控費政策對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務收入及費用結(jié)構(gòu)的影響研究

□ 袁波英 YUAN Bo-ying 楊永挺 YANG Yong-ting 梁挺 LIANG Ting 沈億億 SHEN Yi-yi 林凱 LIN Kai

公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是深化公立醫(yī)院改革亟待解決的關(guān)鍵問題。有關(guān)研究表明，當前公立醫(yī)院的醫(yī)療總收入增長較快，且費用結(jié)構(gòu)存有不合理的因素，藥品收入、大型醫(yī)用設備檢查治療收入和醫(yī)用耗材等物耗性收入等占總收入的比重還較高，居民的就醫(yī)負擔還較重[1-2]。因此，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點領域與關(guān)鍵舉措[3]。浙江省有關(guān)部門自2018 年起逐年發(fā)布有關(guān)政策，明確了控制醫(yī)療費用增長的目標，要求各級醫(yī)院扎實做好控費工作，努力完成每年度的費用控制目標任務。那么，政策的實施能否促使醫(yī)院控制醫(yī)療費用的增長速度？能否促使醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)？本研究依據(jù)典型醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過比較政策實施前后相關(guān)數(shù)據(jù)指標，對上述問題予以解答，并為完善相關(guān)政策提供證據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源。研究選取浙江省某腫瘤專科醫(yī)院為研究對象。該醫(yī)院是浙江省腫瘤?？漆t(yī)院的標桿，代表了浙江省腫瘤防治的最高水平，集中了多種類型的腫瘤疾病患者，樣本具有典型性和代表性。此外，腫瘤醫(yī)院的病種相對單一，也基本控制了季節(jié)因素對疾病的影響，能夠較準確地反映控費政策的效果。

數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院財務報表、病案系統(tǒng)，統(tǒng)計時間為2017 年7 月—2019 年6 月共計24 個月，以2018 年7 月為政策起始月，將有關(guān)數(shù)據(jù)分為了政策實施前和政策實施后兩個階段。

2.指標選擇。2018 年7 月開始執(zhí)行的浙江省公立醫(yī)院控費政策對研究對象提出了兩點要求：一是研究內(nèi)容中提及的醫(yī)療總收入等控費指標年均增長幅度控制在政策要求的范圍內(nèi)；二是醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化。根據(jù)有關(guān)要求，具體研究指標包括：醫(yī)療總收入(包括門診收入和住院收入)增幅、門診次均費用增幅、住院次均費用增幅、藥占比(不含中藥飲品)、檢驗檢查收入占比、百元醫(yī)療業(yè)務收入消耗衛(wèi)生材料費(不含藥費)。

3.研究方法。采用間斷時間序列(Interrupted Time Series，ITS)分析醫(yī)療總收入、門診次均費用和住院次均費用的變化趨勢。該模型是一種能夠較好評估政策干預的縱向效果的準實驗設計[4]，能夠在一定程度上控制其他因素對因變量的影響，分析干預前后指標值的水平和趨勢變化，且該模型對研究樣本量要求也較低，政策干預實施前后各6 ～8 個數(shù)據(jù)即可滿足最低建模要求[5-6]。本次研究缺乏平行對照醫(yī)院，且政策實施前后收集的數(shù)據(jù)相對少，這些特點都較適合采用此方法分析。

以結(jié)構(gòu)變動度分析藥占比、檢查檢驗收入占比、醫(yī)療服務收入占比及除外其他收入占比對醫(yī)療總收入的影響程度和變動方向。相關(guān)研究表明，結(jié)構(gòu)變動度能夠分析不同時期費用變化情況，了解各成分對其結(jié)構(gòu)變動的影響大小，反映費用變化的總體狀態(tài)[7]，較適合于本研究收入結(jié)構(gòu)影響分析。

結(jié)果

1.控費完成情況?？傮w上，6 項指標在控費政策實施后較實施前下降，且2018 年下半年較2018 年上半年有較大幅度的下降，下降幅度超過上一年同期水平。

2018 年醫(yī)療總收入約為225880 萬元，較2017 年增幅為-0.19%，達到了增幅≤7%的政策目標。住院次均費用約16814.80 元，較2017 年增幅為-9.3%，達到了住院次均費用增幅≤5%的政策目標。門診次均費用約為682.94 元，較2017 年增幅為-6.45%，達到了門診次均費用增幅≤5%的政策目標。藥占比(不含中藥飲片)約為41%，較2017 年下降了3.92 個百分點，但還未達到藥占比≤39%的政策目標。檢查檢驗收入占比約為18.26，較2017 年不降反升，提高了約1.85%，未達到政策目標。百元收入消耗衛(wèi)生材料費(不含藥品)約為23.43 元，較2017 年下降了2.79 元，但還未達到≤20 元的政策目標。但是2019 年上半年，各項指標較2018 年下半年有明顯上升，2019年下半年可能會面臨較嚴峻的控費任務。具體情況見表1。

表1 醫(yī)療費用相關(guān)指標情況

2.時間序列分析。總體上，研究醫(yī)院在執(zhí)行控費政策后較快速地抑制了醫(yī)療費用上漲趨勢，除檢驗檢查收入占比控制效果欠佳外，其余指標均有一定的控費效果。但相對于2018年下半年，2019 年上半年各項指標又出現(xiàn)了上升趨勢，存在著費用增長抬頭的危險。

收入指標中，醫(yī)療總收入經(jīng)分段回歸模型檢驗，在2018 年7 月執(zhí)行控費政策后，當月出現(xiàn)了下降，調(diào)整后的R2為0.29，政策即時效應經(jīng)Newey-West 調(diào)整有統(tǒng)計學意義，但尚未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行控費政策后醫(yī)療總收入出現(xiàn)長期下降趨勢。其中住院次均費用和門診次均費用均在當月出現(xiàn)了顯著下降，但并沒有出現(xiàn)長期下降的趨勢，部分費用甚至還出現(xiàn)了緩慢上升趨勢。

費用結(jié)構(gòu)指標中，藥占比在醫(yī)院執(zhí)行控費政策前已出現(xiàn)了緩慢下降趨勢，在執(zhí)行控費政策的當月下降趨勢更為顯著，在執(zhí)行控費政策后的一段時期內(nèi)卻出現(xiàn)了緩慢上升趨勢。這可能與醫(yī)院執(zhí)行了新的腫瘤用藥政策，擴大了腫瘤用藥的范圍有關(guān)。檢驗檢查收入占比在執(zhí)行控費政策前一直處于增長趨勢，執(zhí)行控費政策當月該指標出現(xiàn)了顯著上升，但在一段時期內(nèi)則出現(xiàn)了緩慢的回落趨勢。百元醫(yī)療業(yè)務收入消耗衛(wèi)生材料費在執(zhí)行控費政策當月出現(xiàn)了下降趨勢，在執(zhí)行控費政策后出現(xiàn)了緩慢增長趨勢，尚未形成抑制費用增長的長效機制。具體見表2。

3.費用結(jié)構(gòu)對醫(yī)療總收入的影響。從費用結(jié)構(gòu)對醫(yī)療總收入變動的影響看，藥占比、醫(yī)療服務收入占比是醫(yī)療總收入各項費用構(gòu)成變動的主要影響因素，2018 年下半年政策實施后，藥占比下降了7.64%，是醫(yī)療總收入下降最主要的推動因素，而檢驗檢查收入占比則上升了3.22%，是醫(yī)療總收入下降的阻礙因素，影響約為18.94%。

將兩項占比控制在政策要求的控制線具有極其重要意義。藥占比的下降也在一定程度上為醫(yī)療服務收入占比的提高騰出了空間，為下一步醫(yī)務人員的薪酬制度改革創(chuàng)造了條件。反之，2019 年上半年，藥占比上升了4.26%，是醫(yī)療總收入較2018 年下半年上升最主要的推動因素，影響約為50%。藥占比的上升也進一步擠壓了醫(yī)療服務收入的上升空間，導致其較2018 年下半年下降了2.06%，具體見表3 和表4。

表2 執(zhí)行控費政策前后各項控費指標情況

表3 醫(yī)療總收入相關(guān)費用構(gòu)成比與變動值

表4 醫(yī)療費用構(gòu)成

總結(jié)與討論

1.控費政策初步控制了醫(yī)療費用的增長趨勢，優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。研究結(jié)果表明，醫(yī)療費用增長趨勢放緩。政策實施后樣本醫(yī)院平均每半年的醫(yī)療總收入較實施前下降了4767 萬元。2018 年的醫(yī)療總收入增長率、住院次均費用增長率和門診次均費用增長率數(shù)據(jù)均控制在政策允許的范圍內(nèi)，月醫(yī)療總收入和月次均費用也在政策執(zhí)行當月出現(xiàn)了較為顯著的下降。2018 年醫(yī)療總收入增幅首次出現(xiàn)了負增長，門診次均費用、住院次均費用在原先既有的下降趨勢前提下，也有了進一步顯著下降。另一方面，收入結(jié)構(gòu)有優(yōu)化。模型分析也顯示藥占比在政策執(zhí)行當月出現(xiàn)了較顯著的下降趨勢。盡管2019 年上半年醫(yī)院藥占比指標有上升，但考慮到執(zhí)行政府腫瘤新藥政策等因素，相關(guān)結(jié)論也尚可以接受。此外，反映醫(yī)院物耗性支出的指標百元醫(yī)療業(yè)務收入消耗衛(wèi)生材料費也較控費實施前平均每月下降了4 元，逐步接近了政策要求不高于20 元的控制線。

通過有關(guān)指標的控制，醫(yī)院逐步樹立起優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)的意識，在優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)上邁出了較堅實的一步。醫(yī)院逐步確立了將控制醫(yī)療費用與醫(yī)院精細化管理有機結(jié)合的理念，基本實現(xiàn)了“控制醫(yī)療費用不合理增長和引導醫(yī)院經(jīng)濟運行結(jié)構(gòu)優(yōu)化”的政策初衷。

2.控制醫(yī)療費用不合理增長尚未形成長效機制，需加強政策的系統(tǒng)性與協(xié)調(diào)性。2019 年上半年，醫(yī)療總收入、門診次均費用、藥占比均較2018 年下半年有了較大幅度的增長，對2019年控費指標的完成產(chǎn)生了較大的壓力，存在著超量增長的風險。模型分析也發(fā)現(xiàn)，次均費用指標、物耗性支出指標、藥占比指標均未出現(xiàn)長期下降趨勢，政策的長期效應尚未出現(xiàn)。

政策的不匹配、不協(xié)調(diào)是長效機制形成的重要障礙。“單核藥物政策”允許醫(yī)院將30 余種臨床必需且有效的抗腫瘤治療用藥進行單獨核算，僅增量使用部分納入控費指標的考核范圍，需制定更精準的控費指標，科學分離出政策收益增量，既能鼓勵醫(yī)院擴大群眾的受益面，又能防止醫(yī)院借助政策的控制大開不合理用藥方便之門?！搬t(yī)學高峰”政策鼓勵醫(yī)院創(chuàng)建國家級醫(yī)療中心，多收治疑難雜癥，多開展高精尖手術(shù)，可能會難以避免地帶動總費用和次均費用的上漲。如何從這些增長費用中科學地剝離出由于診療難度高導致的合理費用上漲成為有關(guān)管理部門必須要解決的難題。后續(xù)的控費工作還需出臺一系列配套政策，需要進一步解決好既要防范費用不合理增長損害群眾利益，又要避免不科學控費影響群眾看病就醫(yī)的難題。

3.醫(yī)院存在為完成目標而突擊控費的可能，需進一步加強控費措施的精準性。研究發(fā)現(xiàn)，控費指標出現(xiàn)了上半年高、下半年低的現(xiàn)象，這可能與醫(yī)院上半年執(zhí)行控費措施較寬松，而下半年執(zhí)行措施較嚴厲有一定的關(guān)系?？茖W有效和準確公允的制定省級公立醫(yī)院控費目標是政策能夠較完整執(zhí)行的前提。近期的控費目標主要是綜合了國家的控費目標要求和各醫(yī)院的歷年實際運營狀況后綜合得出的初步目標，基本反映了較真實的現(xiàn)實狀況，但尚缺乏更有說服力的數(shù)理統(tǒng)計方法。醫(yī)院管理者也只是簡單地將控費指標分解給了各醫(yī)療組，由于缺乏不同醫(yī)療組間精準的數(shù)據(jù)測定，難免會有失偏頗。

下一步，有關(guān)部門希望能夠借鑒DRG 的有關(guān)原理，根據(jù)醫(yī)院收治的病種難度系數(shù)進行疾病風險調(diào)整[8]，從而能根據(jù)消耗醫(yī)療資源的實際狀況制定更精準的控費目標，醫(yī)院也更容易將相關(guān)目標分解到各個醫(yī)療組，促進醫(yī)院建立起控費的長效機制。