肺炎患兒嚴(yán)重程度與凝血功能指標(biāo)的關(guān)系

郭 靖，郝明明，劉亞楠，閆 平，殷站茹

(河北省衡水市人民醫(yī)院兒內(nèi)科，河北 衡水 053000)

肺炎是一種感染性疾病，在兒童期最為常見，發(fā)病率高，嚴(yán)重危害小兒健康，在我國(guó)5歲以下兒童的死亡原因中排名第一[1]。重癥肺炎若未積極治療，感染繼續(xù)惡化，肺部損傷面積擴(kuò)大，引起高碳酸血癥與低氧血癥，而且細(xì)菌、病毒、支原體等病原體及其代謝產(chǎn)物、毒素、炎性因子等導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而損害其他臟器[2]。較為常見的包括心力衰竭、呼吸衰竭、胃腸功能障礙、休克、中毒性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多臟器功能障礙等[3-4]。對(duì)于重癥肺炎的研究一直是兒科領(lǐng)域的熱點(diǎn)，內(nèi)容涉及病原體、發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥及治療等多方面[5]。如果重癥肺炎并發(fā)DIC后病死率極高，搶救成功率低[6]，故近年來研究重癥肺炎的凝血功能變化日趨重要。本研究通過對(duì)我院普通肺炎、危重肺炎和極危重肺炎患兒凝血功能、血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板等指標(biāo)的檢測(cè)，探討重癥肺炎患兒凝血功能的變化及發(fā)病機(jī)制，旨在為重癥肺炎患兒的病情評(píng)估及診療提供價(jià)值性參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的肺炎患兒320例為研究對(duì)象，年齡2個(gè)月～13歲，平均(6.34±4.12)歲，男性171例，女性149例，根據(jù)小兒危重病例評(píng)分(中華兒科學(xué)會(huì)急診組及中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組制定)[7]進(jìn)行分組，其中普通肺炎患兒182例，男性95例，女性87例，平均年齡(6.11±3.93)歲；>70分的危重肺炎患兒91例，男性48例，女性43例，平均年齡(6.13±4.12)歲；≤70分的極危重肺炎患兒47例，男性24例，女性23例，平均年齡(6.29±3.89)歲。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年1月—2019年1月在我院入住24 h以上的肺炎患兒；②病歷資料完整；③臨床有發(fā)熱、咳喘等表現(xiàn)，查體有呼吸音減低、細(xì)濕啰音及喘鳴音或影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前已進(jìn)行抗凝治療；②川崎病、血液系統(tǒng)疾病或先天性凝血系統(tǒng)異?；純?；③合并惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病等患兒；④住院24 h之內(nèi)出院的或住院24 h后發(fā)現(xiàn)有川崎病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、遺傳代謝性疾病等情況的病例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3檢查方法及觀察指標(biāo) 所有入院患兒均積極進(jìn)行抗感染及對(duì)癥支持治療，于入院24 h內(nèi)采血送我院檢驗(yàn)科及生化室檢測(cè)心肌酶、肝腎功、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-D等，并完善胸片及胸部CT等影像學(xué)檢查，對(duì)于重癥肺炎患兒收集相關(guān)參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括心率、呼吸、血壓、氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)情況、肌酐或尿素氮水平等。記錄所有320例患兒入院24 h內(nèi)的凝血功能、血漿D-D、血小板(platelets,PLT)等指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)、D-D、PLT計(jì)數(shù)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)和血小板分布寬度(platelet distributionwidth，PDW)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，多項(xiàng)指標(biāo)與小兒危重病例評(píng)分進(jìn)行多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組凝血指標(biāo)比較 危重肺炎組和極危重肺炎組PT、APTT、FIB、FDP、D-D均高于普通肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，極危重肺炎組FDP、D-D高于危重肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，極危重肺炎組與危重肺炎組PT、APTT、FIB差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.23組PLT指標(biāo)比較 危重肺炎組和極危重肺炎組PLT計(jì)數(shù)低于普通肺炎組，極危重肺炎組低于危重肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組MPV和PDW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組凝血指標(biāo)比較Table 1 Comparison of coagulation function indexes of children in three groups

表2 3組PLT指標(biāo)比較Table 2 Comparison of platelet indexes of children in three groups

2.3不同指標(biāo)與小兒危重病例評(píng)分之間的相關(guān)性分析 對(duì)前述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的幾項(xiàng)指標(biāo)，包括PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB、FDP、D-D以及與小兒危重病例評(píng)分進(jìn)行多元線性回歸分析，建立回歸方程： Y=36.421+0.372X1-0.579X4-0.481X5-0.571X6，其中PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT、FIB、FDP、D-D分別代表X1，X2，X3，X4，X5，X6，并對(duì)每個(gè)偏回歸系數(shù)做t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示PT及APTT的偏回歸系數(shù)大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)顯示，PLT計(jì)數(shù)、FIB、FDP及D-D對(duì)小兒危重病例評(píng)分有顯著相關(guān)性，其中PLT與評(píng)分成顯著正相關(guān)，而FIB、FDP及D-D與評(píng)分成顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

全球每年有1 400萬5歲以下的兒童罹患重癥肺炎[8]，重癥肺炎是一種死亡發(fā)生率較高的感染性疾病，除造成機(jī)體缺氧外，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、感染中毒性腦病、DIC、嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克等，對(duì)小兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9-11]。在部分重癥感染患者中，凝血功能障礙是導(dǎo)致疾病加重的主要原因，并始終貫穿疾病本身，研究顯示，小兒重癥肺炎中DIC的發(fā)生率可以高達(dá)39.2%，因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，積極預(yù)防并及時(shí)處理對(duì)降低患兒死亡率及改善預(yù)后十分重要[12-13]。關(guān)注重癥肺炎患兒凝血功能的變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)DIC，及時(shí)有效的應(yīng)用抗凝藥，降低病死率，改善預(yù)后，同時(shí)縮短患兒住院時(shí)間，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

近年國(guó)外的研究認(rèn)為重癥肺炎患兒由于受到缺氧、酸中毒、病原微生物等因素影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放大量炎性細(xì)胞因子，激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)DIC，嚴(yán)重者危及患兒生命[15-18]。國(guó)內(nèi)對(duì)兒童重癥肺炎出現(xiàn)凝血功能障礙的問題也越來越重視。湖南省兒童醫(yī)院黃彩芝等[19]通過對(duì)重癥肺炎患兒97例的研究，結(jié)果顯示重癥肺炎患兒存在明顯的凝血功能紊亂，PLT、MPV、AT-Ⅲ和D-D水平變化與患兒的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。福建醫(yī)科大學(xué)楊秀霖等[20]報(bào)道了重癥肺炎合并膿毒癥患兒炎癥因子及凝血指標(biāo)與危重癥評(píng)分相關(guān)性研究，認(rèn)為IL-6、D-D、可溶性P-選擇素以及PLT水平與兒童重癥肺炎合并膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，可以通過評(píng)估以上幾種指標(biāo)在一定程度上反映兒童重癥肺炎的預(yù)后。廣東深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科杜江濱等[21]報(bào)道了重癥肺炎患兒凝血指標(biāo)、PLT參數(shù)測(cè)定的臨床意義研究，結(jié)論為重癥肺炎患兒存在凝血纖溶功能障礙，進(jìn)行凝血指標(biāo)和PLT參數(shù)測(cè)定可盡早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，有助于采取針對(duì)性治療措施，改善預(yù)后。

本研究通過對(duì)不同程度的肺炎患兒進(jìn)行凝血功能、PLT以及D-二聚體等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中凝血功能指標(biāo)主要包括PT、APTT、PIB、FDP、D-D，PLT指標(biāo)主要包括PLT計(jì)數(shù)、MPV以及PDW等，結(jié)果顯示，危重肺炎組和極危重肺炎組PT、APTT、PIB、FDP、D-D較普通肺炎患兒有明顯增加和延長(zhǎng)，并且相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、FDP及D-D與評(píng)分成顯著負(fù)相關(guān)，表明重癥肺炎患兒的凝血功能較普通肺炎有明顯異常，可能與重癥肺炎患兒體內(nèi)缺氧、酸中毒等全身炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血因子過度消耗有關(guān)。

文獻(xiàn)表明，F(xiàn)DP和D-D均作為評(píng)估纖溶系統(tǒng)功能的常用指標(biāo)，在評(píng)估重癥肺炎及指導(dǎo)治療方面有重要的意義[22]。Moresco等[23]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)DP和D-D的血漿水平之間存在相關(guān)性，異常升高提示體內(nèi)可能存在纖維蛋白血栓以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，可以作為快速診斷DIC的特異性指標(biāo)，用于判斷重癥肺炎患兒病情程度及凝血-纖溶狀態(tài)的敏感指標(biāo)。本研究重癥肺炎患兒中，極危重肺炎組與危重肺炎組的PT、APTT以及FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而FDP以及D-D均有明顯增大，也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。多篇文獻(xiàn)指出，PLT及其產(chǎn)物是炎癥發(fā)生發(fā)展過程中起著十分重要作用的關(guān)鍵因素[24-25]，重癥肺炎患者中，PLT數(shù)量的增多提示繼發(fā)多器官功能障礙綜合征及DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性增大。本研究結(jié)果顯示，危重肺炎組和極危重肺炎組PLT計(jì)數(shù)較普通肺炎組有明顯降低，其中極危重肺炎組患兒較危重肺炎組更低，PLT與評(píng)分成顯著正相關(guān)。考慮對(duì)于重癥肺炎患兒體內(nèi)存在的凝血功能異常，PLT計(jì)數(shù)的多少與凝血功能異常所在的狀態(tài)有關(guān)，對(duì)于合并DIC的患兒，多合并PLT數(shù)量明顯下降。

綜上所述，3種不同程度肺炎的凝血功能指標(biāo)存在明顯的差異，其中PLT、PT、APTT、FDP、D-D等指標(biāo)能夠有效判斷重癥肺炎患兒的嚴(yán)重程度，對(duì)于臨床醫(yī)師選擇合理的治療方案、提高治愈率、改善預(yù)后有重要臨床意義。