經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)在卵巢良性腫瘤中的應(yīng)用

王慧慧，秦真岳，陳繼明，鮑明月，肖惠超，鄭亞峰，施如霞

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連，116000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科)

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率約占30.0%[1]，多見(jiàn)于育齡期女性，且以良性腫瘤居多，因其發(fā)展緩慢，早期多無(wú)癥狀，常在婦科檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，常需手術(shù)治療[2]，并根據(jù)患者年齡、生育要求及雙側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。目前，對(duì)于卵巢良性腫瘤，臨床上多選擇手術(shù)切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于卵巢良性腫瘤的治療，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)治療效果良好，可縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛感，提高美觀度，安全可行；而經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)是經(jīng)陰道這一自然腔道的全新微創(chuàng)治療方式，與TU-LESS相比，具有康復(fù)快、腹部無(wú)瘢痕、更美觀的優(yōu)勢(shì)[3]。近年隨著單孔手術(shù)技術(shù)的提升，V-NOTES在婦科也逐漸開(kāi)展[4-6]，本研究回顧性分析了40例卵巢良性腫瘤患者的臨床資料，并對(duì)V-NOTES組(n=20)與TU-LESS組(n=20)患者的一般資料及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以評(píng)估V-NOTES的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究中20例患者行V-NOTES(V-NOTES組)，20例行TU-LESS(TU-LESS組)，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲，BMI<30 kg/m2，無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病等病史，生命體征平穩(wěn)，心肺功能評(píng)估良好，能耐受手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱、骨盆異常，無(wú)法取截石位；有盆腹腔手術(shù)史，可能導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔粘連、穿刺困難的肥胖患者[7]，不能耐受手術(shù)者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均行常規(guī)腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)生命體征，備好常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，其中V-NOTES組術(shù)前1 d需禁飲食，沖洗陰道及陰部，備皮，不進(jìn)行灌腸[8]，TU-LESS組患者重點(diǎn)注意臍部清潔，并完善腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)器械與耗材 單孔通道保護(hù)套與專用port、30°常規(guī)腹腔鏡、光源、氣腹系統(tǒng)及常規(guī)腹腔鏡分離鉗、雙/單極電凝鉗、超聲刀、吸引器、持針器。其他特殊手術(shù)耗材如3-0可吸收倒刺線(縫合卵巢)，防粘連透明質(zhì)酸鈉1支，取物袋1個(gè)。

1.2.3 麻醉、體位與手術(shù)通路的建立 V-NOTES組：采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，消毒鋪單，由助手留置導(dǎo)尿管，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇并向前向上提拉，于宮頸上方約1 cm注射生理鹽水形成水墊，以起到分離宮頸-膀胱間隙及宮頸-直腸間隙的作用，同時(shí)也能收縮血管、減少術(shù)中出血。暴露陰道前穹隆或后穹隆，具體根據(jù)影像學(xué)提示的病灶部位、大小、質(zhì)地等進(jìn)行選擇，本研究以陰道后穹隆為例。宮頸下方約1 cm處以組織鉗提起陰道皺襞，橫行切開(kāi)約2 cm，用食指鈍性下推直腸，切開(kāi)子宮-直腸窩腹膜進(jìn)入盆腔，使用經(jīng)陰道單孔專用Port(圖1)，置入硅膠密封圈，卷至緊繃后安裝Port上蓋，然后充氣形成氣腹至15 mmHg，置入30°常規(guī)腹腔鏡。TU-LESS組：麻醉與體位同V-NOTES組，消毒鋪單，由助手導(dǎo)尿并置入舉宮器(無(wú)性生活者除外)，術(shù)者與助手各持一把巾鉗于臍孔兩側(cè)提起皮膚，并于臍輪上或下方縱行切開(kāi)約1.5 cm，向下逐層切開(kāi)，直至腹膜，用手指鈍性擴(kuò)張切口后放入保護(hù)套，并連接單孔通道專用port，建立氣腹(圖2)，壓力維持在12～15 mmHg，置入30°常規(guī)腹腔鏡。

圖1 V-NOTES入路專用Port 圖2 TU-LESS入路專用Port 圖3 剪刀沿囊腫長(zhǎng)軸剪開(kāi)部分皮質(zhì)

1.2.4 手術(shù)探查與程序 麻醉生效且通路建立后，置入腹腔鏡探查盆腹腔粘連及各臟器情況，如果存在粘連，則用超聲刀分離，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)觀察雙側(cè)卵巢并判斷腫瘤位置、大小及數(shù)量，判斷手術(shù)方案是否可行，必要時(shí)增加通道或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以保證患者安全。生理鹽水沖洗盆腹腔，并留取送檢。充分暴露患側(cè)卵巢腫瘤后，用剪刀沿囊腫長(zhǎng)軸剪開(kāi)部分皮質(zhì)(圖3)，并用分離鉗將皮質(zhì)與腫瘤壁進(jìn)行鈍性分離(圖4)，如果存在出血，則用雙極電凝鉗對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)狀電凝。待腫瘤完整剝除后，用3-0可吸收倒刺縫線縫合剩余卵巢組織，行卵巢成形術(shù)(圖5)。將標(biāo)本用自制標(biāo)本袋經(jīng)切口取出(圖6)，送快速冰凍病理檢查，結(jié)果均為卵巢良性腫瘤。用大量生理鹽水沖洗盆腹腔，全面探查盆腹腔情況，確定無(wú)出血點(diǎn)、病灶殘留后撤除器械，關(guān)閉氣腹，準(zhǔn)備縫合。V-NOTES組用3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁切口[9](圖7)。TU-LESS組則需先用2-0可吸收線縫合臍部皮下組織，再用4-0可吸收線重塑臍孔(圖8)，并加壓包扎(圖9)。

圖4 分離鉗鈍性分離皮質(zhì)與腫瘤壁 圖5 3-0可吸收倒刺縫線行卵巢成形術(shù) 圖6 標(biāo)本用自制標(biāo)本袋經(jīng)切口取出

圖7 2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁切口 圖8 4-0可吸收線重塑臍孔 圖9 進(jìn)行加壓包扎

1.2.5 術(shù)后觀察與處理 患者安返病房后，密切觀察患者生命體征及陰道出血、滲液情況，予以低流量吸氧、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)予以鎮(zhèn)痛藥物。其中V-NOTES組術(shù)后第1天常規(guī)使用抗生素，每天會(huì)陰清潔，定期陰道碘伏擦洗。TU-LESS組術(shù)后不常規(guī)使用抗生素，但對(duì)于有感染等高危因素的患者，可酌情使用，并于術(shù)后第2天清潔換藥，必要時(shí)重復(fù)換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)完成情況，對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白變化值、術(shù)后48 h最高體溫、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、美觀滿意度評(píng)分(cosmetic score，CS)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)及病理情況 手術(shù)均順利完成，術(shù)中未增加其他通道，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中V-NOTES組1例膀胱損傷，TU-LESS組1例腹膜后血腫，經(jīng)處理后均轉(zhuǎn)歸良好。術(shù)后病理示：31例成熟性畸胎瘤；4例漿液性囊腺瘤；4例黏液性囊腺瘤；1例卵泡膜細(xì)胞瘤。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，對(duì)治療效果滿意。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白變化值、術(shù)后48 h最高體溫、術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。V-NOTES組首次肛門排氣時(shí)間早于TU-LESS組(P<0.05)，VAS評(píng)分低于TU-LESS組(P<0.05)，CS評(píng)分高于TU-LESS組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料的比較

3 討 論

卵巢良性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，患者常伴有尿頻、腹脹及便秘等癥狀[10]，如治療不及時(shí)，可導(dǎo)致感染、破裂甚至壞死。大部分卵巢腫瘤診斷后往往需手術(shù)處理。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)已成為卵巢良性腫瘤的常規(guī)術(shù)式。1969年Wheeless使用帶有偏移目鏡的腹腔鏡，經(jīng)1 cm孔道使用活檢鉗夾持輸卵管完成輸卵管絕育術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了單孔腹腔鏡手術(shù)的先河。根據(jù)入路的不同，可將單孔手術(shù)分為TU-LESS與V-NOTES[11]等。其中V-NOTES是使用內(nèi)鏡經(jīng)陰道進(jìn)入盆腹腔等進(jìn)行操作。因切口隱匿在陰道內(nèi)，腹部無(wú)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)較快，深受廣大患者的歡迎，且與其他自然體腔相比，經(jīng)陰道對(duì)臟器的損傷可能更小[12]。V-NOTES需術(shù)者具備腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及陰式手術(shù)的基礎(chǔ)，與陰式手術(shù)相比，V-NOTES降低了腹腔感染率，同時(shí)在腹腔鏡的配合下，可探查上腹部及雙側(cè)附件情況，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，是對(duì)陰式手術(shù)的改良與提高。

與TU-LESS相比，V-NOTES操作時(shí)手柄展開(kāi)不受腹壁的限制，器械操作更加靈活，手術(shù)更加順暢[13]，同時(shí)也做到了真正的“無(wú)瘢痕”，滿足了患者對(duì)切口美容的要求。但V-NOTES需注意以下方面：(1)患者的選擇。這對(duì)手術(shù)成功非常重要。對(duì)于有盆腹腔手術(shù)史可能導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔粘連及陰道特別深的患者，手術(shù)通路的建立較困難，術(shù)中視野受限，使V-NOTES手術(shù)難度加大，因此不建議此類患者行V-NOTES。(2)術(shù)前完善的準(zhǔn)備工作。這對(duì)手術(shù)的成功也至關(guān)重要，確保患者生命體征平穩(wěn)，心肺功能評(píng)估良好，能耐受手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證是基本要求。為使手術(shù)順利開(kāi)展，術(shù)前1 d需禁飲食、沖洗陰道及陰部備皮。(3)麻醉生效且通路建立后，需先探查盆腹腔情況，并判斷手術(shù)方案是否可行，術(shù)中出現(xiàn)困難時(shí)，可增加通道或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以保證患者安全。(4)V-NOTES經(jīng)陰道穹隆入路時(shí)有損傷腸管及膀胱的風(fēng)險(xiǎn)，因此切開(kāi)陰道皺襞后，先用食指鈍性下推直腸，若通過(guò)膀胱宮頸間隙進(jìn)入，則需上推膀胱組織，直至找到返折腹膜。(5)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，V-NOTES操作空間有限，在縫合、打結(jié)等操作時(shí)器械間容易相互干擾，即存在“筷子效應(yīng)”，使手術(shù)難度增加，對(duì)術(shù)者的操作要求也更高，因此術(shù)中應(yīng)盡量保證鏡頭與操作者一上一下、分開(kāi)操作，從而為手術(shù)提供更大的空間。(6)V-NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的視角相反，是自下而上仰視子宮及雙側(cè)附件等，術(shù)者需要一定熟悉與適應(yīng)的時(shí)間，因此V-NOTES推廣較慢[14]。為保證患者的安全，術(shù)者應(yīng)先熟練掌握TU-LESS與陰式手術(shù)，適應(yīng)V-NOTES的手術(shù)視角并練習(xí)鏡下縫合、打結(jié)等操作，經(jīng)歷了這樣的學(xué)習(xí)曲線后，才能有效開(kāi)展V-NOTES。(7)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，V-NOTES手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，原因可能與V-NOTES手術(shù)入路的重建相對(duì)復(fù)雜有關(guān)，但當(dāng)技術(shù)進(jìn)一步成熟、經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線后,V-NOTES手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短。TU-LESS充分利用了臍孔這一天然通道，術(shù)后通過(guò)對(duì)臍孔的整形縫合，也可達(dá)到美容效果，受到女性患者的青睞。施行TU-LESS時(shí)，患者的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備是必要的，因器械均由一個(gè)切口操作，因此“筷子效應(yīng)”也是不可避免的，且此術(shù)式屬于同軸操作，違背了傳統(tǒng)腹腔鏡的三角分布原則，影響了術(shù)者對(duì)距離、深度的精確判斷[15]，因此術(shù)者需要在熟練掌握器械并了解女性盆腔解剖的同時(shí)，對(duì)鏡下各種操作多加練習(xí)，經(jīng)歷一段學(xué)習(xí)曲線后方可順利開(kāi)展TU-LESS。本研究結(jié)果顯示，TU-LESS與V-NOTES手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，在技術(shù)成熟的情況下，與TU-LESS相比，V-NOTES并不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間。(8)術(shù)中的電凝止血與縫合可能破壞卵巢血管，大部分研究已證實(shí)，相較電凝止血，縫合能有效減輕手術(shù)對(duì)卵巢功能的損傷，但縫合是V-NOTES與TU-LESS中相對(duì)困難的操作，因此術(shù)者需掌握足夠的解剖學(xué)知識(shí)，準(zhǔn)確辨認(rèn)卵巢與腫瘤組織后精細(xì)分離，盡量減少術(shù)中出血，并選擇合適的止血方式。

本研究主要對(duì)比了V-NOTES與TU-LESS治療卵巢良性腫瘤的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白變化值、術(shù)后48 h最高體溫、術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，相較TU-LESS組，V-NOTES組同樣能取得良好的診療效果。但V-NOTES組首次肛門排氣時(shí)間、VAS評(píng)分低于TU-LESS組，可能與V-NOTES對(duì)腸管的損傷更小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，腹腔感染率低等因素有關(guān)[12]。雖然TU-LESS通過(guò)術(shù)后對(duì)臍孔的整形縫合，可達(dá)到美容效果，但V-NOTES的切口隱匿在陰道內(nèi)，做到了真正的“無(wú)瘢痕”，因此V-NOTES組CS明顯高于TU-LESS組。以上結(jié)果表明，與TU-LESS相比，V-NOTES可使患者疼痛減輕、康復(fù)更快、美容效果更佳。

總之，V-NOTES仍處于不斷探索與發(fā)展的階段，通過(guò)器械的改良及經(jīng)驗(yàn)的積累，假以時(shí)日，V-NOTES有望憑借其康復(fù)快、疼痛輕、腹部無(wú)瘢痕、美觀的優(yōu)勢(shì)為卵巢良性腫瘤等婦科疾病患者帶來(lái)更大的獲益。當(dāng)然，V-NOTES在卵巢良性腫瘤及其他婦科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值仍需更多高質(zhì)量、大樣本的研究加以驗(yàn)證。