胸腔鏡肺段與肺葉切除并淋巴結清掃治療老年NSCLC效果比較

[摘要]"目的 觀察全胸腔鏡肺段切除聯(lián)合淋巴結清掃對老年非小細胞肺癌（NSCLC）病人呼吸功能影響及近期療效，并與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃進行比較。方法 回顧性分析2015年1月—2017年12月老年NSCLC病人行全胸腔鏡根治術113例的臨床資料，根據(jù)手術方式不同，分成肺段組58例（全胸腔鏡肺段切除+淋巴結清掃）與肺葉組55例（傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃），評價兩組圍術期情況及術后并發(fā)癥，比較兩組手術前后呼吸功能變化。隨訪2年，記錄兩組復發(fā)及死亡情況。結果 肺段組手術時間顯著長于肺葉組（t=2.776，P<0.05），術后住院時間則顯著短于肺葉組（t=4.875，P<0.05）。兩組術中出血量、淋巴結清除數(shù)、胸腔引流時間及引流量等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肺段組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%，肺葉組為10.91%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肺段組第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量與用力肺活量比值（FEV1/FVC）降低比例均顯著低于肺葉組（t=10.548～19.699，P<0.05）。隨訪2年間，肺段組復發(fā)率3.44%，肺葉組為1.82%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 胸腔鏡肺段或肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃是NSCLC的有效術式，但肺段切除可保留更多肺組織，減少手術對呼吸功能損傷，有利于病人恢復。

[關鍵詞]"癌，非小細胞肺;胸外科手術，電視輔助;淋巴結切除術;呼吸功能試驗;治療結果

[中圖分類號]"R730.26;R561

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0563-04

肺癌是威脅人類生命健康的常見惡性腫瘤，根據(jù)病理組織學分類可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC占80%～85%[1]。得益于影像技術發(fā)展及居民健康意識的提高，當前有越來越多NSCLC在早期被發(fā)現(xiàn)，使得病人早期行根治性手術成為可能[2]。隨著微創(chuàng)理念普及以及腔鏡技術發(fā)展，傳統(tǒng)開胸手術因創(chuàng)傷較大在臨床應用越來越少，胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃已成為早期NSCLC的標準術式[3]。但肺段切除可在確保腫瘤病灶切除同時，更好保護病人肺功能，其應用逐漸受到臨床重視[4]。本研究將全胸腔鏡肺段切除聯(lián)合淋巴結清掃用于老年NSCLC病人治療，并與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃進行比較，旨在觀察其對病人呼吸功能及預后影響。

1"資料與方法

1.1"一般資料

收集2015年1月—2017年12月于青島市第八人民醫(yī)院心胸外科行全胸腔鏡根治術的老年NSCLC病人113例，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡60～80歲;②胸部CT顯示肺部結節(jié)直徑≤2 cm，且實性成分>50%;③未見肺內及遠處轉移;④術后病理證實TNM分期ⅠA2期及更早分期NSCLC;⑤術前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;⑥術前未接受放化療，臨床資料完整;⑦無明顯手術禁忌證。排除標準：①合并有嚴重基礎疾病（糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病及缺血性腦血管病等）;②術前進行放化療;③術中中轉開胸手術;④術后病理提示良性結節(jié);⑤Ⅱ期以上NSCLC或小細胞肺癌;⑥同期行肺段及肺葉切除;⑦臨床資料不全。肺段切除術的適應證為在不增加手術風險且技術允許的前提下可用于以下情況。①肺功能差或因其他嚴重并發(fā)癥，而不能耐受肺葉切除術。②CT提示為肺內周圍型非侵襲性病變（指位于肺實質外側1/3），且病變直徑≤2 cm，并具有以下任一特征：病理證實為單純的原位腺癌（AIS）;CT隨防1年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%;影像學檢查證實腫瘤倍增時間≥400 d;術中需要保證切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm，或切緣距離≥腫瘤直徑，快速病理檢查結果顯示為切緣陰性。113例病人根據(jù)手術方式不同分為：肺段組58例，肺葉組55例。肺段組男26例，女32例，年齡60～80歲，平均（66.82±5.29）歲。結節(jié)直徑0.7～2.0 cm，平均（1.63±0.34）cm。結節(jié)部位：左上葉16例，左下葉12例，右上葉20例，右下葉10例。病理類型：附壁型腺癌9例，腺泡型腺癌14例，乳頭型腺癌15例，微乳頭型腺癌5例，黏液腺癌1例，鱗癌10例，腺鱗癌4例;TNM分期ⅠA1期31例，ⅠA2期27例。肺葉組男31例，女24例，年齡60～80歲，平均（66.02±4.72）歲。結節(jié)直徑為0.8～2.0 cm，平均（1.69±0.27）cm。結節(jié)部位：左上葉19例，左下葉10例，右上葉15例，右下葉11例。病理類型：附壁型腺癌7例，腺泡型腺癌12例，乳頭型腺癌17例，微乳頭型腺癌6例，鱗癌8例，腺鱗癌5例;TNM分期ⅠA1期21例，ⅠA2期34例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2"手術方法

肺段組行氣管插管下全麻，取健側折刀臥位，單肺通氣。采取完全胸腔鏡三孔法進行手術。根據(jù)CT影像檢查，明確病灶位置;將縱隔胸膜打開，游離解剖段門區(qū)，使靶段動脈、段間或段內靜脈、支氣管暴露，采用直線切割縫合器沿葉間肺動脈將靶段肺動脈分支離斷，分離、阻斷靶段支氣管，自肺靜脈向遠端游離，使段間或段內靜脈暴露，處理段內靜脈并保留段間靜脈?；挤涡屑冄跬?，采用肺膨脹-萎陷法明確段間平面，并用電凝鉤灼肺表面標記，沿標記采用直線切割縫合器切開。術中根據(jù)病灶、支氣管切緣、肺切緣及淋巴結冷凍病理檢查結果等，決定是否行擴大切除，最后再進行縱隔淋巴結清掃，右側清掃2、4、7、8、9組，左側清掃4～9組，并對10～12組淋巴結采樣。創(chuàng)面充分止血，檢查有無漏氣，沖洗胸腔后，于觀察孔放置1根引流管，常規(guī)縫合、關胸。肺葉組行常規(guī)胸腔鏡肺葉切除并淋巴結清掃術[5]。

1.3"觀察指標

①圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清除數(shù)、術后胸腔引流時間、總引流量及術后住院時間等。②術后并發(fā)癥：記錄兩組術后切口感染、肺部感染、肺不張、肺漏氣、乳糜胸及心房顫動等主要并發(fā)癥發(fā)生情況。③呼吸功能：于術前、術后采用肺功能檢測儀檢測病人肺功能，包括第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）等參數(shù)。④預后：隨訪2年，統(tǒng)計兩組復發(fā)率及病死率。

1.4"統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布計量資料用X2±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后對比采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用百分率描述，行χ2檢驗或連續(xù)矯正卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2"結"果

2.1"兩組圍術期指標比較

肺段組手術時間顯著長于肺葉組（t=2.776，P<0.05），術后住院時間則顯著短于肺葉組（t=4.875，P<0.05），兩組術中出血量、淋巴結清除數(shù)、胸腔引流時間及引流量等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2"兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

肺段組病人術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%，肺葉組為10.91%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3"兩組手術前后呼吸功能指標比較

肺段組術后FEV1、FVC、FEV1/FVC較術前降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;肺葉組術后FEV1、FVC、FEV1/FVC均顯著低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.785～4.301，P<0.05）。肺段組FEV1、FVC、FEV1/FVC術后降低比例均顯著低于肺葉組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=10.548～19.699，P<0.05）。見表3。

2.4"兩組隨訪結果比較

兩組術后均接受2年隨訪，肺段組有效隨訪病例55例（3例失訪），肺葉組為53例（2例失訪），隨訪率95.57%。兩組隨訪期間無腫瘤原因所致死亡病例，肺段組2例發(fā)生局部復發(fā)（同一肺葉內出現(xiàn)轉移病灶），復發(fā)率3.44%，肺葉組1例發(fā)生局部復發(fā)（同側肺葉和同側胸膜出現(xiàn)轉移灶），復發(fā)率1.82%;兩組復發(fā)率差異無顯著性（P>0.05）。

3"討"論

胸腔鏡肺葉切除相較傳統(tǒng)開放術式具有精準、微創(chuàng)優(yōu)勢，目前是早期NSCLC主流術式。但肺葉切除并非以最小的手術創(chuàng)傷獲取更好療效的微創(chuàng)方式[6]。解剖性肺段切除對肺組織完整性破壞更小，且肺段擁有相對獨立循環(huán)血供、獨立支氣管，原則上符合腫瘤切除要求，因此在NSCLC治療中受到重視[7]。尤其是對老年病人而言，更小的手術創(chuàng)傷往往意味著更快的術后恢復、更少的并發(fā)癥，對提高病人的術后生存質量十分重要，因此，肺段切除在老年NSCLC病人中展現(xiàn)出良好的應用前景[8]。

手術時間是術中對病人損傷評估的一項重要指標，其主要受手術復雜程度、操作者熟練程度等因素的影響。本研究顯示，肺段組手術時間明顯長于肺葉組，這可能一方面因為肺段臨床解剖更復雜，術中

操作更精細，需等待段平面出現(xiàn)、分辨靶段及保留段等過程相關;另一方面肺段切除開展時間較短，其學習曲線較長，操作者熟練程度不及肺葉切除術，故最終手術耗時更長[9]。術中出血量、術后引流時間及引流量與手術創(chuàng)傷密切相關。本研究顯示，肺段組術中出血量、術后引流時間及引流量與肺葉組比較均無顯著差異。但既往有報道顯示，肺段組術后引流時間及引流量短于或低于肺葉組[10]，這可能因為行肺段切除可減少肺組織切除量，術后殘腔小、滲出量更少。本研究結果與其存在一定差異，后期可擴大樣本量進一步觀察。淋巴結清掃是根治性肺癌手術的重要內容，其范圍、數(shù)量、病理結果等可影響術后病理分期、輔助治療及預后[11]。本研究兩組病人均盡可能行系統(tǒng)淋巴結清掃，結果顯示兩組淋巴結清除枚數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。此外，本研究還顯示，肺段組術后住院時間顯著短于肺葉組，提示行肺段切除更利于病人早期康復。

術后并發(fā)癥是反映手術安全性的重要指標。本研究顯示，肺段組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%，肺葉組為10.91%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式安全性相當。本研究病人術后并發(fā)癥主要為切口感染、肺部感染、肺不張、肺漏氣、乳糜胸及心房顫動等，兩組各出現(xiàn)1例切口感染，經局部換藥后切口愈合良好;肺段組、肺葉組術后分別發(fā)生1例、2例肺部感染，經抗感染、纖維支氣管鏡吸痰等常規(guī)治療后治愈;肺葉組出現(xiàn)1例肺不張，通過指導呼吸鍛煉、有效咳嗽等干預后肺復張;肺段組和肺葉組分別出現(xiàn)2例與1例肺漏氣，經閉式引流負壓吸引后殘氣腔縮小，肺膨脹癥改善;兩組各出現(xiàn)1例乳糜胸，經抗感染、禁食、靜脈營養(yǎng)等處理后好轉;肺葉組發(fā)生1例心房顫動，經強心復律、維持水電解質平衡等處理恢復正常心率。

肺組織切除可一定程度上影響病人呼吸功能，且與切除范圍密切相關。理論上而言，行肺段切除為解剖學意義上切除，可保留更多正常肺組織，能減少肺功能損傷[12]。本文研究結果顯示，兩組術后FEV1、FVC、FEV1/FVC均較術前降低，但肺段組術后FEV1、FVC、FEV1/FVC降低百分比均顯著低于肺葉組，提示行肺段切除病人呼吸功能恢復優(yōu)于肺葉切除。受研究時間限制，本研究僅對病人術后進行2年隨訪，結果顯示，兩組均無腫瘤所致死亡病例，且局部復發(fā)率分別為3.45%和1.82%，二者比較差異無顯著性。黎小龍[13]對12篇相關研究共2 058例病人進行meta分析顯示，早期NSCLC病人行肺段切除與肺葉切除術后1、3、5年復發(fā)率及生存率均無顯著差異，提示兩種手術對早期NSCLC遠期療效相當。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除或肺葉切除均是老年早期NSCLC治療的有效術式，其中肺段切除在降低肺組織損傷、促進術后恢復、減輕呼吸功能損傷等方面更具優(yōu)勢，值得老年病人優(yōu)先選擇。當然，受肺段切除嚴格的適應證限制，其并不能完全取代肺葉切除，但仍值得臨床優(yōu)先考慮，以進一步降低病人手術創(chuàng)傷，促進術后恢復。本研究的樣本量較少，后期還需加大樣本量進一步探討更有效的NSCLC的手術方式。

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（本文編輯"于國藝）