羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對開腹肝癌肝切除術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期鎮(zhèn)痛效果的影響▲

張韻希 黃冬琴 鄒龍濤 黃英明 覃 韜 黎 陽 黃 冰

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱:zhangyunxi77777@163.com)

原發(fā)性肝癌是我國第4位常見的惡性腫瘤，第3位腫瘤致死病因，其中肝細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的85%～90%以上，故“肝癌”一般指肝細(xì)胞癌[1]。肝癌的外科治療手段有肝切除術(shù)和肝移植術(shù)，肝臟手術(shù)較一般的開腹手術(shù)操作更為復(fù)雜，往往伴有術(shù)后傷口劇烈疼痛。根據(jù)2016版術(shù)后疼痛管理指南[2]，多模式鎮(zhèn)痛定義為針對外周和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同作用機制，使用各種鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)，產(chǎn)生加成或協(xié)同作用，與單一形式干預(yù)措施相比，能更有效地緩解疼痛。研究表明，手術(shù)部位采用特異性局部麻醉藥物浸潤可有效地緩解外科手術(shù)引起的傷口疼痛[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對羅哌卡因手術(shù)切口行局部浸潤麻醉，可明顯地減少開腹結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后6 h內(nèi)舒芬太尼的使用量和術(shù)后24 h總阿片類藥物的使用量[4]。本研究觀察0.25%羅哌卡因手術(shù)切口局部浸潤復(fù)合右美托咪定對開腹肝癌手術(shù)術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3～11月在我院擇期行肝臟部分切除術(shù)的60例肝癌患者作為研究對象。男性55例，女性5例，年齡29～63(47.34±8.06)歲，體重49～85(62.67±9.15)kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為肝癌，術(shù)后病理證實為肝細(xì)胞癌，符合肝癌切除手術(shù)治療適應(yīng)證，所有患者均行開腹肝癌肝切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心腦血管疾病患者；阿片類藥物過敏史、羅哌卡因過敏史患者；濫用藥物史和長期酗酒患者；精神認(rèn)知異常不能配合鎮(zhèn)痛評分者；術(shù)前有嚴(yán)重的疼痛影響術(shù)后疼痛耐受者。按隨機數(shù)字表法將患者分為3組，每組20例。L1組男性19例，女性1例，年齡38～53(45.76±7.71)歲，體重53～69(60.70±7.92)kg，手術(shù)時間142～224(182.60±40.89)min，術(shù)中出血量100～365[250(95)]mL；L2組男性18例，女性2例，年齡42～56(49.14±6.83)歲，體重53～77(64.96±11.91)kg，手術(shù)時間138～278(207.84±70.04)min，術(shù)中出血量110～410[270(115)]mL；C組男性18例，女性2例，年齡38～56(47.16±9.44)歲，體重56～69(62.40±6.78)kg，手術(shù)時間136～249(192.66±55.88)min，術(shù)中出血量150～390[280(110)]mL。3組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院人類科學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，所有手術(shù)及麻醉操作均由同一組醫(yī)師進行。所有患者麻醉誘導(dǎo)前20 min給予靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，200 μg×5支/盒，批號：171112BP)0.5 μg/kg，泵注結(jié)束后給予靜脈推注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，5 mg×10支/盒，批號：1170404)0.1 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，0.1 mg×10支/盒，批號：1160401)3 μg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥，20 mL ∶200 mg×5支/盒，批號：1410073)1.5～2 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后，靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥，10 mg×10支/盒，批號：1411251)0.2 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值小于50后行氣管插管。術(shù)中給予靜脈推注丙泊酚3～6 μg/mL、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，1 mg×5支/盒，批號：6160617)3～5 ng/mL、順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)進行麻醉維持，使BIS值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束30 min前停用順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束10 min前停用丙泊酚，縫合皮膚結(jié)束后停用瑞芬太尼。L1組患者在泵注完右美托咪定后，手術(shù)切皮開始前給予0.25%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，100 mg×5支/盒，批號：NAUS)40 mL切口(皮下至腹膜層)逐層浸潤麻醉；L2組患者在手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹腔前給予0.25%羅哌卡因40 mL切口逐層浸潤麻醉；C組不進行局麻藥物切口浸潤麻醉。手術(shù)結(jié)束后所有患者均常規(guī)使用靜脈式自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)使用至術(shù)后48 h；若鎮(zhèn)痛評分>4分，則單次追加鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄3組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、切皮時(T2)、切皮后30 min(T3)、切肝時(T4)、縫皮結(jié)束時(T5)、拔氣管導(dǎo)管前(T6)、術(shù)后2 h(T7)、術(shù)后3 h(T8)、術(shù)后4 h(T9)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率，以及T1、T3、T5時的血糖水平。(2)記錄麻醉蘇醒期(T6、T7、T8、T9時)3組患者安靜時與咳嗽時的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[5]；以VAS評分>3分為中度及以上疼痛[5]，比較3組患者中度及以上疼痛發(fā)生率。(3)記錄3組患者手術(shù)過程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用劑量，麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)事件(呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)抑制、頭暈、煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者MAP及心率、血糖水平的比較 T2、T3、T5、T6時3組患者的MAP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中T2、T3時L1組患者的MAP均低于C組，T5、T6時L1組與L2組的MAP均低于C組(均P<0.05)；而其他時間點3組患者的MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。不同時間點3組患者的心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。T3時L1組的血糖水平均低于L2組和C組(均P<0.05)，而T1、T5時3組患者的血糖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1～表3。

表1 3組患者不同時間點MAP水平的比較(x±s，mmHg)

表2 3組患者不同時間點心率的比較(x±s，次/分)

表3 3組患者不同時間點血糖水平的比較(x±s，mmol/L)

2.2 3組患者麻醉復(fù)蘇期VAS評分的比較 L1組和L2組在T6時的安靜VAS評分及咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)，L2組T7、T8時的咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)；而在其他時間點，3組患者的安靜VAS評分及咳嗽VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4～表5。L1組和L2組在T6時中度及以上疼痛發(fā)生率均低于C組(均P<0.05)，而在其他時間點3組患者中度及以上疼痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表4 3組患者麻醉復(fù)蘇期安靜時VAS評分的比較(x±s，分)

表5 3組患者麻醉復(fù)蘇期咳嗽時VAS評分的比較(x±s，分)

表6 3組患者麻醉復(fù)蘇期中度及以上疼痛發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 3組患者丙泊酚與瑞芬太尼使用劑量及麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 3組患者丙泊酚和瑞芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表7。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，且3組患者頭暈、煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.886,P=1.000)。見表8。

表7 3組患者丙泊酚與瑞芬太尼使用劑量的比較

表8 3組患者麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

開腹肝癌切除術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，影響患者恢復(fù)及預(yù)后。我國《肝切除術(shù)后加速康復(fù)專家共識》提出[6]，在圍術(shù)期應(yīng)圍繞患者開展多模式鎮(zhèn)痛進行合理的疼痛管理，對患者圍術(shù)期全過程監(jiān)測并預(yù)先處理疼痛，可有效地預(yù)防外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛敏感化，降低急性疼痛轉(zhuǎn)變成為慢性疼痛的概率。研究表明，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在肝切除圍術(shù)期中的應(yīng)用是安全有效的，多模式鎮(zhèn)痛可有效地控制肝切除術(shù)后的疼痛，加快腸道恢復(fù)正常功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[7-8]。國內(nèi)外的管理指南、專家共識[2，6]都提出要降低阿片類藥物在圍術(shù)期的使用量，追求最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)與不良反應(yīng)比。研究發(fā)現(xiàn)，在肝切除術(shù)中，減少患者術(shù)后住院時間，可改善患者住院體驗且減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。另外，雖然術(shù)前聯(lián)合硬膜外麻醉可以產(chǎn)生良好肌松和鎮(zhèn)痛效果，被推薦用于結(jié)直腸手術(shù)ERAS中，但考慮到肝切除術(shù)后患者可能出現(xiàn)的凝血功能障礙，以及圍術(shù)期可能應(yīng)用抗血栓治療等原因，肝切除術(shù)后是否應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛尚有爭議[6]。有學(xué)者對腹橫肌平面阻滯和切口局麻藥浸潤麻醉鎮(zhèn)痛在下腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果進行比較，結(jié)果顯示腹橫肌平面阻滯和切口局麻藥浸潤麻醉鎮(zhèn)痛都能有效地降低術(shù)后VAS評分，前者作用持續(xù)時間相對較長，但在降低術(shù)后24 h嗎啡使用量上二者沒有區(qū)別[10-11]。有學(xué)者對比采用全身麻醉和局部麻醉進行開放式腹股溝疝修補術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示局部麻醉可顯著地改善患者術(shù)后短期和長期的生活質(zhì)量，且接受全麻的患者術(shù)后1個月和6個月出現(xiàn)不適和運動受限的情況更多[12]，提示局部麻醉更有利于改善患者的預(yù)后。

本研究探討羅哌卡因切口局部浸潤麻醉用于開腹肝癌手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇期鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，L1組在T3時的血糖水平均低于L2組和C組(均P<0.05)，而其他時間點3組患者的血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明即使手術(shù)切口雖有羅哌卡因局部阻斷疼痛信號的傳遞，開腹操作對腹腔臟器和機體應(yīng)激狀態(tài)仍有較大的影響。另外，T2、T3時L1組患者的MAP均低于C組，T5、T6時L1組與L2組的MAP均低于C組(均P<0.05)，說明與C組相比，L1和L2組在復(fù)蘇期間的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。本研究結(jié)果還顯示，L1組與L2組在T6時的安靜VAS評分及咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)，L2組T7、T8時的咳嗽VAS評分均低于C組(均P<0.05)，說明羅哌卡因切口浸潤麻醉對手術(shù)切口急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果良好，有利于患者術(shù)后咳嗽排痰，可間接預(yù)防術(shù)后肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，3組患者丙泊酚和瑞芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，且3組患者頭暈、煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明采用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉并未增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。由于本研究的觀察期是患者的全身麻醉復(fù)蘇期，時間較為短暫，且患者處于全麻藥物的代謝半衰期后期，故患者均沒有在復(fù)蘇期要求使用補救性阿片類藥物，也沒有追加使用靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物。

綜上所述，在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，給予0.25%羅哌卡因切口局部浸潤麻醉可有效地減輕開腹肝切除術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期的疼痛水平，減少循環(huán)系統(tǒng)的波動水平，值得臨床推廣。