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      胃早癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前后血清實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)水平及其意義*

      2021-04-12 01:02:16楊蘭勤龐路人葉慧張銘光
      中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2021年3期
      關(guān)鍵詞:胃竇胃癌預(yù)測(cè)

      楊蘭勤,龐路人,葉慧,張銘光

      [1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科,四川 成都610000;2.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院

      (四川大學(xué)華西空港醫(yī)院) 急診科,四川 成都610000]

      胃早癌(early gastric cancer,EGC)指無(wú)論是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤細(xì)胞都僅局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌。EGC通過(guò)手術(shù)切除和常規(guī)淋巴結(jié)清掃即可獲得良好的治療效果,治愈率高達(dá)95.00%,但早期檢出率僅為20.00%[1-2]。近年來(lái),內(nèi)鏡技術(shù)在胃癌診斷和治療中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)發(fā)展而來(lái),利用電刀等分離工具將位于黏膜層的病灶與基層進(jìn)行分離并完整切除。將ESD 用于EGC 手術(shù)可達(dá)到腫瘤根治的效果,有效減少術(shù)后腫瘤殘留和復(fù)發(fā),同時(shí)ESD還具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)用和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。有文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道,血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)、胃泌素-17(gastrin 17,G-17)和幽門(mén)螺桿菌抗體(Helicobacter pylori IgG antibody,Hp-IgG)均為胃癌早期篩查的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),在EGC 鑒別診斷中具有重要參考價(jià)值。本文主要研究EGC 患者ESD 手術(shù)前后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17 和Hp-IgG的表達(dá)水平及其意義?,F(xiàn)報(bào)道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2013年2月-2015年2月在本院行ESD治療的326 例EGC 患者作為研究對(duì)象。其中,男179 例,女147例,年齡35~82歲,平均(51.43±10.64)歲,病灶位置分別為胃竇部158 例、胃體部103 例和胃賁門(mén)部65例,病灶最大徑為0.6~5.4 cm,平均(1.92±0.61)cm,浸潤(rùn)層次為M1 層298 例、M2 層20 例和M3 層8 例。另選取本院同期健康體檢者80 例進(jìn)行對(duì)照。其中,男41例,女39例,年齡30~80歲,平均(50.86±10.29)歲。兩組患者年齡和性別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

      表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

      1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①病理組織活檢證實(shí)為EGC;②年齡≥18歲;③病灶局限于胃黏膜層且未見(jiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④患者基礎(chǔ)健康狀況良好且能配合完成相關(guān)研究;⑤患者及家屬均完全了解ESD治療和本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書(shū)。

      1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位惡性腫瘤者;②伴嚴(yán)重感染或凝血障礙者;③伴精神疾病或認(rèn)知障礙者;④合并心、肺或腎等重要器官功能不全者。

      1.2 研究方法

      分別采集患者入院1 d 和ESD 術(shù)后3 個(gè)月的空腹外周靜脈血3 mL于EDTA-K2抗凝管中,以4 000 r/min離心10 min 后取上清,于-80℃保存?zhèn)溆?。采用ELISA法分別檢測(cè)血清PGⅠ、PGⅡ和G-17水平,并計(jì)算胃蛋白酶原比值(pepsinogen ratio,PGR)(PGR=PGⅠ/PGⅡ),所用儀器為羅氏Modular P800全自動(dòng)生化儀,試劑盒均購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司;采用膠體金法(試劑盒由上海朗頓生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)血清Hp-IgG 表達(dá)水平。健康對(duì)照組人群統(tǒng)一在體檢時(shí)采集空腹外周靜脈血3 mL,并檢測(cè)血清PGⅠ、PGⅡ、G-17 和Hp-IgG。以上操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求完成。

      所有EGC患者術(shù)后隨訪(fǎng)5年,每年復(fù)查1次胃鏡以檢查腫瘤復(fù)發(fā)情況,診斷標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡病理活檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或高級(jí)別不典型增生。根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果將患者分為復(fù)發(fā)組(n=21)和對(duì)照組(n=305),比較兩組的血清PGⅠ、PGⅡ、G-17 和Hp-IgG 水平,同時(shí)分析各指標(biāo)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),采用二元Logistic 回歸分析PGⅠ、PGⅡ、G-17 和Hp-IgG 水平對(duì)EGC 患者ESD 術(shù)后復(fù)發(fā)的影響,通過(guò)受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC)來(lái)分析上述指標(biāo)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 EGC 患者與健康人群血清PGⅠ、PGⅡ、G-17和Hp-IgG水平比較

      EGC患者PGⅠ和PGR水平低于健康人群,G-17水平和Hp-IgG 陽(yáng)性率高于健康人群,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

      表2 EGC患者與健康人群血清PGⅠ、PGⅡ、G-17和Hp-IgG水平比較Table 2 Comparison of serum PGⅠ,PGⅡ,G-17 and Hp-IgG levels between EGC patients and healthy people

      2.2 復(fù)發(fā)組與對(duì)照組患者手術(shù)前后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17和Hp-IgG水平比較

      復(fù)發(fā)組與對(duì)照組患者術(shù)后3 個(gè)月血清PGⅠ和PGR 水平明顯升高(P<0.05),G-17 水平明顯降低(P<0.05)。復(fù)發(fā)組手術(shù)前后Hp-IgG 陽(yáng)性率高于對(duì)照組,術(shù)后血清PGⅠ和PGR 水平低于對(duì)照組,血清G-17 水平高于對(duì)照組,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

      表3 復(fù)發(fā)組與對(duì)照組手術(shù)前后血清PGⅠ、PGⅡ、G-17和Hp-IgG水平比較Table 3 Comparison of serum PGⅠ,PGⅡ,G-17 and Hp-IgG levels between recurrence group and control group before and after surgery

      2.3 影響EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

      二元Logistic 回歸分析(術(shù)后復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0)顯示,PGⅠ、Hp-IgG 和PGR 為影響EGC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

      表4 影響EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the factors influencing the postoperative recurrence of patients with EGC

      2.4 PGⅠ、Hp-IgG 和G-17 對(duì)EGC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

      PGⅠ、Hp-IgG和PGR預(yù)測(cè)EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC 曲線(xiàn)下面積(area under curve,AUC)分別為0.772、0.612 和0.835,3 項(xiàng)指標(biāo)診斷價(jià)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5和附圖。

      表5 PGⅠ、Hp-IgG和G-17對(duì)EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 Predictive value of PGⅠ,Hp-IgG and G-17 on postoperative recurrence in patients with EGC

      附圖 PGⅠ、Hp-IgG和G-17預(yù)測(cè)EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線(xiàn)Attached fig.ROC curves of PGⅠ,Hp-IgG and G-17 in predicting postoperative recurrence of patients with EGC

      3 討論

      胃癌是全球常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。2018年全球發(fā)病率和死亡率在男性中分別為第4 位和第3位,在女性中則均為第5位。我國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示:國(guó)內(nèi)2015年新增和死亡患者數(shù)量分別為67.9萬(wàn)和49.8萬(wàn),死亡率僅次于肺癌,居第2位,在嚴(yán)重威脅患者身心健康的同時(shí),給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[6-8]。胃癌早期診斷和干預(yù)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,EGC及癌前病變的檢查和治療水平均獲得明顯提升,其中ESD已在臨床獲得廣泛應(yīng)用。

      血清胃功能檢查是評(píng)估胃黏膜狀態(tài)和診斷胃部疾病常用的方法,其安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行,且可重復(fù)性良好,其中又以PGⅠ、PGⅡ和G-17 的應(yīng)用最為廣泛[9]。PGⅠ和PGⅡ是PG的兩種亞型,前者主要由胃底腺分泌,而胃底腺、胃竇幽門(mén)腺和十二指腸Brunner腺均可參與PGⅡ的合成。因此,當(dāng)胃黏膜因病變發(fā)生萎縮時(shí),血清PGⅠ水平明顯降低,PGⅡ水平則保持穩(wěn)定或升高,從而導(dǎo)致PGR 明顯減少[10]。G-17 主要由胃竇G 細(xì)胞產(chǎn)生,是促進(jìn)胃酸分泌的重要激素,胃竇部病變可導(dǎo)致G 細(xì)胞數(shù)量和G-17 表達(dá)降低,而胃體部病變則可引起G-17 水平反饋性升高[11]。涂宏飛等[12]研究認(rèn)為,胃底腺息肉和胃癌患者血清PGⅡ、PGR和G-17水平存在明顯變化,對(duì)胃癌早期篩查具有重要參考意義。李世杰等[13]研究表明,血清PGⅠ、G-17 及PGR 與胃癌發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。因此,監(jiān)測(cè)PG、G-17及PGR的變化,可用于胃癌篩查和病情動(dòng)態(tài)評(píng)估。幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染是引發(fā)胃癌的重要危險(xiǎn)因素,檢測(cè)Hp-IgG陽(yáng)性率有利于判斷胃黏膜炎癥狀態(tài),并預(yù)測(cè)胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),與PG 聯(lián)合應(yīng)用可明顯提升預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率[5]。本研究顯示,EGC患者血清G-17水平和Hp-IgG陽(yáng)性率均明顯高于健康人群,PGⅠ和PGR 均明顯低于健康人群,表明EGC 患者PGⅠ、G-17 和Hp-IgG 表達(dá)存在明顯異常,且部分患者術(shù)后未完全恢復(fù)正常。因此,利用EGC 患者手術(shù)前后PG、G-17 和Hp-IgG 變化可為判斷腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后提供參考依據(jù)。另外,本研究中EGC 患者手術(shù)前后血清PGⅡ水平未見(jiàn)明顯變化,且與健康人群比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能與EGC 對(duì)胃黏膜損傷程度較輕、胃竇幽門(mén)腺和十二指腸Brunner腺代償性分泌增加有關(guān)。

      ESD技術(shù)用于EGC治療已較為成熟,既往研究[14]認(rèn)為,其完整切除率可達(dá)94.90%~97.70%,且術(shù)后5年生存率約為83.10%~97.10%,與外科手術(shù)效果相當(dāng),且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)326例經(jīng)ESD治療的EGC患者術(shù)后隨訪(fǎng)5年,結(jié)果顯示,腫瘤復(fù)發(fā)21 例(6.44%),進(jìn)一步比較PG、G-17 和Hp-IgG 變化顯示,復(fù)發(fā)組和對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月血清PGⅠ和PGR水平均明顯升高,血清G-17水平均明顯降低,且復(fù)發(fā)組PGⅠ和PGR明顯低于對(duì)照組,G-17 明顯高于對(duì)照組,但復(fù)發(fā)組手術(shù)前后Hp-IgG 陽(yáng)性率均高于對(duì)照組,提示PGⅠ、PGR和G-17與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

      EGC患者因胃黏膜腺體破壞導(dǎo)致PGⅠ分泌減少,G-17 水平可代償性升高,ESD 術(shù)中將腫瘤病灶完整切除,有利于胃壁生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,使PGⅠ合成增加和G-17 緩慢下降,但部分患者因致癌因子持續(xù)作用導(dǎo)致胃底腺基因受損,從而無(wú)法完全恢復(fù)[15-16]。本研究采用二元Logistic 回歸分析影響EGC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素,結(jié)果顯示,PGⅠ、Hp-IgG和PGR均為影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素,對(duì)預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)具有一定的參考價(jià)值。胃體和胃底均有可分泌G-17 的腺體,G-17 分泌存在代償機(jī)制,受腫瘤的影響相對(duì)較小,本研究結(jié)果也表明血清G-17水平與EGC術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)系。

      本研究分析PGⅠ和PGR 預(yù)測(cè)EGC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值,AUC 分別為0.772 和0.835,靈敏度分別為85.71%和76.19%,特異度分別為63.61%和83.61%,可見(jiàn)PGⅠ和PGR預(yù)測(cè)EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)均具有較高的靈敏度,可為評(píng)估EGC 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供重要參考依據(jù),同時(shí)特異度相對(duì)偏低,可能與術(shù)后其他疾病對(duì)PGⅠ分泌造成干擾有關(guān),PGR兼有PGⅠ和PGⅡ水平的變化,其預(yù)測(cè)EGC 術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率更高。張君儒等[17]報(bào)道顯示,Hp 感染是胃癌復(fù)發(fā)的主要致病因素,本研究EGC 患者經(jīng)ESD 治療后,Hp-IgG 未見(jiàn)明顯變化,提示患者術(shù)后仍持續(xù)存在Hp 感染,并導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究顯示,血清Hp-IgG 陽(yáng)性率預(yù)測(cè)EGC術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC為0.612,靈敏度和特異度分別為76.19%和46.23%,表明監(jiān)測(cè)EGC 患者術(shù)后Hp 感染狀態(tài),對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并進(jìn)行有效干預(yù)具有重要意義。

      綜上所述,ESD是治療EGC的有效方法,監(jiān)測(cè)手術(shù)前后PG、G-17 和Hp-IgG 變化,可為預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

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