正念減壓療法和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)大腸癌化療病人癥狀群及生活質(zhì)量的影響

劉春雪

據(jù)《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道，大腸癌發(fā)病率居全國(guó)惡性腫瘤第3位，占癌癥發(fā)病人數(shù)的10.3%，死亡率居第5位，占死亡人數(shù)的7.88%，病人的軀體健康及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[1-3]。大腸癌化療病人在疾病發(fā)展全部進(jìn)程中常經(jīng)歷多種癥狀，伴隨較重癥狀負(fù)擔(dān)。癌癥癥狀管理領(lǐng)域的新概念——癥狀群，為臨床癥狀管理提供了新方向。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究主要集中在癥狀群概念界定、研究方法及評(píng)估工具的選取、現(xiàn)況調(diào)查、縱向及干預(yù)研究。就癌癥相關(guān)癥狀群研究多針對(duì)不同類型癌癥病人在不同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)展的橫斷面研究，干預(yù)性研究相對(duì)較少。查閱癌癥癥狀相關(guān)干預(yù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，主要包括癥狀干預(yù)和癥狀群干預(yù)，干預(yù)措施主要是單一方法和綜合干預(yù)，由于未統(tǒng)一提取癥狀群方法，研究方法、評(píng)估工具、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上各有差異，致所得結(jié)果各異[4]。以往研究多關(guān)注單一癥狀，且相關(guān)干預(yù)的研究方法多為單一方法，而將多種方法結(jié)合對(duì)癥狀群進(jìn)行干預(yù)的研究較少[5-6]。針對(duì)癥狀群進(jìn)行綜合干預(yù)可以將癥狀間、干預(yù)方法間的協(xié)同強(qiáng)化作用最大化，以最低成本效應(yīng)降低病人的癥狀負(fù)擔(dān)，從而提高其生活質(zhì)量。研究表明正念減壓療法在緩解癌痛、焦慮等癥狀方面取得的成效較顯著[7-8]。有氧運(yùn)動(dòng)也被證實(shí)能明顯改善癌癥病人疲乏程度，緩解心身壓力，降低負(fù)面情緒[9]。本研究旨在探討兩種方法結(jié)合對(duì)大腸癌化療病人癥狀群及生活質(zhì)量的作用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年8月—2018年10月在某三級(jí)甲等醫(yī)院化療的大腸癌病人156例。因轉(zhuǎn)院或終止化療共丟失19例，最終納入137例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和病理診斷為大腸癌；②年齡18歲以上；③化療次數(shù)≥2次；④對(duì)診斷知情并書(shū)面同意接受調(diào)查。⑤文化水平小學(xué)以上，有一定讀寫(xiě)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或多器官功能衰竭的晚期病人；②拒絕參與；③有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者(中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)每周在3次以上，時(shí)間大于90 min)；④既往或目前有精神疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組68例和觀察組69例。

1.2 干預(yù)方法 兩組均接受常規(guī)護(hù)理，研究者對(duì)病人進(jìn)行化療藥物相關(guān)指導(dǎo)(藥名、作用、可能出現(xiàn)的副作用及化療期間注意事項(xiàng)及飲食指導(dǎo))；采用小講座、發(fā)放宣傳資料的方式分別講解正念減壓療法和有氧運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)；采用電話、微信隨訪方式指導(dǎo)病人。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取有氧運(yùn)動(dòng)。發(fā)放有關(guān)有氧運(yùn)動(dòng)的方法及益處的宣傳手冊(cè)；根據(jù)病人年齡和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度(運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率的55%～75%(最大心率=220-年齡)；根據(jù)個(gè)人情況結(jié)合主客觀條件選定運(yùn)動(dòng)形式，可選擇步行、爬樓梯、騎行、跑步機(jī)等；運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次20～30 min，每周3次～5次，持續(xù)8周。為了保證依從性，每天需記錄鍛煉日記，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率。

1.2.2 觀察組 采取正念減壓療法結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)。正念減壓療法訓(xùn)練時(shí)間：連續(xù)8周，每周2.5～3.5 h，第6周“正念日”進(jìn)行全天(7.5 h)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：正式方法(如軀體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、正念行走等)及非正式方法(如察覺(jué)呼吸、察覺(jué)吃飯、行走等日?；顒?dòng))。每日家庭作業(yè)包括45 min正式訓(xùn)練方法和5～15 min非正式訓(xùn)練方法。指導(dǎo)病人書(shū)寫(xiě)練習(xí)日記，記錄本周練習(xí)情況。訓(xùn)練形式：15～40個(gè)參與者進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 該表自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料和臨床相關(guān)資料(病人性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型、疾病診斷、手術(shù)方式、腫瘤分期、化療次數(shù)及方案和有無(wú)造口等)。

1.2.3.2 M.D安德森癥狀評(píng)估量表中文版(MDASI-C)[10]該量表由美國(guó)Texas大學(xué)M.D安德森癌癥研究中心編制。包括兩部分、19個(gè)條目。第一部分13個(gè)癥狀條目：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣促、健忘、胃口差、瞌睡、口干、嘔吐、悲傷和麻木感。采用0～10分分級(jí)法，評(píng)估過(guò)去24 h中常見(jiàn)癥狀的頻率及強(qiáng)度。第二部分評(píng)估上述癥狀對(duì)一般活動(dòng)、工作、情緒、行走、與他人關(guān)系和生活樂(lè)趣6個(gè)日常生活方面的困擾程度，采取相似記分方法，從“無(wú)干擾”到“完全干擾”分別計(jì)0～10分。該表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.82～0.94，具有較好信度和效度，可用于我國(guó)癌癥病人的癥狀評(píng)估。

1.2.3.3 大腸癌病人生活質(zhì)量評(píng)估表(QLICP-CR)[11]該量表從軀體功能(physical domain,PHD)、心理功能(phychological domain,PSD)、社會(huì)功能(social domain,SOD)、共性癥狀及副作用(common symptom and side effect domain,SSD)和大腸癌特異模塊(special domain,SPD)5個(gè)領(lǐng)域46個(gè)條目評(píng)價(jià)大腸癌病人生活質(zhì)量。每個(gè)條目均設(shè)置為5個(gè)級(jí)別，一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常依次計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。將各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加得到該領(lǐng)域的粗分，所有條目得分相加即為總量表粗分，為便于相互比較，再將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分。根據(jù)計(jì)分規(guī)則，量表得分越高表明生活質(zhì)量越好，得分越低即生活質(zhì)量越差。該量表及各個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)相關(guān)系數(shù)均在0.78以上；各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度的值除社會(huì)功能及共性癥狀和副作用領(lǐng)域分別為0.66、0.63外，其余均在0.85以上；各條目與其領(lǐng)域的相關(guān)均大于與其他領(lǐng)域的相關(guān)，相關(guān)系數(shù)值r大多在0.6以上，具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，可作為我國(guó)大腸癌病人生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。

1.2.4 調(diào)查方法 分別在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，專人發(fā)放問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回，初次發(fā)放156份。因轉(zhuǎn)院或終止化療共丟失19例，最終共137例病人完成全部資料的收集，其中對(duì)照組68例，觀察組69例。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后錄入，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口學(xué)資料和臨床資料頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述；使用頻數(shù)、百分比描述癥狀發(fā)生率，用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述癥狀嚴(yán)重度和生活質(zhì)量水平；采用探索性因子分析進(jìn)行癥狀群分析；采用配對(duì)t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析比較干預(yù)方法對(duì)癥狀群和生活質(zhì)量的影響效果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 本研究入選137例病人，年齡37～69(55.63±9.05)歲；男86例，女51例；大部分文化程度在初中及以下水平；TNM分期中Ⅲ期占68.1%，Ⅱ期占29.0%，Ⅰ期占2.9%；月收入低于2 000元占64.97%；農(nóng)民及無(wú)業(yè)占32.85%。對(duì)照組68例和觀察組69例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 癥狀群的提取 KMO值=0.7，Bartlett值=449.7，P<0.01，可進(jìn)行因子分析。最終確定4個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率60.92%。通過(guò)分析得出參與本研究的對(duì)象存在4個(gè)癥狀群，參考以往的研究結(jié)果并結(jié)合各因子內(nèi)癥狀屬性分別命名為身心癥狀群、化療毒副作用癥狀群、能量供應(yīng)不足癥狀群、消化道癥狀群[12-16]。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群得分比較 經(jīng)8周干預(yù)，對(duì)照組和觀察組病人癥狀群得分(采用群內(nèi)癥狀嚴(yán)重程度得分的平均分表示)均有所下降，在3個(gè)時(shí)間段(干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月)兩組癥狀群得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)兩組癥狀群得分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示除消化道癥狀群外其他癥狀群的干預(yù)因素和時(shí)間因素之間存在交互作用(P<0.05)，兩組病人癥狀群得分隨時(shí)間的不同而變化，即隨測(cè)量的時(shí)間變化，干預(yù)組病人癥狀有所改善。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群得分比較 單位：分

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各維度狀況較基線處有改善。干預(yù)后只有社會(huì)功能與特意模塊兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后1個(gè)月兩組病人只有心理功能得分比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月結(jié)果顯示軀體功能和共性癥狀及副作用得分比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)生活質(zhì)量得分進(jìn)行正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，均呈正態(tài)分布且滿足方差齊性。對(duì)生活質(zhì)量得分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示兩因素間存在交互作用(P<0.05)，兩組病人生活質(zhì)量得分隨時(shí)間的不同而不同，即隨測(cè)量的時(shí)間變化，干預(yù)組病人生活質(zhì)量有改善。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 大腸癌化療病人的一般資料 本研究137例病人年齡37～69(55.63±9.05)歲；男86例，女51例，男性占全部人數(shù)的62.77%?；痉夏壳拔覈?guó)大腸癌病人發(fā)病年齡特征，符合大腸癌發(fā)病男性比例高于女性的特點(diǎn)[17]。大部分文化程度在初中及以下水平，與顧小燕等[18]的研究結(jié)果一致。提示護(hù)士在臨床工作中應(yīng)結(jié)合病人文化水平及專業(yè)知識(shí)的接受程度，選擇合適溝通方式。TNM分期中Ⅲ期占68.1%，Ⅱ期29.0%，Ⅰ期病人比例最低，占2.9%。說(shuō)明絕大多數(shù)病人確診并進(jìn)行手術(shù)時(shí)已達(dá)中后期，主要原因可能為大腸癌早期無(wú)癥狀或癥狀不明顯，容易被忽視，由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)而不能及時(shí)就醫(yī)逐漸發(fā)展為中晚期癌癥，與許林等[19]研究結(jié)果一致。

3.2 干預(yù)對(duì)大腸癌化療病人的癥狀群影響分析 4個(gè)癥狀群中身心癥狀群貢獻(xiàn)率最高，含疼痛、悲傷、苦惱癥狀。病人主訴癌痛會(huì)影響睡眠，進(jìn)一步加重苦惱與悲傷的負(fù)面情緒，如此形成惡性循環(huán)?；煻靖弊饔冒Y狀群含健忘、氣促、口干、麻木感癥狀[20]?；煼桨窮OLFOX和XELOX中的奧沙利鉑較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為記憶力減退和肢端麻木；腺體分泌受抑制，伴隨炎癥性癥狀(口干、頭痛、頭暈等)；部分藥物產(chǎn)生心臟毒性出現(xiàn)心慌氣短，表現(xiàn)為健忘。由于本研究納入病人年齡(55.63±9.05)歲，自身存在不同程度的健忘與氣促癥狀，化療進(jìn)一步加重了癥狀的嚴(yán)重度。能量供應(yīng)不足癥狀群含瞌睡、疲乏、胃口差、睡眠不安癥狀。與Alacacioglu等[21]研究結(jié)果相似。該研究將疲乏、食欲缺乏、口干納入該群。并解釋為食欲缺乏導(dǎo)致攝水量減少導(dǎo)致能量供應(yīng)不足與口干，外加癌癥本身高耗能，均加重了疲乏嚴(yán)重度。病人身心壓力大、化療毒副作用強(qiáng)，睡眠環(huán)境改變導(dǎo)致睡眠形態(tài)紊亂，夜間睡眠不安，白天枯燥的藥物治療及缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致昏昏欲睡[22-23]。消化道癥狀群含惡心、嘔吐癥狀，與臧瑜[15]研究結(jié)果一致。服用止吐藥后，40%～50%的病人仍會(huì)出現(xiàn)以上癥狀[16]。惡心、嘔吐等又加重了食欲的下降，進(jìn)而加重了能量供應(yīng)不足癥狀群的嚴(yán)重度。由此可見(jiàn)不同癥狀間彼此關(guān)聯(lián)，癥狀群之間相互協(xié)同。

經(jīng)8周干預(yù)后兩組病人癥狀群都有改善。不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群得分觀察組均低于對(duì)照組，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，隨測(cè)量時(shí)間的變化，兩組病人癥狀改善。提示正念減壓療法結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)存在一定程度的協(xié)同、強(qiáng)化作用，提高了癥狀群對(duì)該綜合干預(yù)方法的敏感程度。

由于本研究納入的病人癌癥分期為Ⅲ期的占68.1%，且多處于3～4次化療階段，病人承受中晚期癌癥帶來(lái)的心理情緒壓力及化療副作用伴隨的軀體壓力。造瘺病人由于正常生理改變，特殊的排泄方式帶來(lái)的干擾及心理壓力，均導(dǎo)致病人心理功能水平下降。本研究中月收入低于2 000元的比例64.97%，農(nóng)民及無(wú)業(yè)比例占32.85%，男性比例62.77%，面對(duì)市級(jí)醫(yī)院高昂的手術(shù)費(fèi)用及長(zhǎng)期的化療費(fèi)用，尤其承擔(dān)主要?jiǎng)趧?dòng)力角色的男性病人，難免擔(dān)心家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源減少，疾病的治療給家庭造成較重負(fù)擔(dān)。病人接受治療的同時(shí)，承擔(dān)著心理和生理雙重壓力，導(dǎo)致干預(yù)前測(cè)得的癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重度得分偏高，基線處提取的癥狀群得分也較高。這一事實(shí)不僅凸顯了本研究的意義，也提高了病人的參與性和積極性，解釋了兩組干預(yù)效果產(chǎn)生的有效性。

干預(yù)后分別對(duì)兩組大腸癌病人進(jìn)行因子分析適用性檢驗(yàn)，KMO值均在0.6左右，表明變量間相關(guān)性較弱，不適合做因子分析，故依照干預(yù)前提取的癥狀群來(lái)定義干預(yù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)病人存在的癥狀群數(shù)目、名稱及各群組內(nèi)包含的癥狀[24]。癥狀群中癥狀的嚴(yán)重度得分同樣反映了兩組干預(yù)方法的成效。從得分變化趨勢(shì)分析，觀察組相較對(duì)照組癥狀改善幅度更大，且干預(yù)效果在干預(yù)后1個(gè)月時(shí)最顯著。分析原因，正念減壓療法較抽象且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律練習(xí)方能產(chǎn)生效果，參與者文化水平參差不齊，理解和進(jìn)入狀態(tài)的程度也存在差異，導(dǎo)致短期的干預(yù)效果不顯著。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀改善幅度逐漸平穩(wěn)，與Garland等[25]研究結(jié)論相似，該研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)月的追蹤效果優(yōu)于6個(gè)月的，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠效率降低。由于干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)，1～6個(gè)月之間病人的化療進(jìn)入后期甚至大多數(shù)已經(jīng)結(jié)束化療，術(shù)后及化療帶來(lái)的疼痛感受自然降低；化療副作用癥狀群中的健忘、氣短等神經(jīng)毒性作用源切斷；不再花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，不再擔(dān)心給家庭帶去經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；重新回歸正常生活，增加了戶外鍛煉的時(shí)間，增加了與外界人群的溝通，改變了睡眠環(huán)境等。

3.3 干預(yù)后大腸癌化療病人的生活質(zhì)量 干預(yù)后6個(gè)月兩組軀體功能及共性癥狀及副作用模塊得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：其一，正念減壓療法強(qiáng)調(diào)當(dāng)下感受，當(dāng)病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒時(shí)，鼓勵(lì)病人去感知，主動(dòng)配合治療，有利于病人間分享練習(xí)感受和疾病與治療帶來(lái)的悲痛感受，負(fù)性情緒及時(shí)排解。正念減壓療法以冥想為核心，鼓勵(lì)病人主動(dòng)關(guān)注自己，達(dá)到忘我境界，維持全身心健康[26]。其二，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)不僅可使循環(huán)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)；還增加內(nèi)啡肽水平，可對(duì)情緒產(chǎn)生正性作用；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在病人的活動(dòng)耐力范圍之內(nèi)，肌肉組織發(fā)生了適應(yīng)性變化，病人身體負(fù)荷有效降低，減少細(xì)胞毒素產(chǎn)生，疲乏癥狀得到有效減輕。在研究者的督促下，病人認(rèn)同運(yùn)動(dòng)是一種有效又安全的康復(fù)方法，提高了參與主動(dòng)性和配合治療的積極性。其三，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合正念減壓療法在一定程度上發(fā)揮了兩種干預(yù)措施的協(xié)同、增效及加強(qiáng)作用。冥想結(jié)合運(yùn)動(dòng)，軀體結(jié)合心理的雙重作用使得兩組結(jié)果存在差異。其四，正念減壓療法較抽象且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律練習(xí)方能產(chǎn)生效果，參與者文化水平參差不齊，理解和進(jìn)入狀態(tài)的程度也存在差異，導(dǎo)致短期的干預(yù)效果不顯著。但隨著較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，雖然各維度得分仍有改善趨勢(shì)，但改善程度降低。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合正念減壓療法對(duì)大腸癌化療病人癥狀群存在正性作用，可改善其生活質(zhì)量。隨著疾病進(jìn)程的推進(jìn)，需進(jìn)一步確定癥狀群的穩(wěn)定性及相關(guān)影響因素，進(jìn)一步探討干預(yù)效果的可持續(xù)性；在非藥物干預(yù)方法被驗(yàn)證的同時(shí)，應(yīng)開(kāi)展藥物與非藥物干預(yù)方法結(jié)合的研究，以探討兩者之間是否存在協(xié)同作用，共同為癌癥病人癥狀管理方面引進(jìn)新的干預(yù)方法，有利于建立更有效、全面的癥狀評(píng)估和癥狀管理模式[27]。為今后護(hù)理工作中癌癥病人的癥狀評(píng)估、癥狀管理奠定理論基礎(chǔ)，以減輕病人癥狀，提高癌癥病人的生活質(zhì)量。