(shù)，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為熟悉程度系數(shù)與判斷系數(shù)之和的1/2，所得結(jié)果中專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)>0.7，則表示咨詢(xún)結(jié)果的可靠性較好。咨詢(xún)專(zhuān)家反饋意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用肯德?tīng)?Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)予以表示，W取值介于0～1，數(shù)值越大則表示協(xié)調(diào)度越好。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咨詢(xún)專(zhuān)家積極性和權(quán)威度 納入本研究17名咨詢(xún)專(zhuān)家均對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容較為重視，第一輪、第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷回饋比例均達(dá)到100%?；趯?zhuān)家對(duì)研究領(lǐng)域的熟悉程度作為反映專(zhuān)家權(quán)威性系數(shù)判斷依據(jù)，通過(guò)熟悉程度系數(shù)與判斷系數(shù)的算數(shù)平均值計(jì)算權(quán)威系數(shù)，本研究第一、二輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.854、0.892，表明專(zhuān)家權(quán)威度均處于較高水平，結(jié)果有效且可信性高。

2.2 專(zhuān)家反饋意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 在兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，第一輪反映專(zhuān)家對(duì)項(xiàng)目重要程度的Kendall W值為0.57(χ2=52.54,P<0.001)，第二輪Kendall W值為0.61(χ2=71.24,P<0.001)。

2.3 專(zhuān)家修改意見(jiàn) 經(jīng)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，共有9名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)。3名專(zhuān)家提出健康教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性大綱及重點(diǎn)，每例患者單獨(dú)制訂健康教育計(jì)劃過(guò)程較為復(fù)雜，極易出現(xiàn)健康教育內(nèi)容不完善等情況?；谌橄侔┓暖熁颊呋A(chǔ)健康教育內(nèi)容差異小的特點(diǎn)，小組成員經(jīng)過(guò)討論并制定《乳腺癌放療健康教育執(zhí)行表》，其中包含整個(gè)放療階段的健康教育內(nèi)容及基于患者自身特點(diǎn)的特殊護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理人員在評(píng)估患者后，直接根據(jù)患者特點(diǎn)勾選相應(yīng)健康教育選項(xiàng)。5名專(zhuān)家建議心理護(hù)理中增加心理評(píng)估細(xì)節(jié)，如選取何種評(píng)估量表作為心理篩查工具，同時(shí)兼顧對(duì)家屬尤其是患者配偶心理狀態(tài)的評(píng)估，需強(qiáng)調(diào)心理評(píng)估的作用，即應(yīng)依據(jù)患者心理狀況的嚴(yán)重程度開(kāi)展與之相適應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。為此，研究小組經(jīng)討論決定選取Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)作為評(píng)價(jià)患者心理狀況的篩查量表，同時(shí)優(yōu)化了心理護(hù)理內(nèi)容。1名專(zhuān)家提出，乳腺癌患者以放射性皮炎、皮膚干燥或起皰等皮膚不良反應(yīng)為主，局部表現(xiàn)為水腫、糜爛、水皰等變化，在護(hù)理干預(yù)體系建立時(shí)，除需列出不良反應(yīng)的預(yù)防措施外，還需查閱文獻(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，補(bǔ)充不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度分級(jí)內(nèi)容，并給出具體的處理建議，經(jīng)過(guò)討論后補(bǔ)充皮膚不良反應(yīng)分級(jí)和處理建議內(nèi)容。

2.4 乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)體系 見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)體系

3 討論

乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)是基于Delphi咨詢(xún)法、文獻(xiàn)查證、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基礎(chǔ)上構(gòu)建的護(hù)理體系，納入遴選的專(zhuān)家在該領(lǐng)域具有一定代表性、權(quán)威性，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)水平均處于較高水平，本次研究中專(zhuān)家對(duì)此次咨詢(xún)較為重視且配合度高，第一輪、第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷回饋比例均達(dá)到100%。本研究第一、二輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.854、0.892，表明專(zhuān)家權(quán)威度均處于較高水平，結(jié)果有效且可信性高。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，咨詢(xún)Kendall W值分別為0.57、0.61，2輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的意見(jiàn)基本一致。

乳腺癌放療系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式包括健康教育、心理、不良反應(yīng)、功能鍛煉、飲食5個(gè)方面，涉及疾病教育、自我管理、家庭支持、心理疏導(dǎo)、皮膚護(hù)理等護(hù)理要點(diǎn)，內(nèi)容全面，同時(shí)體現(xiàn)了臨床護(hù)理中對(duì)患者及家屬的人文關(guān)懷，為乳腺癌放療患者病情康復(fù)奠定基礎(chǔ)[12]。鑒于此，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式實(shí)施中需要放療醫(yī)生、護(hù)理人員、患者、家屬等多方協(xié)作，各自職責(zé)加以明確，積極配合所承擔(dān)任務(wù)。參與系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的護(hù)理人員均須經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)后參與護(hù)理，以確保護(hù)理工作順利進(jìn)行。護(hù)理人員需了解不同護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施意義，如放療后患者出現(xiàn)不同程度的食欲缺乏、嘔吐、惡心等胃腸道癥狀，及時(shí)飲食干預(yù)能夠避免營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體及免疫功能康復(fù)[13]；乳腺癌患者術(shù)后易出現(xiàn)上肢靜脈回流受阻，致使局部皮膚抵抗力降低，功能鍛煉可促進(jìn)上肢靜脈回流循環(huán)及功能恢復(fù)。在護(hù)理過(guò)程中，需掌握患者病情、心理、治療情況，并根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的干預(yù)項(xiàng)目，以調(diào)動(dòng)患者參與積極性，合理運(yùn)用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目，改善患者心理功能、生活質(zhì)量及依從性，減輕皮膚損傷等不良反應(yīng)，促使患者順利完成放療。

綜上所述，采用Delphi咨詢(xún)法從健康教育、心理、不良反應(yīng)、功能鍛煉、飲食5個(gè)維度，構(gòu)建了乳腺癌放療患者的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)體系，有效完善了現(xiàn)有臨床護(hù)理流程，為乳腺癌患者病情康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。