完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良的影響因素分析

尤麗麗

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(complete transposition of great arteries,TGA)屬于嚴(yán)重發(fā)紺型先天性心臟疾病，占先天性心臟病的5%～7%[1-2]。研究顯示，全球范圍內(nèi)每年約有150萬例先天性心臟病兒童出生，其中我國(guó)每年先天性心臟病患兒出生超過20萬例，總體發(fā)病率約占所有新生兒的0.8%[3-4]。臨床上主要采用大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)(Switch術(shù))等對(duì)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒進(jìn)行及時(shí)治療，但因手術(shù)難度大、技術(shù)護(hù)理配合要求高、時(shí)間長(zhǎng)。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)口喂養(yǎng)是患兒營(yíng)養(yǎng)供給的最佳途徑，由于患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能常不成熟、組織機(jī)能與適應(yīng)力較差，經(jīng)口喂養(yǎng)(腸道內(nèi)喂養(yǎng)) 仍面臨較多困難，進(jìn)而影響手術(shù)療效與預(yù)后[5-6]。因此，通過調(diào)查本院2017年3月—2018年9月收治的30例經(jīng)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況，分析患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年3月—2018年9月收治的30例經(jīng)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒?；純涸谛g(shù)后能經(jīng)口喂養(yǎng)，家長(zhǎng)愿意參加本次研究?；純簾o重大器官疾病，無遺傳代謝性疾病。本研究全部病人家長(zhǎng)均簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。經(jīng)喂養(yǎng)效率測(cè)評(píng)將患兒分為喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組，其中喂養(yǎng)良好組有12例患兒，喂養(yǎng)不良組有18例患兒。

1.2 研究?jī)?nèi)容 采用文獻(xiàn)法、專家咨詢法制定問卷，對(duì)于納入本研究的患兒進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，內(nèi)容包括是否合并室間隔缺損、術(shù)后口腔運(yùn)動(dòng)能力、是否延遲關(guān)胸、是否心動(dòng)過緩、手術(shù)溫度是否低溫、是否術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄、是否缺氧、日齡、出生體質(zhì)指數(shù)、體重、胃管使用時(shí)間、術(shù)后鼻腔持續(xù)正壓通氣時(shí)間[7-8]。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖記錄患兒整個(gè)經(jīng)口喂養(yǎng)過程中是否存在心動(dòng)過緩情況[9]。醫(yī)護(hù)人員利用床旁心電監(jiān)護(hù)儀記錄患兒是否存在缺氧情況，即經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定值在喂養(yǎng)過程中較喂養(yǎng)前低5%；術(shù)后是否并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄情況即呼吸頻率在喂養(yǎng)過程中較喂養(yǎng)前低10%[10-11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良發(fā)生情況的單因素分析 本研究30例經(jīng)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒，是否合并室間隔缺損、術(shù)后口腔運(yùn)動(dòng)能力、是否延遲關(guān)胸、是否心動(dòng)過緩、手術(shù)溫度是否低溫、術(shù)后是否并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄、是否缺氧患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良的單因素分析 單位：例(%)

2.2 喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組計(jì)量資料的單因素分析 本研究喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組在日齡、出生體質(zhì)指數(shù)、體重、胃管使用時(shí)間、術(shù)后鼻腔持續(xù)正壓通氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組體外循環(huán)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良計(jì)量資料的單因素分析

2.3 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良的多因素Logistic回歸分析 以完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)是否出現(xiàn)喂養(yǎng)不良的情況為因變量，以日齡、出生體質(zhì)指數(shù)、體重、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后鼻腔持續(xù)正壓通氣時(shí)間、胃管使用時(shí)間為自變量，以完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是否合并室間隔缺損、是否延遲關(guān)胸、是否心動(dòng)過緩、手術(shù)溫度是否低溫、術(shù)后是否并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄、是否缺氧納入自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，術(shù)后口腔運(yùn)動(dòng)能力、術(shù)后是否并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄與喂養(yǎng)不良呈正性相關(guān)，日齡越大的患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越小(OR=0.879，P=0.004)，術(shù)后鼻腔持續(xù)正壓通氣時(shí)間越長(zhǎng)的患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=2.220，P=0.027)。見表3。

表3 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

部分先天性心臟病患兒會(huì)在出生后采取完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位實(shí)現(xiàn)早期解剖矯正，但是由于患兒年齡較小，各系統(tǒng)未發(fā)育成熟，身體機(jī)能容易受到大型手術(shù)的影響，因此患兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后護(hù)理要求較高，一些經(jīng)口喂養(yǎng)出現(xiàn)喂養(yǎng)不良的情況，醫(yī)護(hù)人員需掌握患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良的影響因素，從而減少此情況發(fā)生。

本研究中采取完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)的患兒在術(shù)后均采用胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是拔除胃管后仍然有18例患兒發(fā)生經(jīng)口喂養(yǎng)不良，發(fā)生率達(dá)60.00%。本研究結(jié)果高于上海市的研究結(jié)果[12]。

本研究中日齡越大的患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越小(OR=0.879,P=0.004)。可能是由于日齡越小的患兒大腦發(fā)育受到完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)的影響會(huì)越大，身體機(jī)能恢復(fù)的難度也更大，越容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。日齡越小的患兒越可能出現(xiàn)吸吮-吞咽功能的障礙以及吸吮-吞咽-呼吸失調(diào)，因此日齡越小的患兒發(fā)生經(jīng)口喂養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后口腔運(yùn)動(dòng)能力越低患兒發(fā)生喂養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=1.968,P=0.031)。文獻(xiàn)指出，TGA手術(shù)發(fā)生吻合口出血、低體溫、壓瘡等不良事件概率高，進(jìn)而引發(fā)患兒呼吸道疾病、消化不良、嘔吐惡心、胃內(nèi)容物殘留、腹脹、排泄不暢等情況，減弱患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，尤其早產(chǎn)兒自身呼吸較淺快、吞咽能力偏弱、抵抗力低，術(shù)后口腔運(yùn)動(dòng)能力越低，經(jīng)口喂養(yǎng)過程出現(xiàn)誤吸等風(fēng)險(xiǎn)越高[15-16]。因此，口腔運(yùn)動(dòng)能力成為術(shù)后影響經(jīng)口喂養(yǎng)的重要因素，應(yīng)術(shù)后適當(dāng)采取口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療以提升喂養(yǎng)過程。

由于患兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后發(fā)育不成熟的左心室進(jìn)行體循環(huán)做功過程負(fù)荷突增，導(dǎo)致機(jī)體遭受高交感刺激、心率適應(yīng)性增快，加上心肌未成熟、收縮儲(chǔ)能低，術(shù)后常需鼻腔持續(xù)正壓通氣[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鼻腔持續(xù)正壓通氣時(shí)間與喂養(yǎng)不良呈正性相關(guān)(P<0.05)。分析原因?yàn)?，患兒術(shù)后實(shí)施鼻腔持續(xù)正壓通氣的時(shí)間越長(zhǎng),一方面表明其肺功能發(fā)育、循環(huán)功能欠佳，喂養(yǎng)過程極易發(fā)生吸吮-吞咽-呼吸能力不協(xié)調(diào)，形成經(jīng)口喂養(yǎng)暫?；蛑兄?、住院時(shí)間延長(zhǎng)的惡性循環(huán)；另一方面，長(zhǎng)時(shí)間鼻腔正壓通氣更易發(fā)生呼吸窘迫、延緩經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)護(hù)、細(xì)致觀察患兒，術(shù)后早期幫助心室盡快適應(yīng)，度過危險(xiǎn)期并合理縮短正壓通氣時(shí)間。

本研究Logistic回歸分析顯示，術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄也為喂養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道指出，術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄、氣道異常等情況時(shí)有發(fā)生，并發(fā)癥癥狀不僅阻隔心室流出，導(dǎo)致室間隔缺損[20-21]，影響手術(shù)治療及效果，患兒術(shù)后還易出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、喉喘鳴等臨床癥狀，吞咽困難、喂養(yǎng)不足發(fā)生率增大。

通過分析本院30例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后患兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況，結(jié)果顯示患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不良影響因素有術(shù)后口腔運(yùn)動(dòng)能力、術(shù)后是否并發(fā)肺動(dòng)脈狹窄、日齡、術(shù)后鼻腔持續(xù)正壓通氣時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患兒進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。采用床旁多功能監(jiān)護(hù)儀24 h監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸、動(dòng)脈血壓、末梢氧飽和度等。在患兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)口喂養(yǎng)需逐步從少量過渡到正常。