影響中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變患者復發(fā)的相關因素

宋清雪，馬 鶴

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院眼科，遼寧 遼陽 111000)

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorizoretinopathy，CSC)是一種病因不明的眼底病變，主要特征表現(xiàn)為黃斑部及其附近局限性漿液性神經(jīng)上皮脫離，常伴有月牙狀或環(huán)狀出血[1]，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下有透明液體積聚，視物變暗、變小或變形，其患病率較高，多見于青年及中年男性，可單眼或雙眼發(fā)病，具有自愈和復發(fā)傾向[2]。其中60%以上CSC患者不進行治療干預3個月內(nèi)可自愈，10%左右患者3～6個月內(nèi)可自行痊愈，自愈后視力可達到正常[3]，但部分CSC患者病情存在遷延、反復，使得病程延長，則會對患者視力功能造成永久性視力缺陷等不可逆性損害[4]。另外，目前尚無有效藥物可用于CSC治療，臨床常以眼底熒光血管造影檢查(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)為金標準對視網(wǎng)膜病變等疾病進行鑒別、診斷、輔助激光治療及預后評價[5]，并且臨床研究發(fā)現(xiàn)FFA圖像特征與CSC預后復發(fā)情況具有密切關聯(lián)，因此進一步探討影響CSC患者復發(fā)的相關因素具有重要的臨床價值[6]。目前國內(nèi)外對于視網(wǎng)膜病變的研究，大多集中于糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變的危險因素、治療方法以及腫瘤引起眼部病變等方面，很少有研究影響CSC預后復發(fā)的危險因素[7-10]。因此，本研究對我院收治的診斷為CSC的90例患者進行研究，旨在探討影響CSC患者復發(fā)的相關因素，為臨床改善CSC治療方式，提高治療質(zhì)量，降低CSC復發(fā)風險，改善患者預后提供理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年1月我院收治的CSC患者90例。其中男性77例，女性13例。年齡24～50歲，平均(37.25±3.92)歲；患病類型：累及單眼69例，累及雙眼21例；患眼視力0.1～1.5，平均(0.82±0.21)。根據(jù)隨訪復發(fā)情況，將其分為復發(fā)組(n=30)和非復發(fā)組(n=60)。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①患者均經(jīng)過光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)診斷為CSC，OCT表現(xiàn)為黃斑或黃斑區(qū)外卵圓形或圓形視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層有明確漿液性脫離；經(jīng)FFA檢查確診為CSC復發(fā)；②依從性好；③18周歲以上；④無其他眼部疾病。排除標準：①合并嚴重心腦疾病，包括心臟病、腦中風、腦梗死等；②合并高血壓；③肝腎功能障礙；④存在研究藥物過敏史。

1.3研究方法 所有患者入院均進行FFA和視力檢查，采用Zeiss-Humphrey OCT 診斷儀，儀器組成包括眼底照相機、低相干干涉儀、監(jiān)視器、計算機等。采用托吡卡胺滴眼液(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067216)對患者進行擴瞳，然后進行無赤光眼底攝片，將1:2000熒光素鈉稀釋液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20093096)通過肘前靜脈緩慢注入，患者若未出現(xiàn)不適以及過敏癥狀，則快速靜脈推注20%熒光素鈉原液，同時間進行計時，進行眼底攝像機FFA檢查。相關參數(shù)：掃描深度2 mm，長度4 mm，入射光線最大強度750 μm。記錄患者FFA圖像中的滲漏位置、滲漏面積、滲漏類型、滲漏分布情況及病灶大小。根據(jù)病變類型選擇相應的治療方式，包括激光光凝治療和光動力療法。治療后隨訪6個月，對患者的視力功能進行復查及眼底造影復查，對復發(fā)和未復發(fā)患者的FFA圖像結果及臨床資料進行比較。

1.4復發(fā)標準 治療后6個月患者視力檢查提示視力提高50%及以上或完全恢復正常，并且經(jīng)過FFA復查，圖像未見明確的視網(wǎng)膜色素上皮滲漏點，則判定為CSC未復發(fā)；患者視力未見明顯提高甚至降低，F(xiàn)FA復查圖像提示可見明確的視網(wǎng)膜色素上皮滲漏點，則為CSC復發(fā)。

1.5觀察指標 ①單因素分析2組患者個體臨床特征及FFA檢查結果。②多因素Logistic 回歸分析：將單因素分析結果中可能是影響CSC復發(fā)的影響因素納入Logistic 回歸分析中。③危險因素與CSC復發(fā)的相關性。④危險因素對CSC復發(fā)的評估價值。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。用單因素和多因素 Logistic 回歸分析對可能影響CSC患者復發(fā)的相關因素進行比較。采用Spearman 相關分析法分析危險因素與CSC復發(fā)的相關性。運用受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)分析危險因素對CSC患者復發(fā)的評估價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者的個體臨床特征及FFA檢查結果 對2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并色素上皮脫離、患病類型、治療方式進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者病程、滲漏類型、滲漏點距離、滲漏面積比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征及FFA結果單因素分析Table 1 Univariate analysis of clinical characteristics and FFA results of two groups (例數(shù))

2.2CSC患者復發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以CSC是否復發(fā)作為因變量，將單因素方差分析中病程(≤3歲=1、3～12歲=2、>12歲=3)、滲流類型(多病灶=1、墨漬樣=2、噴射樣=3)、滲漏面積(≤1/3=1、>1/3=2)、滲漏點距離(Ⅰ=1、Ⅱ=2、Ⅲ=3、Ⅳ=4)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

2.3危險因素與CSC復發(fā)的相關性 Spearman相關分析結果顯示，影響CSC復發(fā)的危險因素中，病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離與CSC復發(fā)呈線性正相關關系(P<0.05)。見表3。

2.4危險因素對CSC復發(fā)的評估價值 病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離聯(lián)合指標評估CSC患者復發(fā)的特異度(89.87%)、敏感度(87.91%)、AUC(0.895)均顯著高于單一指標，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 危險因素與CSC復發(fā)的Spearman相關分析Table 3 Spearman correlation analysis of risk factors and CSC recurrence

表4 評估患者6個月CSC復發(fā)情況準確性AUC比較Table 4 AUC comparison of the accuracy of CSC recurrence in patients at 6 months

3 討 論

CSC是指由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損，液體進入黃斑區(qū)或者后極部的神經(jīng)上皮造成的神經(jīng)上皮脫離，常伴隨視網(wǎng)膜色素上皮層的脫離[11]，中年男性CSC發(fā)病率顯著高于女性[12]。其病因主要是由于黃斑區(qū)脈絡膜產(chǎn)生了異常的新生血管，該血管引起反復出血及滲出[13]，加上視網(wǎng)膜色素上皮細胞的屏障功能降低，脈絡膜毛細血管的滲漏液經(jīng)過此損傷處區(qū)進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下堆積，從而引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液性脫離，最終導致黃斑區(qū)不可逆的結構性破壞[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，A型性格(脾氣急躁、喜歡競爭等)、精神緊張且壓力大、采用糖皮質(zhì)激素類治療藥物等是導致CSC發(fā)病的危險因素，主要可能與應激狀態(tài)下腎上腺素水平上升有關[15]。而CSC大多具有自限性，大多數(shù)患者在3～6個月內(nèi)可自然恢復[16]，但部分患者存在病情頻繁復發(fā)、遷延，延長了CSC病程，對患者視力功能造成永久性損傷[17]。因此，探討影響CSC患者復發(fā)的危險因素有利于臨床采取有效干預措施，提高治療效果，從而準確預測患者預后，降低患者視力功能不可逆性損害的發(fā)生風險。

FFA是臨床診斷CSC以及評估CSC預后的一種最常用的檢查方式[18]，其通過將具有熒光作用的染料迅速注入血管，同時采用加有濾色片的眼底照相機、眼底鏡等進行眼底觀察或圖像采集，從而明確患者眼底病變狀況[19]。單純的視網(wǎng)膜色素上皮脫離在早期的眼底血管造影中表現(xiàn)為高熒光并且伴隨脫離范圍，隨著時間增加其熒光亮度逐漸增加，一直維持到眼底血管造影后期，但其神經(jīng)上皮脫離形態(tài)、大小、類型大多維持穩(wěn)定[20]。

龔玉靜等[21]學者研究發(fā)現(xiàn)，在FFA檢查中，脈絡膜新生血管中無源性滲漏和經(jīng)典型滲漏占比分別為58.6%和41.4%，無源性滲漏中合并出血占50%、滲出占38.2%、色素紊亂占35.3%。曹端榮等[22]學者研究發(fā)現(xiàn)，多種因素可影響CSC患者預后,FFA診斷類型與CSC預后有顯著的相關性，其中滲漏類型、面積和位置與CSC預后不良呈線性相關關系，在臨床上可作為預測CSC預后的指標。陳蘭[23]學者研究發(fā)現(xiàn)，病程、滲漏類型、滲漏位置、滲漏面積均與CSC預后不良呈正相關關系(r=0.367、0.269、0.518、0.325)。本研究結果顯示，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析結果提示病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發(fā)的獨立危險因素，Spearman 相關分析結果提示病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離與CSC復發(fā)呈線性正相關關系，并且病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離評估CSC患者復發(fā)的準確性較高，表明FFA檢查圖像特征與CSC復發(fā)存在密切關聯(lián)，病程、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發(fā)的相關因素，能準確預測CSC復發(fā)情況，且均與CSC復發(fā)存在正相關性，即病程越長，墨漬樣、多病灶滲漏越多，滲漏面積越廣，滲漏點位置距離中心凹越近，CSC患者復發(fā)的風險越高，視力功能恢復效果越差。原因可能在于在CSC初期及急性發(fā)病期，這個時期患者病程大多在3個月左右，并且大多數(shù)患者FFA圖像大多呈噴射樣滲漏，此時期對患者進行相應對癥治療能夠最大程度恢復患者視力功能，且恢復效果較好。而出現(xiàn)遷延發(fā)作、反復不愈患者的FFA圖像大多呈現(xiàn)黃斑區(qū)墨漬樣滲漏或多病灶滲漏，此類經(jīng)常復發(fā)的患者患病時長大多在6個月以上，受病程影響，患者視力明顯下降，此時期患者治療的視力恢復效果顯著差于患病3個月時期。另外，滲漏點位置距離中心凹近，就會增加患者黃斑區(qū)存在色素脫落或硬性滲漏殘留等發(fā)生風險，進而引起患者中央?yún)^(qū)視力和視野反復受損，最終導致CSC復發(fā)及預后不良。而視網(wǎng)膜損傷程度通常能夠通過滲漏面積較為直觀的反映，并且隨著滲漏面積的擴大，上皮分離脫落累及患者黃斑區(qū)中心的風險也會隨之上升，對視力功能造成的損傷程度也會增加，從而對患者視力功能的恢復產(chǎn)生嚴重不利影響，最終造成CSC復發(fā)。這與龔玉靜等[21]、曹端榮等[22]、陳蘭[23]學者研究結論相似。

綜上所述，影響CSC患者復發(fā)的相關因素復雜多樣，其中病程長短、滲漏類型、滲漏面積、滲漏點距離是影響CSC患者復發(fā)的獨立危險因素，且均與CSC復發(fā)呈正相關性，對評估CSC復發(fā)具有較高的敏感度和準確性，其聯(lián)合指標評估價值更高，對臨床早期診斷具有較高的臨床價值。臨床表示患者在病程初期就需要及時就診，早期干預治療效果更好，能夠最大程度恢復患者視力功能，降低CSC復發(fā)的風險。另外，本研究僅調(diào)查了我院收治的CSC患者，樣本含量較小，代表性可能存在不足，會對本研究結果的外推性產(chǎn)生局限性。因此，在未來研究中可擴大樣本含量，比較不同檢查方式下影響CSC患者復發(fā)的相關因素，從而提高研究結果的外推性。