玫瑰痤瘡的鑒別診斷

袁 隆，袁 媛，杜 華

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

玫瑰痤瘡是一種發(fā)病機制尚不明確的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于顏面中部[1]，多見于30-50歲的中年人。該病主要依靠臨床癥狀和體征進行診斷，實驗室檢查結(jié)果僅供參考[2]。玫瑰痤瘡分為四型：（1）紅斑毛細血管擴張型；（2）丘疹膿皰型；（3）肥大增生型；（4）眼型[3]。其臨床癥狀主要為顏面中部的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，伴面中部毛細血管擴張、丘疹膿皰或鼻部皮膚贅生物。由于玫瑰痤瘡與其他面部皮膚病的臨床表現(xiàn)較為相似，因此在臨床中易出現(xiàn)誤診的情況。文章就玫瑰痤瘡與其他易混淆的面部皮膚病的診斷進行鑒別。

要對玫瑰痤瘡與其他面部皮膚病的診斷進行鑒別，首先要明確玫瑰痤瘡的診斷標準。玫瑰痤瘡的診斷標準包括必備條件和次要條件，同時滿足必備條件和至少一條次要條件的患者即可診斷為玫瑰痤瘡[4]。

必備條件：面中部（面頰、鼻部、口周）無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，且溫度變化、情緒波動或紫外線照射等因素會影響面中部潮紅的程度。同時要排除因外用或內(nèi)服藥物等明顯誘因而引起皮膚屏障功能受損導(dǎo)致的面部潮紅或紅斑。

次要條件：①面部皮膚出現(xiàn)灼熱、干燥、疼痛或瘙癢等主觀癥狀；②面中部可見毛細血管擴張；③面中部可見丘疹、丘膿皰疹；④以鼻背為主的肥大增生改變；⑤眼部癥狀（包括瘙癢、疼痛、視物模糊、異物感等自覺癥狀）。

1 敏感性皮膚

敏感性皮膚是指在生理或病理條件下皮膚發(fā)生的一種高反應(yīng)狀態(tài)[5]?？衫奂捌つw任何部位，尤其是面部[6]。臨床表現(xiàn)是皮膚受到刺激（物理、化學(xué)、精神等）后出現(xiàn)不同程度的灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等自覺癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)小時。大部分患者的皮膚外觀是基本正常的，少數(shù)人可能有皮膚潮紅、紅斑、毛細血管擴張或鱗屑等癥狀[7-8]。診斷敏感性皮膚需要滿足主要條件，次要條件可供參考。主要條件包括：（1）受到刺激后皮膚易出現(xiàn)灼熱、疼痛、瘙癢及緊繃感等自覺癥狀；（2）排除可能與敏感性皮膚同時存在的皮膚病[9]。次要條件包括：（1）皮膚發(fā)生潮紅、紅斑、毛細血管擴張或鱗屑；（2）主觀評估提示敏感性皮膚；（3）半主觀評估:乳酸刺激試驗評分≥3 分；或辣椒素試驗評分≥3 分；（4）經(jīng)表皮失水率、角質(zhì)層含水量、PH 值等無創(chuàng)性皮膚生理指標測試結(jié)果表明皮膚屏障功能出現(xiàn)異常變化[9]。因此，玫瑰痤瘡與敏感性皮膚的鑒別依據(jù)主要在于是否有明顯誘因引發(fā)及是否有客觀體征存在。值得注意的是玫瑰痤瘡與敏感性皮膚可能存在于同一患者。

2 尋常痤瘡

尋常痤瘡是一種常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期，大部分患者青春期過后癥狀可自然減輕或痊愈[10]。面部為皮損的多發(fā)區(qū)域，其次是胸背部、肩部。皮損類型主要為粉刺、炎癥性丘疹和膿皰。尋常痤瘡的皮損一般無自覺癥狀，炎癥明顯時可能伴有疼痛。根據(jù)皮損的表現(xiàn)，尋常痤瘡可以分為三度四級[11]，分別是輕度（Ⅰ級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度（Ⅳ級）：結(jié)節(jié)、囊腫。因此，玫瑰痤瘡與尋常痤瘡可以根據(jù)好發(fā)年齡、發(fā)病部位等方面進行鑒別。玫瑰痤瘡與尋常痤瘡也多同時存在。

3 面部脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病，發(fā)生在皮脂溢出部位。皮脂腺豐富區(qū)如頭面部、軀干部好發(fā)，可伴有不同程度的瘙癢。多見于成人和新生兒。面部脂溢性皮炎的典型皮損為油膩性、鱗屑性黃紅色斑片，臨床表現(xiàn)多以前額、鼻唇溝、眼瞼為著，其中眼瞼受累呈瞼緣炎表現(xiàn)，瞼緣由紅的細小的白色鱗屑覆蓋。由于脂溢性皮炎也能引起面部對稱性紅斑，且眼瞼受累時又可能存在眼部燒灼、瘙癢、刺痛等自覺癥狀，特別是部分患者反復(fù)外用激素制劑后原發(fā)皮損不再明顯，使該病與玫瑰痤瘡的鑒別變得較為困難。對于臨床表現(xiàn)不典型的面部脂溢性皮炎，筆者認為可以從以下兩點與玫瑰痤瘡進行鑒別：①真菌檢查：脂溢性皮炎的真菌檢查結(jié)果示馬拉色菌陽性[12]。②皮膚鏡檢查：面部脂溢性皮炎皮膚鏡下顯示背景為紅色或黃紅色，非典型血管、線性分支狀血管可見灶性分布，毛囊周圍可見黃紅色油滴狀暈，而玫瑰痤瘡常顯示背景為深紅色，可見多角形血管網(wǎng)[13]。

4 面部接觸性皮炎

接觸性皮炎是由于皮膚接觸外源性物質(zhì)后，在皮膚接觸部位甚至其他部位發(fā)生的一種炎癥性反應(yīng)。皮損表現(xiàn)包括紅斑、腫脹、丘疹、水皰甚至大皰。大多數(shù)患者有瘙癢、灼熱、腫脹、疼痛等自覺癥狀。根據(jù)患者的接觸史，接觸部位突發(fā)境界清楚的急性皮炎，皮損表現(xiàn)大多單一，除去致病原因后癥狀很快緩解等特點，面部接觸性皮炎與玫瑰痤瘡不難鑒別。

5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病，可累及全身多臟器。本病多有皮膚癥狀存在，臨床表現(xiàn)為面部皮疹、皮膚血管炎、黏膜損害和盤狀紅斑。面部蝶形紅斑是本病最具特征性的癥狀，皮損多表現(xiàn)為境界清楚的紅斑或丘疹，對稱分布于兩側(cè)顴頰部和鼻背部，呈蝶翼狀，一般無自覺癥狀。部分嚴重病例面部可見水腫、水皰，炎癥消退時可出現(xiàn)鱗屑、色素沉著，多數(shù)患者皮損消退后不留痕跡[14]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及眼部，眼部受累時可發(fā)生結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等[15]，伴隨眼部瘙癢、灼熱、疼痛、視物模糊等自覺癥狀。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，目前多采用1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的SLE分類標準，同時或相繼出現(xiàn)的癥狀至少符合標準中四項，即可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可引起面中部的持續(xù)性紅斑丘疹，并可能伴隨眼部癥狀，與玫瑰痤瘡的癥狀較為相似，臨床上可能出現(xiàn)誤診。作者認為，必要時可以通過血液檢查和免疫學(xué)檢查與玫瑰痤瘡進行鑒別。

6 顏面粟粒樣狼瘡

顏面粟粒性狼瘡是一種慢性皮膚病，主要分布于顏面中部及眼瞼。皮損表現(xiàn)為粟粒至綠豆大小的丘疹或結(jié)節(jié)，半透明狀，多呈淡紅或淡褐色，玻片壓診可呈蘋果醬色，一般無自覺癥狀。破潰后可留有凹陷性瘢痕。發(fā)生于下眼瞼處的皮損分布排列呈線狀隆起[16-17]。顏面粟粒樣狼瘡與玫瑰痤瘡根據(jù)臨床表現(xiàn)較難鑒別，必要時可以進行病理檢查。顏面粟粒樣狼瘡的組織病理可見有明顯的干酪樣壞死，而玫瑰痤瘡的病理改變?yōu)槠ぶ俜蚀?，無干酪樣壞死。

7 激素依賴性皮炎

激素依賴性皮炎是由于長期外用含激素制劑引起的一種皮膚病，一旦停藥則原有皮膚病復(fù)發(fā)、加重，迫使患者使用激素[18]。該病可見于各年齡段患者。其臨床表現(xiàn)為：①皮膚變薄、潮紅伴毛細血管擴張；②痤瘡樣皮炎：粉刺、丘疹及膿皰；③色素沉著；④皮膚老化：皮膚干燥、脫屑、粗糙，甚至萎縮；⑤毳毛增粗變長。自覺癥狀：有灼熱、瘙癢、疼痛及緊繃感。該病可以根據(jù)皮損發(fā)生的部位分為3 型：①口周型（口周離唇3-5mm 的區(qū)域）；②面部中央型（雙側(cè)面頰、下眼瞼、鼻部及額部）；③彌散性（整個面部、額部和口周皮膚）。激素依賴性皮炎的診斷標準為：①有明確的糖皮質(zhì)激素用藥史（根據(jù)外用不同強度糖皮質(zhì)激素的使用時間確定）；②有至少一種上述臨床表現(xiàn)；③皮損部位。近年來，也有學(xué)者提出“明顯戒斷三聯(lián)征”（停用激素3d 左右出現(xiàn)明顯瘙癢、明顯灼熱和明顯干燥感）是激素依賴性皮炎的特異癥狀[19]。由于玫瑰痤瘡與激素依賴性皮炎的皮損表現(xiàn)極為相似，且部分玫瑰痤瘡患者不合理外用激素制劑后可繼發(fā)激素依賴性皮炎，因此臨床上易出現(xiàn)誤診。作者認為，兩者可以從以下兩個方面進行鑒別：①是否有長期外用激素史；②自覺癥狀（“明顯戒斷三聯(lián)征”）是否在停用激素后出現(xiàn)。

由于上述疾病與玫瑰痤瘡的臨床癥狀較為相似，且可與玫瑰痤瘡?fù)瑫r存在，醫(yī)務(wù)工作者在臨床診斷中應(yīng)提高警惕，避免出現(xiàn)漏診、誤診的情況。