內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸腺瘤性息肉的療效及預(yù)后評估

蔡升，褚建鋒，周建波，桑建忠，楊倩倩，方瑩，齊李對，魯姍姍

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽明醫(yī)院 余姚市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315400

結(jié)直腸息肉是臨床上非常常見的疾病，而腺瘤性息肉是結(jié)直腸息肉中最為常見的一種類型，是常見的癌前病變，內(nèi)鏡下或手術(shù)摘除可有效降低其發(fā)展成結(jié)直腸癌的風(fēng)險[1-2]，因此，及早發(fā)現(xiàn)和及時治療腺瘤性息肉是預(yù)防結(jié)直腸癌的關(guān)鍵[3]。結(jié)直腸腺瘤性息肉臨床上常表現(xiàn)為便秘、腹瀉、黏液血便及腹痛等，癥狀長期反復(fù)存在對患者的生活質(zhì)量造成實質(zhì)性影響。健康調(diào)查簡表SF-36，短小、靈活、易操作，是國內(nèi)外普遍認同的一種生活質(zhì)量測評方法[4]，常被用于評估各類人群（包括健康人群及各種慢性疾病人群）的生活質(zhì)量，并被證實具有良好的效果[5-6]。本研究通過分析行內(nèi)鏡下結(jié)直腸腺瘤性息肉切除術(shù)患者的臨床資料，并應(yīng)用SF-36量表進行問卷調(diào)查，評價內(nèi)鏡治療的效果及預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽明醫(yī)院消化內(nèi)科2017年3月至2019年3月共收治結(jié)直腸息肉患者196例，排除非腺瘤性結(jié)直腸息肉、結(jié)腸鏡診治不耐受及臨床資料不全者共28例，最終選擇病理確認結(jié)直腸腺瘤性息肉患者168例，包括男93例，女75例，年齡15～81（64.2±5.8）歲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為便秘（42例，占25.0%）、腹瀉（40例，占23.8%）、黏液血便（33例，占19.6%）、腹痛（27例，占16.1%）等，部分患者無任何癥狀，因健康體檢發(fā)現(xiàn)息肉。將168例腺瘤性息肉患者分成青年組（年齡≤34歲）26例，中年組（年齡35～59歲）101例，老年組（年齡≥60歲）41例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及并發(fā)癥觀察：患者術(shù)前做好基本的準備（如血常規(guī)、凝血功能及心電圖等檢查），術(shù)前禁食水并做好充分的腸道準備。采用Olympus CF-H260L電子結(jié)腸鏡，在患者無痛苦的情況下盡量快速進鏡至回盲部觀察到闌尾孔，然后逐漸輕緩地退鏡，退鏡當中特別要注意觀察腸道皺襞的遮擋部分，確保觀察到全結(jié)腸的每個部位，當發(fā)現(xiàn)息肉時，需要明確其大小、部位、個數(shù)以及息肉表面基底情況，再行內(nèi)鏡下電凝切除。

術(shù)后將標本進行病理組織切片，明確病變性質(zhì)（特別注意有無癌變及癌組織向下浸潤）。術(shù)后患者臥床休息1～2 d，術(shù)后當天禁食，并根據(jù)患者具體情況給予無渣飲食，后逐步轉(zhuǎn)為正常飲食。術(shù)后觀察患者并發(fā)癥情況，包括出血、穿孔及感染等。術(shù)后1個月腸鏡復(fù)診檢查，若患者術(shù)后沒有明顯異常，則術(shù)后每3個月入院復(fù)查腸鏡并隨訪12個月，觀察術(shù)后創(chuàng)口愈合情況及息肉是否復(fù)發(fā)，如息肉復(fù)發(fā)則再次切除。

1.2.2 SF-36量表評估生活質(zhì)量：使用中文版SF-36 量表對患者術(shù)前及術(shù)后1 個月的健康狀況進行評估，采用問卷調(diào)查的方式進行。SF-36 量表共36個條目，分8個維度，包括生理功能（physical function，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（alidity，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH），可概括為生理健康和精神健康兩大類[7]，即軀體健康總測量（physical component summary，PCS，包括PF、RP、BP、GH）和心理健康總測量（mental component summary，MCS，包括VT、SF、RE、MH）。

每個緯度評分最高100分，最低0分，分值越高表示功能損害越輕，生活質(zhì)量越好。采用李克累加法計算各維度分值，按最后值計算原始分值，然后用標準公式計算得出轉(zhuǎn)換分值。SF-36總評分是8個維度分值之和，分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率進行描述，計量資料以±s 表示，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 息肉位置分布 168例患者息肉位置分布：直腸61例，乙狀結(jié)腸29例，降結(jié)腸27例，橫結(jié)腸13例，升結(jié)腸12例，回盲部8例，18例為多發(fā)息肉，可見腺瘤性息肉以左半結(jié)腸為主，而直腸是最常見的部位，詳見表1。

2.2 息肉病理分型 168 例結(jié)直腸腺瘤性息肉中132例管狀腺瘤，6例混合性腺瘤，24例絨毛狀腺瘤，4例發(fā)生高級別瘤變，2例發(fā)生局部癌變。青年組均為管狀腺瘤，中年組以管狀腺瘤為主，絨毛狀腺瘤占一定比例，老年組絨毛狀腺瘤比例大幅上升，部分腺瘤出現(xiàn)局部癌變，說明隨著年齡的增長，混合性腺瘤及絨毛狀腺瘤的發(fā)生比例逐漸增高，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 內(nèi)鏡下切除息肉后，17例患者出現(xiàn)出血（其中青年組2例，中年組6例，老年組9例），占10.1%，其中14例發(fā)生術(shù)中出血，3例術(shù)后遲發(fā)性出血。出現(xiàn)穿孔2例，占1.2%，均為老年組患者，主要是因息肉過大及切除過深。所有患者均未發(fā)生感染。經(jīng)12個月的隨訪觀察，復(fù)發(fā)8例（老年組6例，中年組2例），復(fù)發(fā)率為4.8%。

2.4 SF-36量表得分情況 168例腺瘤性息肉患者術(shù)前各維度得分由高到低依次為MH、PF、SF、RE、VT、RP、GH、BP，可見患者BP受疾病的影響程度最大；術(shù)前總分為（456.48±112.87）分，低于術(shù)后的（514.31±89.65）分（P＜0.05）；各維度評分中MH、PF、SF、GH、BP術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)直腸腺瘤性息肉是常見的結(jié)腸癌前病變，然而要發(fā)展成為癌，是一個相當復(fù)雜及漫長的過程，具體原因目前尚未明確，常需要經(jīng)歷結(jié)腸表面上皮的過度增生而形成腺瘤，最后演變成癌，這其中還牽涉到各種癌基因的激活及抑癌基因的失活[8]。結(jié)直腸腺瘤性息肉病理學(xué)分型包括管狀腺瘤、混合性腺瘤及絨毛狀腺瘤3種，不同病理類型的息肉惡變潛能差別較大，其中以絨毛狀腺瘤癌變概率最高[9]。本研究中168例結(jié)直腸腺瘤性息肉病理分型以管狀腺瘤為主（132例，占78.6%），而青年組腺瘤性息肉的病理類型全部是管狀腺瘤，中年組以管狀腺瘤為主（占83.2%），絨毛狀腺瘤也占一定比例（占12.9%），并出現(xiàn)1例高級別瘤變，絨毛狀腺瘤比例在老年組中大幅上升（占26.8%），而部分腺瘤出現(xiàn)了局部癌變（占4.9%），可見隨著年紀的增長，混合性腺瘤及絨毛狀腺瘤的比重逐漸增大，出現(xiàn)高級別瘤變及局部癌變率也在增高，因此，檢出并摘除腺瘤性息肉可很大程度上預(yù)防結(jié)直腸癌的產(chǎn)生。

表3 患者術(shù)前術(shù)后SF-36量表各維度得分（n=168，±s）

表3 患者術(shù)前術(shù)后SF-36量表各維度得分（n=168，±s）

維度 術(shù)前 術(shù)后 t P MH 72.13± 13.71 75.93±13.26 -3.740 0.009 PF 70.12± 23.27 87.67±16.48 -9.601 0.002 SF 63.87± 43.87 79.87±36.41 -5.083 0.004 RE 61.22± 11.23 61.08± 9.67 0.167 0.857 VT 51.40± 10.68 51.26± 9.58 0.191 0.841 RP 50.12± 5.01 50.20± 4.36 -0.234 0.817 GH 46.76± 12.56 48.78±11.71 -2.253 0.025 BP 40.86± 4.87 59.52± 5.36 -5.090 0.004總分 456.48±112.87 514.31±89.65 -7.862 0.003

在臨床上結(jié)直腸腺瘤性息肉早期癥狀常常不典型，常以便秘、腹瀉、黏液血便及腹疼為主，甚至有些患者沒有癥狀，造成病程隱匿，患者往往不會主動去進一步檢查，從而留下很大的隱患。結(jié)腸鏡檢查診斷結(jié)直腸腺瘤性息肉非常直觀，可以對病灶進行病理活檢及切除，是當前治療的首選且安全的方法[10]。本研究的168例患者內(nèi)鏡下摘除息肉都獲得成功，有17例（占10.1%）患者并發(fā)術(shù)后出血，但出血量不多，均通過內(nèi)鏡下出血創(chuàng)口上鈦夾或電凝止血成功，另出現(xiàn)了2例（占1.2%）穿孔病例，主要是因息肉過大及切除過深，所有患者均未發(fā)生感染，經(jīng)隨訪后有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.8%，由上述結(jié)果可見，內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸腺瘤性息肉安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低。

結(jié)直腸腺瘤性息肉患者臨床上癥狀常長期反復(fù)存在，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。本研究分析了患者行內(nèi)鏡下摘除息肉前各維度的得分情況，發(fā)現(xiàn)由高到低為MH、PF、SF、RE、VT、RP、GH、BP，患者術(shù)后總分高于術(shù)前，各維度評分中MH、PF、SF、GH、BP術(shù)后較術(shù)前高，說明摘除息肉后患者的生理健康和精神健康得到明顯的改善。

綜上所述，內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸腺瘤性息肉療效確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，患者的生活質(zhì)量得到改善。