桂枝湯類方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

陳倩雯　何奕坤　沈佳瑩　楊光輝

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見的慢性難治性風(fēng)濕病，臨床治愈率低，致殘率高。運(yùn)用中醫(yī)藥治療痹證具有悠久的歷史，漢代張仲景將桂枝芍藥知母湯用于痹證的治療，開創(chuàng)了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療痹證的先河，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上運(yùn)用桂枝湯類方加減化裁治療痹證收效良好，可明顯減輕患者的臨床癥狀。并且，臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)桂枝湯類方可以有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，糾正免疫紊亂，與西藥聯(lián)合使用具有增效減毒的作用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;痹證;桂枝芍藥知母湯;桂枝湯類方;增效減毒;研究進(jìn)展;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。其基本病理表現(xiàn)為滑膜炎癥、滑膜血管形成、滑膜增厚及滑膜纖維化樣改變。若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)，病情繼續(xù)發(fā)展可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，甚至侵犯其他系統(tǒng)，對(duì)機(jī)體造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。中醫(yī)學(xué)治療RA具有悠久的歷史及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療RA療效顯著，不良反應(yīng)少，安全性高，與常規(guī)西藥聯(lián)合使用具有增效減毒的作用，為改善患者病情提供了多種有效的方法。桂枝湯類方包含許多經(jīng)典方劑，廣泛用于治療RA，且療效確切，被歷代醫(yī)家奉為圭臬。本文就桂枝湯類方治療RA的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中無RA相應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“尪痹”“頑痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等，屬“痹證”范疇。痹證病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》首先闡述了痹證的病因病機(jī)，曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！碧岢隽孙L(fēng)、寒、濕三邪是痹證的關(guān)鍵病因。后世醫(yī)家張從正《儒門事親》提出：“痹痛以濕熱為源，風(fēng)寒為兼?！闭J(rèn)為濕熱之邪是導(dǎo)致痹痛產(chǎn)生的重要原因?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！闭J(rèn)為正氣的強(qiáng)弱能夠影響疾病的發(fā)生與否?！鹅`樞·五變》言：“粗里而肉不堅(jiān)者，善病痹?！薄端貑枴け哉撈酚涊d：“榮者……衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”認(rèn)為痹證的發(fā)生與營(yíng)衛(wèi)之氣的協(xié)調(diào)與否關(guān)系密切，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，則機(jī)體防御功能強(qiáng)，雖有外邪侵襲機(jī)體但不發(fā)病;若營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則機(jī)體防御能力減退，身體虛羸，遇邪侵襲，則可發(fā)為痹證。現(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上對(duì)RA的認(rèn)識(shí)有了發(fā)展和完善。婁多峰[1]認(rèn)為，“虛、邪、瘀”是RA發(fā)生、發(fā)展的基本病因病機(jī)，治療上以扶正、祛邪、通絡(luò)為法則。沈丕安[2]認(rèn)為，外邪和腎虛是本病的病因病機(jī)，治療上注重補(bǔ)腎通絡(luò)。彭江云[3]認(rèn)為，RA的病機(jī)關(guān)鍵為“陽虛邪湊”，其發(fā)生多由素體虛弱或者勞逸過度，以致正氣不足，營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲機(jī)體而發(fā)，治療以祛邪為先，營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，氣血并補(bǔ)，活血通絡(luò)。由此可見，營(yíng)衛(wèi)不和、正氣內(nèi)虛是痹證發(fā)生的內(nèi)在因素，外邪入侵是痹證發(fā)生的重要條件。

2 桂枝湯類方治療RA的理論基礎(chǔ)

引發(fā)痹證的病因有多個(gè)，治療上應(yīng)從相應(yīng)的病因病機(jī)出發(fā)辨證論治。桂枝湯類方治療痹證是從其營(yíng)衛(wèi)不和的機(jī)制出發(fā)。關(guān)于營(yíng)衛(wèi)不和引發(fā)痹證的描述在古代文獻(xiàn)中有詳細(xì)的記載?！端貑枴け哉撈吩唬骸盃I(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也;衛(wèi)者，其氣剽悍滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！闭J(rèn)為營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行和諧流利則人體五臟、六腑、表里、內(nèi)外、經(jīng)絡(luò)順暢條達(dá)，外界風(fēng)、寒、濕之邪無所入，人體安和康健;反之，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，“逆其氣”，則百病由生。若風(fēng)、寒、濕之邪乘機(jī)侵襲入里，可發(fā)為痹證。張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提出：“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)慎微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！闭J(rèn)為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，則氣血無以生養(yǎng)、三焦無以御、四肢無以滋，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體虛弱羸瘦，關(guān)節(jié)腫大變形，發(fā)為“歷節(jié)”之病;在《傷寒論·平脈法第二》中提出營(yíng)衛(wèi)不和則“三焦無所仰，身體痹不仁”。林佩琴[4]提出：“諸痹，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”可見，營(yíng)衛(wèi)不和在痹證的發(fā)病中至關(guān)重要。馬運(yùn)鋒等[5]認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)不和貫穿于痹證發(fā)病過程的始終。張仲景將桂枝芍藥知母湯運(yùn)用于痹證中開創(chuàng)了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療痹證的先河。后世醫(yī)家將其他含調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意的類方如黃芪桂枝五物湯、白虎加桂枝湯、桂枝附子湯等加減化裁用于痹證的治療中取效優(yōu)良。

3 桂枝湯類方治療RA的研究進(jìn)展

3.1 桂枝芍藥知母湯

3.1.1 桂枝芍藥知母湯的成方源流及配伍理論 桂枝芍藥知母湯臨床上常用于治療虛實(shí)并見、寒熱錯(cuò)雜型RA。本方出自張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！敝髦物L(fēng)寒濕邪久羈不愈蘊(yùn)而化熱之痹，即《類證治裁》所載“初因風(fēng)寒濕邪郁痹陰分，久則化熱攻痛”之證也。其臨床表現(xiàn)為身體虛弱尪羸，諸關(guān)節(jié)腫痛，腫痛處發(fā)紅、灼熱，遇寒加重，平素畏寒，或上寒下熱，或上熱下寒的癥狀。此方由桂枝、芍藥、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、炮附子組成，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱的功效?！督饏T玉函經(jīng)二注》言其“為開痹大劑”，方中“桂枝治風(fēng)，麻黃治寒，白術(shù)治濕，防風(fēng)佐桂，附子佐麻黃、白術(shù)。其芍藥、生姜、甘草亦和發(fā)其營(yíng)衛(wèi)，如桂枝湯例也。知母治腳腫，引諸藥祛邪益氣力，附子行藥勢(shì)”?！渡蜃⒔饏T要略》曰：“此久痹而出方也，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經(jīng)主治，故用桂枝、芍藥、甘草、白術(shù)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，充益五臟之元;麻黃、防風(fēng)、生姜開腠行痹而驅(qū)風(fēng)外出;知母保肺清金以使治節(jié);經(jīng)謂風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹，以附子行陽燥濕除寒為佐也?！比綔厍宀⒂?，邪正兼顧，營(yíng)衛(wèi)同調(diào)，陰陽皆助，在臨床中收效良好，歷來備受醫(yī)家推崇。

3.1.2 桂枝芍藥知母湯治療RA的臨床應(yīng)用 桂枝芍藥知母湯治療RA療效顯著，故在臨床中被廣泛應(yīng)用。單梅花[6]通過臨床觀察桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA療效的對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯聯(lián)合常規(guī)西藥在改善RA患者關(guān)節(jié)癥狀、雙手握力、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及類風(fēng)濕因子（RF）水平方面均優(yōu)于單純西藥組（P < 0.05）。石巖江等[7]對(duì)72例RA患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯聯(lián)合常規(guī)西藥能夠明顯降低患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-17水平，降低核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配體（RANKL）水平，提升骨保護(hù)素（OPG）分泌量，有效減輕患者的臨床癥狀和炎癥反應(yīng)，保護(hù)骨組織。張素養(yǎng)等[8]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA總有效率為91.11%，明顯優(yōu)于單用西藥對(duì)照組的77.33%（P < 0.05）;且治療后治療組中醫(yī)證候積分、晨僵時(shí)間、雙手握力、ESR、CRP、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

3.1.3 桂枝芍藥知母湯治療RA的實(shí)驗(yàn)研究 新近的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證明，桂枝芍藥知母湯可以降低膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠的足趾腫脹程度和關(guān)節(jié)炎評(píng)分，降低大鼠血清中的炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-17a水平，具有抗風(fēng)濕作用[9]。虞佳樂等[10]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯可以抑制CIA模型鼠關(guān)節(jié)RANKL mRNA的表達(dá)水平，提高OPG mRNA的表達(dá)水平，降低RANKL/OPG的比值，緩解或阻止關(guān)節(jié)的損傷破壞。陳小軍等[11]研究證明，桂枝芍藥知母湯可以下調(diào)CIA大鼠滑膜和血清γ干擾素、IL-4水平，減輕大鼠關(guān)節(jié)炎癥及足趾腫脹度。

3.2 黃芪桂枝五物湯

3.2.1 黃芪桂枝五物湯的成方源流及配伍理論 黃芪桂枝五物湯常用于治療氣血兩虛型痹證，尤其適用于治療產(chǎn)后血虛的痹證。本方出自張仲景《金匱要略》，曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！敝髦嗡伢w營(yíng)衛(wèi)不足，外受風(fēng)邪所致痹證。其主要臨床表現(xiàn)為肌膚麻木不仁，肢節(jié)疼痛，肌肉萎縮，少氣懶言，乏力自汗或汗出惡風(fēng)，脈微弱。此方為桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪而成，由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成，具有益氣溫經(jīng)、和營(yíng)通痹的功效，為益氣通陽行痹的代表方。方中黃芪益氣固表;桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹;芍藥養(yǎng)血和營(yíng)而通血痹，與桂枝合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而和表里;生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，以助桂枝之力;大棗甘溫，養(yǎng)血益氣以資黃芪、芍藥之功。全方配伍精當(dāng)，療效確切，在痹證的治療上應(yīng)用頗廣。

3.2.2 黃芪桂枝五物湯治療RA的臨床應(yīng)用 楊俏雯等[12]通過臨床觀察黃芪桂枝五物湯治療RA的療效對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯聯(lián)合來氟米特片治療組總有效率為96.00%，高于單純運(yùn)用來氟米特片對(duì)照組的76.00%，且治療組臨床癥狀和體征指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。楊廣訓(xùn)等[13]對(duì)40例氣血兩虛型RA患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，治療組給予黃芪桂枝五物湯口服，對(duì)照組運(yùn)用再造生血膠囊口服治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，治療后2組癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)證候積分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P < 0.05），且治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

3.2.3 黃芪桂枝五物湯治療RA的實(shí)驗(yàn)研究 劉佳維等[14]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯能夠明顯減輕CIA大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹，顯著降低CIA大鼠血清中IL-2含量及滑膜中JAK3、STAT3蛋白表達(dá)，抑制RA滑膜免疫反應(yīng)，減輕骨質(zhì)破壞。許曉峰等[15]研究證明，黃芪桂枝五物湯能夠抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠血清中炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α的生成，減輕AA大鼠炎癥反應(yīng)。

3.3 白虎加桂枝湯

3.3.1 白虎加桂枝湯的成方源流及配伍理論 白虎加桂枝湯常用于治療熱痹。對(duì)于寒濕未解而熱象偏重，或外感寒邪不愈郁久化熱的痹證具有良效。本方出自《金匱要略·瘧病脈證治第四》，曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！笔窃诎谆幕A(chǔ)上加桂枝而成，原用于治療溫瘧，但其發(fā)熱、骨節(jié)煩疼的臨床表現(xiàn)與熱痹相似，故后世醫(yī)家常用來治療熱痹。其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或肌肉紅腫熱痛，屈伸不利，口渴喜冷等。由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝組成，方中石膏清熱瀉火，除煩止渴，兼具清熱通絡(luò)之功;知母苦寒，瀉火滋陰，潤(rùn)燥止渴;桂枝解肌發(fā)汗，助陽化氣，驅(qū)除伏寒兼具調(diào)和營(yíng)衛(wèi);粳米護(hù)胃和中;甘草調(diào)和諸藥。全方合用，具有清熱通絡(luò)、疏風(fēng)止痛之功，運(yùn)用此方加減治療熱痹，收效良好。

3.3.2 白虎加桂枝湯治療RA的臨床應(yīng)用 袁林等[16]研究發(fā)現(xiàn)，白虎加桂枝湯聯(lián)合西藥治療RA風(fēng)濕熱痹證療效顯著。治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、晨僵等中醫(yī)癥狀積分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組CRP、ESR、RF水平及DAS28評(píng)分的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。蔣學(xué)斯[17]研究表明，本方不僅能夠有效緩解RA臨床癥狀，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并且能夠顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。房凌云[18]研究發(fā)現(xiàn)，白虎加桂枝湯化裁能夠降低RA患者血清RF、IL-22、葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶水平，提高血清IL-35水平，糾正RA患者免疫平衡紊亂、減輕炎性損傷，從而發(fā)揮軟骨保護(hù)作用。

3.3.3 白虎加桂枝湯治療RA的實(shí)驗(yàn)研究 巨少華[19]研究發(fā)現(xiàn)，白虎加桂枝湯能夠減輕CIA復(fù)合濕熱環(huán)境模型大鼠血清促炎因子IL-6、TNF-α、IL-1β和IL-12P70，趨化因子MCP-1、IP-10和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，并對(duì)CIA復(fù)合濕熱環(huán)境模型大鼠關(guān)節(jié)腫脹度及關(guān)節(jié)病理均有明顯減輕。CHEN等[20]研究證實(shí)，白虎加桂枝湯能夠通過調(diào)節(jié)琥珀酸/琥珀酸受體1信號(hào)通路減輕濕熱型AA誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎大鼠血清促炎因子IL-1水平，抑制RA模型大鼠關(guān)節(jié)炎癥水平。

3.4 桂枝附子湯

3.4.1 桂枝附子湯的成方源流及配伍理論 桂枝附子湯常用于寒濕痹，治療陽氣不足、寒濕阻滯的痹證。本方出自張仲景《傷寒雜病論》，曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！庇晒鹬?、附子、生姜、大棗、甘草組成，方中附子溫壯陽氣，驅(qū)逐寒濕，與桂枝同用，共同達(dá)到振奮陽氣，驅(qū)散風(fēng)寒濕邪的目的。生姜與桂枝配伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，振奮陽氣倍增，驅(qū)散寒濕;生姜與附子相和，助陽而散寒。大棗補(bǔ)中益氣，與桂姜合用，溫陽以補(bǔ)陽。甘草益氣補(bǔ)中，與大棗相用，益氣助陽;與桂枝、附子、生姜相伍，溫陽益氣補(bǔ)陽，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，溫陽、助陽、補(bǔ)陽，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)助陽、散寒除痹之功。在臨床上治療寒濕痹證，取效優(yōu)良。

3.4.2 桂枝附子湯治療RA的臨床應(yīng)用 劉樹平[21]運(yùn)用桂枝芍藥附子湯加味內(nèi)服配合復(fù)方南星止痛膏外用治療風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)炎，收效良好，復(fù)發(fā)率低。盧全立[22]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝附子湯加味配合外用藥治療風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)炎能夠改善血液循環(huán)，控制炎癥及RF，臨床療效顯著，總有效率為100%，顯著高于西藥對(duì)照組的81.15%。

3.4.3 桂枝附子湯治療RA的實(shí)驗(yàn)研究 張晨晨等[23]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝附子湯能夠抑制CIA大鼠絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化，從而使炎性細(xì)胞數(shù)目減少，改善關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜增生和炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，緩解關(guān)節(jié)炎癥。蘇夏等[24-25]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝附子湯能夠降低CIA大鼠血清中IL-6、IL-1β水平，有抑制炎癥細(xì)胞因子生成的作用。

4 小 結(jié)

RA發(fā)病與免疫失調(diào)、遺傳易感性以及環(huán)境因素密切相關(guān)，但具體的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前，全球約有1%的人正在承受RA帶來的病痛折磨[26]。早期聯(lián)合使用抗風(fēng)濕藥物，控制炎癥發(fā)展、改善臨床癥狀、降低致殘率是國(guó)際公認(rèn)的RA一線治療策略;但仍然有許多患者臨床治療效果欠佳，病情不能得到良好的控制，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損、活動(dòng)受限;更有一部分患者因病情進(jìn)展引起其他系統(tǒng)受累，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。目前，治療RA的一線用藥主要有改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑，但藥物服用周期長(zhǎng)，有些藥物對(duì)胃腸道及肝腎功能損害較大，生物制劑價(jià)格昂貴，導(dǎo)致患者不能耐受或無法負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)藥辨證治療RA歷史悠久，歷代醫(yī)家認(rèn)為“營(yíng)衛(wèi)失和”是導(dǎo)致痹證發(fā)生的常見病機(jī)，運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療痹證常獲良效。此法在《傷寒論》中被廣泛應(yīng)用，著重于通過調(diào)和營(yíng)衛(wèi)調(diào)節(jié)機(jī)體的失衡狀態(tài)，治療多種由營(yíng)衛(wèi)失調(diào)引發(fā)的疾病。痹證的發(fā)生內(nèi)因?yàn)樗伢w正氣虛弱，腠理不密，衛(wèi)外不固;外因?yàn)楦惺茱L(fēng)、寒、濕、熱之邪。若久痹不已，邪與氣血、津液相搏結(jié)，使血行不暢，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，則見關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、畸形、屈伸不利而后逐漸出現(xiàn)活動(dòng)障礙。其臨床癥狀不一，表現(xiàn)復(fù)雜，營(yíng)衛(wèi)不和貫穿于痹證發(fā)病過程的始終[27]。有學(xué)者將中醫(yī)學(xué)中的營(yíng)衛(wèi)系統(tǒng)與西醫(yī)學(xué)中的免疫系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)[28]，認(rèn)為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)能夠調(diào)節(jié)免疫功能，而調(diào)節(jié)免疫是現(xiàn)階段治療RA的主要手段。桂枝湯是《傷寒論》中調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法的基礎(chǔ)方，該方由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草組成，其主要作用為解肌發(fā)表、滋陰和陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方中桂枝、芍藥配伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。本方可以治療多種由營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血失和、陰陽失調(diào)引發(fā)的病證，根據(jù)病因病機(jī)的不同加減化裁，在臨床中應(yīng)用廣泛[29]。從痹證營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的病理機(jī)制出發(fā)，張仲景將桂枝芍藥知母湯運(yùn)用于寒熱錯(cuò)雜之痹證的治療中，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上加減化裁，氣血兩虛者用黃芪桂枝五物湯，寒濕未解而熱象偏重者用白虎加桂枝湯，陽氣不足、寒濕阻滯者用桂枝附子湯等加減化裁治療RA效果良好。臨床上運(yùn)用桂枝湯類方加減化裁可以明顯改善RA患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生活質(zhì)量等，能夠減輕患者的炎癥反應(yīng)，糾正免疫紊亂，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提升遠(yuǎn)期預(yù)后，與常規(guī)西藥聯(lián)合應(yīng)用可以增加藥物的療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的協(xié)同治療作用，且簡(jiǎn)便易行?？傊?，抓住RA營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)，隨癥加減，合理化裁，可獲良效，桂枝湯類方值得臨床上推廣運(yùn)用。

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收稿日期：2020-09-16;修回日期：2020-10-09

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金（81704010）;上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（17401971600）;上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院四明基金（SGKJ-201920）

作者單位：1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

通信作者：楊光輝 上海市黃浦區(qū)普安路185號(hào)，dryanggh@126.com，（021）53827285