胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的最佳證據(jù)總結(jié)

熊紫薇，李素云，史雯嘉，孔珊珊，黃 燕，汪 園，湯竹云，王婧賢，蔡曉菡

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022

胃腸道疾病因疾病因素會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良不僅與兒童后期的神經(jīng)發(fā)育、行為和認(rèn)知缺陷有關(guān)，還易造成免疫功能紊亂，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，體重丟失和營(yíng)養(yǎng)支持需求增加，且與更高的住院費(fèi)用有關(guān)，最終可能會(huì)導(dǎo)致患兒病死率升高[1-6]。對(duì)于需要外科手術(shù)治療的胃腸道疾病患兒，手術(shù)在一方面起著治療作用，另一方面也增加了患兒的創(chuàng)傷應(yīng)激和自身組織消耗。研究顯示，發(fā)展中國(guó)家住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為18.7%～52.0%[7-8]，發(fā)達(dá)國(guó)家住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為2%～30%[9-10]。近年來(lái)，我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率有所下降，但住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為11.3%～30.3%[11-13]，且消化系統(tǒng)疾病比呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、腎臟疾病患兒更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)[12-16]。2003 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南、2008 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）指南及2011 年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南共同推薦的營(yíng)養(yǎng)支持療法步驟為營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。但是國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出，住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下與臨床營(yíng)養(yǎng)管理不到位密切相關(guān)[17-19]。如何對(duì)住院患兒使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行評(píng)估，如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，如何制定個(gè)性化合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案等干預(yù)措施，阻止其因進(jìn)一步發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，或使已有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒可能從營(yíng)養(yǎng)治療中受益，均成為目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的研究，并運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，為規(guī)范胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立 應(yīng)用PIPOST 模式構(gòu)建循證問(wèn)題，首個(gè)P(population，P)：胃腸道疾病患兒；I (intervention，I)：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)；第2個(gè)P(professional，P):護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師；O(outcomes，O)：并發(fā)癥的發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況（人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）；S(setting，S)：小兒外科病房；T(type of evidence，T)：最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)。

1.2 檢索策略 按照6S 證據(jù)模型[20]進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、Up To Date、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）官網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）官網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)網(wǎng)站、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、ESPEN 官網(wǎng)、ASPEN 官網(wǎng)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年12 月31 日。在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，對(duì)論文的題目、摘要、關(guān)鍵詞、主題詞及參考文獻(xiàn)進(jìn)行分析，確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞，主題詞與自由詞結(jié)合，及時(shí)參考檢索到的文章，不斷擴(kuò)充同義檢索詞。中文檢索詞：“兒童or 小兒or 嬰兒or 幼兒or 嬰幼兒”“胃腸道”“手術(shù)or 圍手術(shù)”“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估or營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估or 營(yíng)養(yǎng)支持or 營(yíng)養(yǎng)治療o(wú)r 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)or腸外營(yíng)養(yǎng)or 全腸外營(yíng)養(yǎng)or 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”。英文檢索詞：“child *or pediatric* or paediatric*”“gastrointestinal tract or stomach or intestin*”“surgery or perioperative”“assessment tool or nutritional assessment or nutritional risk assessment or nutritional support or nutritional therapy or nutritional supplement* or nutritional treatment or enteral nutrition or parenteral alimentation or parenteral nutrition or total parenteral nutrition or oral nutritional supplements or EN or TPN or PN or ONS”。

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為1 個(gè)月至14 歲住院患兒；研究類(lèi)型為近10 年的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、專(zhuān)家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類(lèi)型為綜述、會(huì)議摘要、新聞報(bào)道等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；不能獲取全文的文獻(xiàn)；發(fā)表語(yǔ)種為非中英文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果為C 級(jí)的指南。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

1.4.1 指南 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[21]，包括范圍和目的（3 個(gè)條目）、參與人員（3 個(gè)條目）、嚴(yán)謹(jǐn)性（8 個(gè)條目）、清晰性（3 個(gè)條目）、應(yīng)用性（4 個(gè)條目）、獨(dú)立性（2 個(gè)條目）6 個(gè)領(lǐng)域，評(píng)價(jià)條目時(shí)如果無(wú)任何與AGREEⅡ條目相關(guān)的信息，則給予1分（很不同意），如果有部分滿(mǎn)足AGREEⅡ條目相關(guān)的信息，根據(jù)滿(mǎn)足的標(biāo)準(zhǔn)或條件給予2～6 分，當(dāng)更多的標(biāo)準(zhǔn)被滿(mǎn)足則分值增加，如果有能充分說(shuō)明與AGREEⅡ條目相關(guān)的信息，則給予7 分（很同意），以各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為各領(lǐng)域的最終得分。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（該領(lǐng)域獲得的得分?該領(lǐng)域最小可能得分）/（該領(lǐng)域最大可能得分?該領(lǐng)域最小可能得分）×100%。根據(jù)各領(lǐng)域最終得分將指南的質(zhì)量分為3 級(jí)，A 級(jí)：6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，可不修改直接推薦；B 級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，需要不同程度修改完善后推薦使用；C 級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，暫不推薦。

1.4.2 其他類(lèi)型文獻(xiàn) 來(lái)源于推薦實(shí)踐的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)需找到證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。不同類(lèi)型文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)工具涵蓋不同的評(píng)價(jià)條目，如果條目所涉及的問(wèn)題研究中有相關(guān)信息能完全符合，則給予“是”的評(píng)價(jià)，如果條目所涉及的問(wèn)題研究中所呈現(xiàn)的信息是錯(cuò)誤的或相左的，則給予“否”的評(píng)價(jià)，如果條目所涉及的問(wèn)題研究中未提及或提供的信息難以判斷，則給予“不清楚”的評(píng)價(jià)，如果條目所涉及的問(wèn)題研究可不涉及，則給予“不適用”的評(píng)價(jià)。來(lái)源于JBI 證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，如果符合本研究直接采用。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 每篇文獻(xiàn)同時(shí)由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，請(qǐng)我院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決，最后對(duì)所評(píng)價(jià)的研究做出納入、審慎納入或排除的結(jié)果判斷。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)提取與匯總 由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的人員從納入的文獻(xiàn)中提取出與本研究相關(guān)的證據(jù)，采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014 版)對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)。再根據(jù)JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則將推薦級(jí)別劃分為A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B 級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲取694 篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入16 篇[22-37]，其中推薦實(shí)踐2 篇[22-23]，證據(jù) 總 結(jié)3 篇[24-26]，指 南5 篇[28-31，37]，系 統(tǒng) 評(píng)價(jià)3 篇[27，34-35]，專(zhuān) 家 共 識(shí)3 篇[32-33,36]。

2.2 納入文獻(xiàn)一般資料（見(jiàn)表1）

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 納入指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27，34-35]，其 中1 篇[27]來(lái) 源 于Cochrane Library，2 篇[34-35]來(lái)源于PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)。其中Brady 等[27]研究在條目10“是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持下對(duì)政策和（或）實(shí)踐提出推薦意見(jiàn)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Morse 等[35]的研究在條目5、條目6、條目7“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”“是否由2 名或2 名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”和“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Hofmeester 等[34]研究在條目5、條目7 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3 篇專(zhuān)家共識(shí)[32-33，36]。Becker 等[32]研 究 在 條 目6“所 提 出 的 觀(guān) 點(diǎn) 與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Kight 等[33]研究在條目1“是否明確標(biāo)注了觀(guān)點(diǎn)的來(lái)源”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，在條目6 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組[36]的專(zhuān)家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3.4 描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 2 篇描述性研究[38-39]來(lái)源于Up To Date 臨床決策所對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。2 篇研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

3 證據(jù)描述及匯總

最終從營(yíng)養(yǎng)支持流程、營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑的選擇6 個(gè)方面進(jìn)行了總結(jié)，形成了32 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持流程 營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是醫(yī)務(wù)人員較熟悉的兩個(gè)步驟，而“營(yíng)養(yǎng)診斷”是可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)來(lái)改進(jìn)或解決的一個(gè)具體的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，比如攝入的食物或營(yíng)養(yǎng)與實(shí)際或預(yù)估的需求相比過(guò)多或過(guò)少的攝入問(wèn)題，與醫(yī)療或身體狀況相關(guān)的臨床問(wèn)題，與知識(shí)、態(tài)度、信仰、食品安全等相關(guān)的行為環(huán)境問(wèn)題。“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)”是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中收集的數(shù)據(jù)制定用于解決營(yíng)養(yǎng)診斷中所明確相關(guān)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)該計(jì)劃確定具體的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，以改變或消除營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的病因[33]。為了避免干預(yù)措施的不足或過(guò)度，還應(yīng)定期重新評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，使患兒能從中最大化獲益。胃腸道疾病術(shù)后恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程，出院并不意味著治療的結(jié)束，為了提供連續(xù)性的護(hù)理，不應(yīng)忽視患兒出院后的營(yíng)養(yǎng)管理。

3.2 營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè) 胃腸道疾病患兒圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅需要臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師的共同協(xié)作，麻醉師也是必不可少的。入院時(shí)，護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，如果存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，與臨床醫(yī)生共同制定適合患兒個(gè)體情況的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，護(hù)士在實(shí)施干預(yù)措施的過(guò)程中，要確保干預(yù)措施的正確有效，及時(shí)反饋實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，給予干預(yù)處理。由于胃腸道圍術(shù)期的患兒還涉及術(shù)前禁食和術(shù)后進(jìn)食的問(wèn)題，雖然美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（American Academy of Pediatrics,AAP）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）、英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)會(huì)（Royal College of Nursing,RCN）等多國(guó)的指南已明確提出縮短術(shù)前禁食時(shí)間[27]，但臨床手術(shù)患兒禁飲食時(shí)間仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于指南，究其原因不僅與臨床醫(yī)生、護(hù)士有關(guān)，還與麻醉師有關(guān)[40]。所以，胃腸道疾病患兒圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療不能僅僅依靠臨床醫(yī)生、護(hù)士，更需要多學(xué)科共同協(xié)作。

3.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè) 理想狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包含一系列與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的內(nèi)容，但實(shí)際上營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容和頻率還取決于很多因素，比如病人的需求、計(jì)劃的目標(biāo)、給予的治療等。因?yàn)樵谳斪⒛c外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)或停止長(zhǎng)期PN 后，與PN 相關(guān)的代謝性骨?。∕BD）的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，長(zhǎng)期接受PN 的患兒生長(zhǎng)缺陷和身體成分異常的發(fā)生率高，而身體成分異?？赡苡绊戦L(zhǎng)期的代謝結(jié)局，所以間隔一段時(shí)間還應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的骨礦化情況、生長(zhǎng)發(fā)育和身體成分[28]。監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況決定，如果病情危重、有再喂養(yǎng)綜合征或由PN過(guò)渡到EN 時(shí)監(jiān)測(cè)頻率可稍短，而處于穩(wěn)定狀態(tài)的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)頻率。

3.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 長(zhǎng)期進(jìn)行PN 的患兒如果突然停止可引發(fā)低血糖，特別是＜2 歲的兒童。雖然開(kāi)始周期性PN 的最佳時(shí)間尚不清楚，但對(duì)于每天24 h 連續(xù)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液并且臨床狀態(tài)和生化水平穩(wěn)定的患兒可開(kāi)始周期性PN，即使是新生兒，根據(jù)耐受性逐漸減少每日PN 輸注時(shí)間，可從每天或隔天縮短1～2 h 開(kāi)始，為了預(yù)防高血糖以及由于輸液速度加快而引起的呼吸窘迫等周期性PN 相關(guān)的不良事件，可在前1～2 h 逐漸增加輸液速度，并在最后1～2 h 逐漸減慢輸液速度[29]。當(dāng)患兒的營(yíng)養(yǎng)支持方式發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)，對(duì)能快速恢復(fù)腸道功能的兒童可以直接停止PN 并過(guò)渡到正常飲食。如果不能，由于胃腸功能受限，應(yīng)根據(jù)耐受性增加腸內(nèi)喂養(yǎng)量，為了評(píng)估耐受性，一次不應(yīng)進(jìn)行多次改變，如當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)量增加時(shí)，其濃度應(yīng)保持不變，EN 可不稀釋以正常的濃度給予，通過(guò)避免攝入過(guò)多的液體而減少喂養(yǎng)不耐受的可能，對(duì)于患有嚴(yán)重腸衰竭的患兒，腸內(nèi)喂養(yǎng)量可按每日1 mL/kg 緩慢增加，如果仍不能耐受可以更小的增量再次嘗試[29]。因重度營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期禁食的患兒有再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)按所需能量的25%～50% 進(jìn)行并緩慢推進(jìn)。當(dāng)患兒發(fā)生EN 喂養(yǎng)不耐受時(shí)，雖然測(cè)量胃殘留量是判斷EN 不耐受的一種廣泛使用的方法，但是關(guān)于此方面兒童的臨床研究仍不足，不建議僅憑胃殘留量來(lái)決定是否停止EN，而應(yīng)當(dāng)患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不耐受的癥狀時(shí)再使用胃殘留量進(jìn)行評(píng)估[25]。在術(shù)前禁飲食方面，按照ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)（身體正常健康無(wú)系統(tǒng)性疾?。┘阿蚣?jí)（有輕度系統(tǒng)性疾?。⑿袚衿谑中g(shù)的患兒，建議在麻醉前2 h 禁清流質(zhì)，清流質(zhì)包括水、沒(méi)有果肉的果汁、碳酸飲料、清茶等[27]。

3.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑的選擇 在選擇PN 輸注途徑時(shí)，由于PN 中使用的葡萄糖和氨基酸使PN 具有酸性，同時(shí)考慮電解質(zhì)的滲透壓負(fù)荷，為了盡量減少血栓性靜脈炎和外滲的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過(guò)中心靜脈進(jìn)行PN，對(duì)于10%～30%的脂肪乳劑，因其是等滲的，也可以通過(guò)外周或中心靜脈輸入[28]，但是臨床上輸注途徑的選擇還會(huì)受到患兒病情、輸注時(shí)間、患兒及家屬的意愿、經(jīng)濟(jì)條件等的影響。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了32 條關(guān)于胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。為了證據(jù)能夠順利從理論階段進(jìn)入實(shí)踐，在最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床前還應(yīng)對(duì)每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行審查，形成適合自己科室的最佳證據(jù)。完善胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估流程和制度，提高護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率和落實(shí)率，實(shí)施規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，使患兒從中受益，避免有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)一步發(fā)展引發(fā)不良臨床結(jié)局。