超聲引導收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的應用效果▲

張誠章 彭德良 余建華

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，佛山市 528000，電子郵箱：1049939769@qq.com)

近年來，膝骨性關節(jié)炎已成為影響中老年患者健康的主要疾病之一，可引起膝關節(jié)僵硬、腫脹、疼痛、活動障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。全膝關節(jié)置換術是終末期膝骨性關節(jié)炎最有效的治療方式，可以明顯緩解疼痛，恢復膝關節(jié)功能，對改善患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[2]。但是全膝關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷大，存在術后疼痛劇烈和股四頭肌疼痛痙攣等并發(fā)癥，嚴重影響患者的康復鍛煉，延長住院時間[3]。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛效果良好，已成為全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛研究的熱點，多模式鎮(zhèn)痛主要以神經(jīng)阻滯為主導，股神經(jīng)阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但是可引起股四頭肌肌力減弱，影響患者的康復[4]。收肌管阻滯具有類似于股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果，而且對肌力影響小，副作用少，越來越受到麻醉醫(yī)生的重視。但是收肌管阻滯對于疼痛劇烈的全膝關節(jié)置換術后患者仍存在一定的局限性，需要輔助鎮(zhèn)痛[5]?？诜?zhèn)痛藥物存在首劑消除效應、消化系統(tǒng)不良反應和成癮性問題，而雞尾酒療法(局部浸潤麻醉)是將局部麻醉藥和激素類藥物配成混合液，用于骨科術后鎮(zhèn)痛的一種方法[6]。目前關于收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的研究報告較少。本研究探討超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的臨床效果，為全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2019年6月期間佛山市中醫(yī)院收治的186例擇期行全膝關節(jié)置換術患者作為研究對象。納入標準：(1)術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者；(2)年齡60～80歲；(3)單側膝關節(jié)置換術者；(4)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血障礙、呼吸和循環(huán)衰竭等疾病者；(2)長期吸煙、酗酒、麻醉藥物濫用及藥物成癮者；(3)精神障礙，無法正常交流及配合治療者；(4)對研究藥物存在過敏反應者；(5)嚴重膝關節(jié)畸形者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各93例，其中對照組男性35例，女性58例，年齡59～80(68.46±11.32)歲，體質(zhì)指數(shù)21～34(25.13±3.25)kg/m2，病程5～13(7.65±1.36)個月，手術時間86～146(124.32±26.21)min，ASA分級Ⅰ級57例、Ⅱ級36例。觀察組男性39例，女性54例，年齡60～80(69.37±10.26)歲，體質(zhì)指數(shù)18～29(26.42±4.16)kg/m2，病程5～12(6.85±1.32)個月，手術時間92～138(118.72±19.25)min， ASA分級Ⅰ級48例、Ⅱ級45例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、手術時間、ASA分級等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均由同一骨科手術團隊完成手術，術前1d服用洛索芬酸鈉進行預防性鎮(zhèn)痛；術前禁食8 h，禁飲4 h。進入手術室后建立外周靜脈通道，靜滴復方氯化鈉注射液，監(jiān)測血壓、心率、脈搏、外周血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、腦電圖雙頻指數(shù)等。所有患者在氣管插管全靜吸復合全麻下行膝關節(jié)置換術。(1)對照組：采用收肌管阻滯鎮(zhèn)痛。麻醉誘導完成后，定位于大腿內(nèi)側的髂前上棘與髕骨連線的中下1/3 處，采用高頻超聲探頭(6～13 MHz)找出縫匠肌下方，股內(nèi)側肌、長收肌之間的股動脈和隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術進針方法，在收肌管內(nèi)股動脈和隱神經(jīng)的側面注入0.5%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，批號：20161203)20 mL，使用“水分離”技術擴大神經(jīng)周圍間隙。將自控鎮(zhèn)痛泵導管接入收肌管間隙，術后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因(背景劑量5 mL/h，追加劑量5 mL/次，鎖定時間20 min)。當患者自覺疼痛較重難以忍受時，可按壓自控鎮(zhèn)痛泵進行止痛。若疼痛劇烈可給予肌肉注射曲馬多注射液100 mg。(2)觀察組：采用收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法。收肌管阻滯方法同對照組。截骨后安裝假體，隨后給予關節(jié)腔注射雞尾酒，雞尾酒配方：鹽酸羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，批號：20161203)100 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(比利時輝瑞制藥公司，批號：20160822)40 mg、氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號：20161125)50 mg，加0.9%氯化鈉注射液至50 mL。

1.3 評價指標 (1)疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評分：記錄兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息和被動活動時的VAS評分，0表示完全不痛，10表示難以忍受的疼痛，分數(shù)越高，提示疼痛越嚴重。(2)記錄兩組患者術后首次直腿抬高時間和術后首次下地時間。(3)膝關節(jié)功能：比較兩組患者術后24 h、48 h、72 h的股四頭肌肌力及膝關節(jié)的最大活動度。采用徒手法測定股四頭肌肌力，股四頭肌無肌肉收縮為0級，有肌肉收縮但無明顯運動為1級，可以在水平面上完成運動、但不能對抗重力為2級，能抗重力、但不能對抗阻力運動為3級，可以克服中等阻力為4級，能克服的阻力與健側肌力相同為5級[8]；采用關節(jié)角度尺測量膝關節(jié)的最大活動度。(4)記錄比較兩組患者鎮(zhèn)痛不足時曲馬多肌肉注射的劑量和自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)術后72 h采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者血清白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平(IL-6試劑盒廠家：江西艾博因生物科技有限公司，批號：IB-E100491；hs-CRP試劑盒廠家：上海古朵生物科技有限公司，批號：GD-S0895-B)。(6)記錄兩組患者術后惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、瘙癢等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用 (x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后各時間點靜息和被動活動時疼痛VAS評分的比較 觀察組術后各時間點的靜息和被動活動時的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組患者術后各時間點靜息時疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

表2 兩組患者術后各時間點被動活動時疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者術后首次直腿抬高時間、術后首次下地時間、曲馬多肌肉注射劑量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及血清IL-6、hs-CRP水平的比較 觀察組術后首次直腿抬高時間和術后首次下地時間均短于對照組，曲馬多肌肉注射劑量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及血清IL-6、hs-CRP水平均少于或低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后首次直腿抬高時間、術后首次下地時間、曲馬多肌注劑量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及血清IL-6、hs-CRP水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者術后股四頭肌肌力和關節(jié)活動度的比較 兩組術后24 h、48 h、72 h股四頭肌肌力差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但是觀察組術后24 h、48 h、72 h關節(jié)活動度均大于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后股四頭肌肌力和關節(jié)活動度的比較(x±s)

2.4 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較 觀察組術后不良反應發(fā)生率為6.45%(6/93)，對照組術后不良反應發(fā)生率為5.38%(5/93)，兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.097，P=0.756)。見表5。

表5 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較(n)

3 討 論

全膝關節(jié)置換術是目前終末期膝骨性關節(jié)炎最有效的治療方式，可以改善患者膝關節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。但是全膝關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷大，術后普遍存在劇烈疼痛，不僅導致患者膝關節(jié)功能鍛煉和下地活動時間推遲，影響術后康復，延長住院時間，增加醫(yī)療費用及深靜脈栓塞、肺栓塞發(fā)生的風險，而且容易導致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等心理障礙[9]。因此，緩解全膝關節(jié)置換術后疼痛對促進患者康復及改善患者生活質(zhì)量具有重要的意義。靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果明顯，但是存在尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應，限制了其應用[10]。股神經(jīng)阻滯可明顯緩解行全膝關節(jié)置換術患者術中和術后疼痛，但是可能引起神經(jīng)和血管損傷，影響患者的股四頭肌肌力和術后康復[11]。收肌管位于縫匠肌深處的三角形區(qū)域，包含了股神經(jīng)股內(nèi)側肌支、股內(nèi)側皮神經(jīng)、內(nèi)側韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關節(jié)支，收肌管阻滯可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響股四頭肌肌力，逐漸成為全膝關節(jié)置換術術后神經(jīng)阻滯的最主要方式之一[12]。但是對于膝關節(jié)置換術后疼痛患者，僅采用收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果一般，需要輔助鎮(zhèn)痛治療，而口服非甾體類等藥物存在胃腸道不良反應、成癮性等缺點。羅哌卡因是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，低濃度即可以阻滯感覺神經(jīng)，高濃度則同時阻滯運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)[13]。因此，發(fā)揮羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用，同時降低其阻滯運動神經(jīng)這一不良反應是使用羅哌卡因的重點與難點。雞尾酒療法(局部浸潤麻醉)是指直視下關節(jié)腔注射麻醉藥、激素類藥物等混合液，可以直接作用于手術部位，提高局部藥物濃度和準確性，在源頭上緩解疼痛，并且減少藥物不良反應[14]。多模式疼痛管理是采用多種藥物、多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的綜合手段，在最大限度鎮(zhèn)痛的同時，減少不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生，已成為外科鎮(zhèn)痛的主要措施[15]。超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法的多模式鎮(zhèn)痛可以更好地減輕疼痛，減少不良反應，而且超聲引導下收肌管阻滯可以實現(xiàn)全程直視化，精準定位，避免損傷神經(jīng)和血管[16]。

本研究結果顯示，觀察組術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的靜息和被動活動時的疼痛VAS評分均低于對照組，且術后曲馬多肌肉注劑量和自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對照組(均P<0.05)，說明超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純的收肌管阻滯，進行補救鎮(zhèn)痛的次數(shù)明顯減少，這與牟曉杰等[17]的研究結果相似。本研究結果還顯示，觀察組術后首次直腿抬高時間和術后首次下地時間均短于對照組，術后各觀察點膝關節(jié)活動度均大于對照組(均P<0.05)，其原因是超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛明顯改善，患者可以早期進行膝關節(jié)功能鍛煉和下地活動，與張懷齊等[18]的研究結果相似。本研究中，兩組患者術后的股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法對患者股四頭肌肌力的影響較少。IL-6和hs-CRP是機體重要的炎癥指標，全膝關節(jié)置換術后患者由于出血、關節(jié)腫脹、手術應激和疼痛等應激反應均可以促進體內(nèi)hs-CRP、IL-6的分泌和釋放，引發(fā)炎癥應激反應，影響患者的康復[19-20]。本研究顯示，觀察組術后血清hs-CRP和IL-6水平均低于對照組(均P<0.05)，說明收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法可以更好地減輕術后應激反應。本研究中，兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒鎮(zhèn)痛方案安全性較高。

綜上所述，相比于單純超聲引導下收肌管阻滯，超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法更能減輕全膝關節(jié)置換術患者術后疼痛，降低血清hs-CRP和IL-6水平，促進膝關節(jié)功能早期恢復，安全性高。