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      基于DRG 績效評價的兒科兩組疾病診治與管理探討

      2021-04-12 05:12:56徐敏慧XUMinhui袁堅列YUANJianlie郭佳奕GUOJiayi王侃WANGKan鄭盼ZHENGPan趙雨芳ZHAOYufang周慧ZHOUHui
      醫(yī)院管理論壇 2021年2期
      關(guān)鍵詞:身材矮小性腺病種

      □ 徐敏慧 XU Min-hui 袁堅列 YUAN Jian-lie 郭佳奕 GUO Jia-yi 王侃 WANG Kan 鄭盼 ZHENG Pan 趙雨芳 ZHAO Yu-fang周慧 ZHOU Hui

      “身材矮小癥”和“性腺疾病”是生長發(fā)育疾病中的主要病種。隨著社會發(fā)展,越來越多的家長關(guān)注孩子的生長發(fā)育,使得醫(yī)院診療此類疾病的數(shù)量逐年增加。2016 年浙江省衛(wèi)生健康委開始實施基于DRG 的醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價(以下簡稱“DRG績效評價”)[1]。DRG 是目前世界公認的比較先進、科學的醫(yī)院管理評價方法,通過根據(jù)病人的臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴重程度、年齡、性別、住院天數(shù),合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素,把病人分入不同的診斷相關(guān)組,各組內(nèi)患者的臨床診療過程相似,資源消耗相近;在DRG 評價體系內(nèi),可以對相同疾病組的診治方式、住院天數(shù)及診療費用進行縱向、橫向?qū)Ρ萚2]。

      研究醫(yī)院是某市唯一的三級甲等綜合性醫(yī)院,是該地區(qū)診療量最大的醫(yī)療機構(gòu),該院兒科二病區(qū)承擔該市絕大部分小兒生長發(fā)育疾病的診治。本文對研究醫(yī)院“性腺疾病”和“身材矮小癥”兩個疾病組住院患者的診療方式、效率和費用進行分析、管理,探索DRG 績效評價下的臨床學科疾病組診治管理方法。

      資料與方法

      1.資料來源。以浙江省某三甲綜合醫(yī)院的兒科二病區(qū)住院患者為研究對象,DRG 數(shù)據(jù)來源于浙江省DRG 績效評價平臺,采集期間為2016 年1 月至2019 年12 月,評估疾病組為 “性腺疾病”和“身材矮小癥”。

      2.研究方法。在DRG 評價體系中,每一例患者被分入特定的診斷相關(guān)組,而每個組都被賦予了一個相對權(quán)重(relative weight,RW),RW 值代表了該組病例的診療難度和資源消耗程度;將某一醫(yī)療單元的所有病例RW 值求和,就得到了該單元的DRG 工作總權(quán)重,以此代表醫(yī)療服務總量;將所有病例RW 值求平均值,就得到了該單元的病例組合指數(shù)(case mixed index,CMI),代表了平均診治難度。本研究首先對兒科DRG基本情況進行描述,再基于DRG 績效平臺的病種分組,對“性腺疾病”和“身材矮小癥”病種診療費用及平均住院日進行分析,進一步探討分析其診療方案并改進。

      3.統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)整理采用Excel,統(tǒng)計分析采用SPSS22.0 軟件,計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料方差不齊則采用非參數(shù)Kruskal-Wallis(H)檢驗,p<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

      結(jié)果

      1.兒科二病區(qū)DRG 基本情況。2016 年至2019 年,兒科二病區(qū)DRG 工作總權(quán)重基本維持不變,診療病例數(shù)有所增加,CMI、組數(shù)、平均住院日和費用具體數(shù)據(jù)見表1。

      表1 兒科二病區(qū)基于DRG 管理住院患者基本情況

      2.“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院與門診構(gòu)成變化。將2016 年至2019 年“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院患者與收治該疾病的專科門診收治量進行構(gòu)成比對比。結(jié)果顯示,2019 年住院患者占比較歷年減少,差異有統(tǒng)計學意義,具體見表2。

      表2 性腺疾病及身材矮小癥患者住院與門診情況

      3.“身材矮小癥”疾病組的時間效率及費用效率。“身材矮小癥”疾病組2019 年的平均住院天數(shù)、均次費用及平均藥費較歷年相比均有下降,差異有統(tǒng)計學意義(見表3),說明該病組患者的時間和費用管控在2019 年效果明顯。

      4.“性腺疾病”疾病組的時間效率及費用效率?!靶韵偌膊 奔膊〗M2019 年的平均住院天數(shù)、均次費用及平均藥費較歷年相比均有下降,差異有統(tǒng)計學意義(見表4),說明該病組患者的時間和費用管控在2019 年效果明顯。

      表3 身材矮小癥疾病組時間效率及費用

      討論

      “身材矮小癥”是指患者身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3 百分位數(shù)以下或低于平均數(shù)減2 個標準差,符合矮身材標準[3]。身材矮小不僅降低患兒的生活質(zhì)量,還會影響其心理健康,出現(xiàn)自卑、自我意識低等心理障礙。研究表明身材矮小癥還會導致患者的脂肪含量增加,糖代謝受損,肌肉含量下降,骨質(zhì)減少及心血管疾病發(fā)生風險增加等問題[4]?!靶韵偌膊 卑ㄖ袠行孕栽缡臁⑶啻浩诎l(fā)育變異、性腺功能減退、小兒性發(fā)育障礙、青春期多囊卵巢綜合征、兒童青春期男性乳腺發(fā)育等疾病。以上兩類生長發(fā)育疾病均需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查確診后給予規(guī)范治療。

      表4 性腺疾病組時間效率與費用

      雖然該類疾病發(fā)病率高且診治規(guī)范有較高要求,但并非疑難雜癥,在浙江省衛(wèi)健委的DRG 績效評價體系中,“身材矮小癥”和“性腺疾病”病組的相對權(quán)重(relative weight,RW)值分別是0.32 和0.29。在兒科的病種收治結(jié)構(gòu)上,這兩個病種不應該成為主要住院收治病種。然而,因醫(yī)療保險政策、患兒的并發(fā)癥合并癥情況、診療規(guī)范等因素的影響,門診診療尚不能完全滿足患者診治需求?;谝陨希卺t(yī)院及臨床學科建設導向上,應建立病種收治意識,積極謀求醫(yī)療保險政策支持,在保障患者權(quán)益的基礎(chǔ)上,逐漸降低該類病人的住院收治占比。

      以“身材矮小癥”和“性腺疾病”兩個疾病組為例,2016—2019 年的數(shù)據(jù)顯示,2019 年的時間效率與費用效率均提升。其間,醫(yī)院職能部門整理數(shù)據(jù),至兒科開展座談,分析數(shù)據(jù),組織科室討論改進。兒科負責人與專科醫(yī)師持續(xù)對照數(shù)據(jù),進行了以下診療方面的改進:(1)嚴格住院指征:對于明確為青春快速進展期的病人一般不予收住,導向門診治療,嚴格住院指征。(2)合理檢查:按照指南及專家共識,“身材矮小癥”患者住院期間需行磁共振檢查,改進前為“垂體增強+頭顱平掃”,改進后為“垂體增強”[5],特殊情況增加“磁共振頭顱平掃”檢查;超聲檢查取消腹腔淋巴結(jié)檢查;取消檢驗中的自身抗體譜檢查。(3)檢查預約優(yōu)化:醫(yī)技部門預約系統(tǒng)進行優(yōu)化,改進預約規(guī)則,通過部門協(xié)調(diào),此類病人檢查時間提前,平均住院天數(shù)下降。(4)合理用藥:嚴格治療指征,“性腺疾病”中只有符合中樞性性早熟的病人,住院期間給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療[6]。(5)運用臨床路徑加強精細化管理:臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序,是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式,以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高質(zhì)量的作用。建立CP 的目的是減少不必要的治療、檢查、藥品,以規(guī)范化的、最有效的手段治療路徑內(nèi)的患者,實現(xiàn)保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用[7-8]。科室按照指南建立矮小癥、性早熟(檢查)、性早熟(治療)、生長潛能受損(檢查)4 條臨床路徑,規(guī)范臨床醫(yī)師的診療行為。上述合理檢查、合理用藥及檢查預約優(yōu)化均通過臨床路徑的設置及執(zhí)行予以實現(xiàn)。

      綜上所述,DRG 作為質(zhì)量管理工具,可以提示數(shù)據(jù)趨勢及數(shù)據(jù)異常,但數(shù)據(jù)的背后原因,與診療行為密切相關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)管理者在分析數(shù)據(jù)異常并且與臨床醫(yī)師充分溝通進行原因分析后,才能充分利用DRG 工具,做到醫(yī)療行為精細化管理,使醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約成本、提升效率。

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