基于文獻計量學和可視化工具的龍膽瀉肝湯臨床用藥研究＊

歐嘉胤，李 穎，張 悅，盧曉波

（1. 廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院 廣州 510006；2. 揭陽市中醫(yī)院 揭陽 522000）

龍膽瀉肝湯源自《醫(yī)方集解》[1]，“此足厥陰、少陽藥也”，“治肝經實火，濕熱，脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋痿，陰汗，陰腫陰痛，自濁溲血”。原方由龍膽草、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、柴胡、當歸、生地、甘草組成，龍膽草為君，梔子、黃芩為臣，其余為佐，諸藥同行，共奏清瀉肝膽實火、清利肝經濕熱之功效。

目前，龍膽瀉肝湯在現代臨床上主要用于治療帶狀皰疹、突發(fā)性耳聾、急性濕疹等疾病[2-5]。西醫(yī)主要運用抗病毒藥物進行抗感染、消炎、止痛等對癥治療帶狀皰疹，醫(yī)療成本較高，存在副作用，且后遺神經痛發(fā)生率較高。而龍膽瀉肝湯可瀉肝膽實火，通經絡，清熱利濕，涼血活血止痛。疏中有養(yǎng)，瀉中有補，瀉火而不傷陰，邪祛而不傷正[6]。且根據近年來對龍膽瀉肝湯的相關研究報道，其臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療[7]。針對突發(fā)性耳聾，西醫(yī)多應用擴血管、改善循環(huán)的藥物治療；而龍膽瀉肝湯通過藥物加減、聯合手法等，臨床療效相對較好[8]。

現代藥理研究表明，龍膽瀉肝湯中的君藥龍膽草，具有保肝、健胃、抗炎等作用。龍膽苦苷可顯著抑制血清谷丙轉氨酶的升高，從而對肝臟產生保護作用；龍膽苦苷對刺激胃液和胃酸分泌具有直接作用[9]。臣藥梔子中的梔子苷不僅可抑制炎癥早期水腫和滲出，而且可抑制炎癥晚期的組織增生和肉芽組織生成，抗炎作用強；梔子苷可明顯抑制血清中丙氨酸氨基轉移酶（Alanine transaminase，ALT）和天冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate Transaminase，AST）的活性，抑制肝微粒體內CYP450 2E1 活性，增強肝臟內谷胱甘肽還原酶（Glutathione reductase，GR）以及谷胱甘肽-S-轉移酶活性，增加肝臟內谷胱甘肽（Glutathione，GSH）的含量，從而呈現顯著的保肝作用[10]。臣藥黃芩中的黃芩苷和黃芩素能夠通過干擾花生四烯酸的代謝通路、抑制細胞因子的活性等產生解熱抗炎作用。其抑制炎癥介質的分泌以及清除自由基、抗氧化的特性顯示了其保肝、抗?jié)兓钚訹11]。整體而言，龍膽瀉肝湯有體液免疫調節(jié)、細胞免疫調節(jié)作用，能夠顯著提高血清溶血素水平和溶血空斑形成細胞數量；龍膽瀉肝湯中部分藥物具有抗炎效果，且其自身抗炎作用更明顯，其在多種炎癥疾病中的臨床療效均較好，能夠抑制毛細血管通透性升高、炎性滲出、炎性遞質釋放等；其在鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗病原微生物方面也有顯著作用[12,13]。通過利用數學和統計學的方法，以文獻體系或文獻相關媒介為研究對象，文獻計量學能夠定量地分析研究文獻和文獻工作系統的規(guī)律與科學管理，從而揭示科學技術某些規(guī)律、特征和結構。近年來，文獻計量學已經逐漸成為中醫(yī)藥文獻研究的熱門方法[14]。目前關于龍膽瀉肝湯的研究多為散在的臨床療效研究，而針對其臨床應用仍存在一定爭議，缺乏定量分析。本文基于文獻計量學及可視化工具對近10 年運用龍膽瀉肝湯治療病癥的臨床文獻進行統計分析，了解其臨床應用現狀和探討所治病癥和用藥特點，為臨床治療提供有利參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①公開發(fā)表的有關龍膽瀉肝湯及其加減方治療的臨床原始研究，包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、描述性研究和分析性研究；②有西醫(yī)或中醫(yī)病名診斷及療效明確的相關描述。

1.1.2 排除標準

①未提到藥方具體組成；②與其他方劑的合方；③科普、保健、專利類文獻和非醫(yī)學類研究文獻；④重復發(fā)表的文獻；⑤二次研究，包括非系統綜述（文獻綜述）和系統綜述；⑥無法獲取全文。

1.2 檢索方法

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫（SinoMed）、中國知網（CNKI）、維普期刊資源整合服務平臺（VIP）、萬方數據知識服務平臺（WangFang Data）、PubMed、EMBASE、Cochrane library，檢索時限為2011年1月1日-2020年9月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索詞包括龍膽瀉肝湯、臨床研究、臨床療效、療效觀察、療效研究等。

1.3 文獻篩選

由兩名作者根據納入與排除標準通過文獻管理軟件NoteExpress 獨立對文獻進行篩選并交叉核對，如遇分歧則通過討論解決或交由第三方裁定。文獻篩選時先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，再閱讀全文確定是否最終納入。

1.4 資料提取與分析方法

從所納入的文獻中提取相關資料并使用循證醫(yī)學的方法將其錄入到Excel 2016中進行統計分析。提取內容包括發(fā)表年份、論文類型、研究類型、治療疾病、治療證型和龍膽瀉肝湯原方藥物使用情況。論文類型將分為期刊論文、會議論文和學位論文。研究類型參考人民衛(wèi)生出版社出版的《流行病學》第九版分為隨機對照試驗、非隨機對照試驗、描述性研究和分析性研究，本研究還對隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究的文獻數量進行統計。治療疾病的分類參照最新國際疾病分類標準ICD-11 的分類法，考慮到急性和慢性疾病在診療方面存在差異，故本研究將急性和慢性疾病分開統計。在治療證型方面，按照中國中醫(yī)藥出版社出版的《方劑學》新世紀第四版，龍膽瀉肝湯的主治證型為肝膽實火上炎證和肝經濕熱下注證，即“實火”與“濕熱”兩種證型，本研究提取了有對患者進行明確證型診斷的文獻中的患者證型，并對可歸為以上兩種證型的各種疾病進行證型頻數統計。在龍膽瀉肝湯原方藥物使用情況方面，本研究將藥物劑量預先分為5 g一個界限，并對文獻中治療以上2種證型和未診斷證型/其他證型對應的具體藥物使用劑量頻數分別進行統計。

運用VOSviewer 1.6.13 對龍膽瀉肝湯的研究熱點進行可視化分析，通過NoteExpress 將最終納入的文獻導出為Refworks 的TXT 格式或通過數據庫直接下載Refworks 的TXT 格式，再全部導入軟件內形成反射知識域，從而得到相應的可視化圖形。使用SPSS 23.0對藥物使用劑量數進行系統聚類分析，以組內聯接作為聚類方法，以平方歐式距離為測度，并以譜系圖顯示結果。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過檢索數據庫獲得了609 篇潛在相關文獻，剔重后得到390 篇，通過閱讀文題和摘要初篩排除151篇，對剩下的239篇進行閱讀全文復篩，最終得到符合納入與排除標準的184篇文獻（圖1）。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 研究熱點分析

熱點分析是對納入文獻的研究熱點與主題分布進行大致的分析。設置關鍵詞在文獻中出現超過2次，使用VOSviewer 軟件進行分析，總共得到204 個關鍵詞，但最終只納入44個關鍵詞，結果運用“標簽視圖（Label View）”進行共詞聚類展示。在標簽視圖中，每一個關鍵詞表現為1 個節(jié)點，關鍵詞出現頻次越高則節(jié)點越大；節(jié)點間的距離越小表示關鍵詞間的關系越密切。關鍵詞涉及了龍膽瀉肝湯的治療疾病、治療證型、輔助療法、臨床研究、診療方式等內容，其中可較直觀地看出“帶狀皰疹”“突發(fā)性耳聾”“肝膽濕熱證”“療效研究”“中西醫(yī)結合”所占的比例較大，可視為高頻詞（圖2）。

2.3 文獻發(fā)表年份特征

根據龍膽瀉肝湯相關文獻的年份分布圖（圖3），2011 年-2020 年 9 月 1 日期間共有 184 篇文獻發(fā)表，整體呈下降趨勢。2011 年-2014 年發(fā)表數量較多，有87篇文獻，占發(fā)表總數的47.3%，其中2014 年為46 篇數量最多，此后呈逐漸下降趨勢，2015 年-2016 年、2017年-2018 年、2019 年-2020 年 9 月 1 日分別為 38、34 和25篇。

2.4 論文類型與研究類型

論文類型方面，184 篇文獻中以期刊論文為主，有175 篇，占論文總數的95.1%，其余9 篇為學位論文。隨機對照試驗有163 篇，數量最多，占論文總數的88.6%，其次是非隨機對照試驗13 篇，占7.1%，其余為描述性研究和分析性研究共8篇，占4.3%（表1）。

2.5 治療疾病情況

通過統計得到73 種疾病，涉及按照ICD-11 分類的17 類疾?。ū?）。頻數出現最高的前8 位疾病依次為帶狀皰疹（36 次）、突發(fā)性耳聾（9 次）、急性濕疹（8次）、帶下?。? 次）、失眠癥（6 次）、分泌性中耳炎（6次）、急性胰腺炎（6次）和慢性鼻竇炎（5次），其中帶狀皰疹最高，在所有疾病中占19.3%（圖4）。各類疾病的分布情況見圖5，可以看出龍膽瀉肝湯在某些感染性疾病或寄生蟲病的用藥中較為常見（占30.1%），此外在皮膚疾?。ㄕ?2.4%）、消化系統疾?。ㄕ?0.8%）、泌尿生殖系統疾?。ㄕ?.7%）、耳和乳突疾病（占9.1%）中的應用也較多。

2.6 治療證型情況

統計得到文獻中有對患者進行明確證型診斷的證型頻數為95次，其中可歸為（肝經）濕熱（下注）證的為64 次，肝膽實火（上炎）證為29 次，其余為肝郁痰熱證1 次和血熱內蘊證1 次。根據可歸為（肝經）濕熱（下注）證和肝膽實火（上炎）證的疾病證型頻數情況（表3），可以看出出現（肝經）濕熱（下注）證型頻數較多的疾病有帶下?。? 次），帶狀皰疹（6 次）、分泌性中耳炎（5次）和急性濕疹（5次）；出現肝膽實火（上炎）證型頻數較多的疾病有失眠癥（5次）、突發(fā)性耳聾（4次）和慢性鼻竇炎（3 次）；兩種證型都有出現的疾病包括帶狀皰疹、高血壓、慢性鼻竇炎和突發(fā)性耳聾。

圖2 研究熱點圖

圖3 龍膽瀉肝湯相關文獻的年份分布

2.7 龍膽瀉肝湯原方藥物使用情況

在納入的184篇文獻中，166篇有具體標明藥物的使用劑量情況，其中158 篇為湯劑，為統一計量方式，非湯劑的不予納入藥量頻數統計。各藥的使用頻數為：龍膽草 156 次，黃芩 150 次，梔子 150 次，澤瀉 144次，木通 92 次，車前子 135 次，當歸 132 次，生地黃 132次，柴胡138 次，甘草138 次。統計治療（肝經）濕熱（下注）證和肝膽實火（上炎）證和未診斷證型/其他證型對應的具體藥物使用劑量頻數（表4）。將頻數表做成折線圖后（圖6），可較明顯地看出對應肝膽實火（上炎）證的藥物使用劑量總體上要比（肝經）濕熱（下注）證的少，肝膽實火（上炎）證的劑量在16 g-20 g除生地黃一味出現較多外，其余藥僅出現2次，且未出現大于20 g，同時還能看出（肝經）濕熱（下注）證的藥物劑量主要集中在6 g-10 g 和11 g-15 g，而肝膽實火（上炎）證的劑量則相對集中于6 g-10 g。通過比較還可以發(fā)現未診斷證型/其他證型對應的藥物劑量分布較為分散和雜亂，不如（肝經）濕熱（下注）證和肝膽實火（上炎）證的集中。

2.8 藥物聚類分析

對藥物使用劑量頻數進行系統聚類分析，當標尺值為2.5 時，可將藥物分為7 類；當標尺值為5 時，可分為5 類；當標尺值為10 時，可分為4 類；當標尺值為15時，可分為3類；當標尺值為20時，可分為2類；當標尺值為25 時，所有藥物被歸為1 類。現結合臨床實際將標尺值定為5，即分為5 類，第1 類為當歸、柴胡、黃芩和梔子，第2 類為木通，第3 類為龍膽草、澤瀉和車前子，第4類為甘草，第5類為生地黃（圖7）。

表1 研究類型

表2 治療疾病情況

圖4 前8位疾病頻數圖

3 討論

3.1 研究熱點與文獻年份特征分析

圖5 各類疾病分布

表3 疾病證型頻數情況

本文借助文獻計量學可視化分析軟件VOSviewer對納入文獻進行網絡二維聚類視圖的繪制，以“標簽視圖”的圖譜類型對關鍵詞進行展示，結果可提示帶狀皰疹、突發(fā)性耳聾這兩種疾病可視為現階段的治療疾病熱點，有較大的研究潛力，對分泌性中耳炎、濕疹、急性膽囊炎、急性胰腺炎等疾病的研究也較多。肝膽濕熱證是較受關注的治療證型，對證型情況的統計也能說明這點。高頻詞“中西醫(yī)結合”提示許多研究傾向于運用中西醫(yī)結合的聯合診療方式進行研究，在臨床實際中中西醫(yī)結合診療能起到中西醫(yī)優(yōu)勢互補的作用，往往能取得較好的療效。研究熱點分析結果還提示較多的研究集中于臨床療效的研究上。文獻年份特征反映了近年來對龍膽瀉肝湯相關的研究有所減少，2011年-2014年文獻數量為上升狀態(tài)，但在2014 年以后，相關研究呈下降趨勢，可能是近年來人們對龍膽瀉肝湯的研究側重點正發(fā)生變化，但文獻數量較2014年前的差距也不是特別大，且論文的發(fā)表往往會有時間的滯后性，因此數據還不能完全反映之后的趨勢，還需要繼續(xù)觀察。本文通過對龍膽瀉肝湯的研究熱點與文獻年份特征進行分析，有助于為此領域研究者把握研究熱點，為研究方向的選擇提供參考。

表4 各藥物使用劑量頻數

圖6 各藥物使用劑量分布

圖7 藥物聚類分析譜系圖

3.2 論文類型與研究類型分析

由統計結果可看出絕大部分的研究選擇發(fā)表在期刊上，同時也有9篇研究是以學位論文的形式發(fā)表，無會議論文等其他類型的論文。研究類型的統計結果顯示絕大部分的研究偏向于選擇實驗性研究，而觀察性研究只占很小部分，僅有8 篇。循證醫(yī)學認為實驗性研究的證據強度是普遍強于觀察性研究的，因此納入的文獻在總體上證據強度較強，但是在實驗性研究中也有13篇是不能歸入隨機對照試驗的，只能歸為非隨機對照試驗即類實驗，其原因是由于沒有進行隨機分組，同時在本次研究中也發(fā)現可歸為隨機對照試驗的163 篇文獻中大部分沒有進行雙盲，這就會造成研究證據強度的下降，但是嚴格的隨機對照試驗所要求的實驗條件又比較高，耗費大，因此一般的隨機對照試驗往往會不可避免地受到各種人為干擾因素的影響，但還是建議采取盡可能的嚴格標準來進行實驗。

3.3 治療疾病與治療證型情況分析

上述統計結果顯示龍膽瀉肝湯治療疾病頻數最多的是帶狀皰疹?！夺t(yī)宗金鑒》中有“干者色紅赤，形如云片，上起風粟，做癢發(fā)熱。此屬肝心二經風火，治宜龍膽瀉肝湯”的描述。臨床試驗和系統評價的結果都顯示龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹的療效顯著，優(yōu)于西醫(yī)治療[15-17]，因此龍膽瀉肝湯為臨床治療帶狀皰疹的常用藥。上述統計結果也顯示急性濕疹及皮膚疾病出現頻數較多，臨床試驗也顯示龍膽瀉肝湯治療急性濕疹療具有顯著療效[18,19]，現代藥理學研究認為龍膽瀉肝湯具有抗免疫調節(jié)、抗感染、抗變態(tài)反應的作用[20]，臨床上本方在皮膚疾病中應用廣泛[21]。對于消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、耳和乳突疾病也有相應的研究顯示出了龍膽瀉肝湯確切的療效，在這些領域的應用也比較廣泛。這些相關研究反映出的情況與本文統計結果相一致，可在這些疾病方面對龍膽瀉肝湯作進一步的研究與推廣應用。

中醫(yī)治療疾病看重對證用藥，基于這點本研究對治療證型進行統計分析，在分辨出西醫(yī)病名的同時進行中醫(yī)的辯證符合中西醫(yī)結合的理念，利于中西醫(yī)結合診療以達到優(yōu)勢互補?！夺t(yī)方集解》中的描述提出了龍膽瀉肝湯是治療肝經實火、濕熱的方劑，對治療證型的統計結果發(fā)現有一半左右的研究在用藥前對患者進行了證型診斷，其中（肝經）濕熱（下注）證出現的頻數是肝膽實火（上炎）證的兩倍有多。臨床實際中龍膽瀉肝湯更多地是被應用于（肝經）濕熱（下注）證，這跟本文研究結果相符合。統計結果還可看出中醫(yī)疾病的帶下病，帶狀皰疹、分泌性中耳炎和急性濕疹較多出現（肝經）濕熱（下注）證，而失眠癥、突發(fā)性耳聾和慢性鼻竇炎則較多出現肝膽實火（上炎）證，某則疾病則兩種證型都有出現。此外，結合治療疾病情況和治療證型情況分析，還發(fā)現治療帶狀皰疹的研究較多而大部分不進行證型診斷就采用龍膽瀉肝湯來治療，可猜測帶狀皰疹的證型分布較多的符合龍膽瀉肝湯的主治證。這些發(fā)現可供臨床診療參考。

3.4 藥物使用情況與聚類分析

結果顯示龍膽瀉肝湯原方中龍膽草、黃芩和梔子使用頻數最多，其余藥物除木通之外差距也不大。木通的使用頻數較少，可能是因為在臨床研究中考慮到其具有腎毒性，會對腎臟造成損害[22,23]。結果還顯示治療（肝經）濕熱（下注）證的藥物劑量總體上要大于肝膽實火（上炎）證，這可能是為了在治療（肝經）濕熱（下注）證時增強清利肝膽濕熱之力。同時還發(fā)現生地黃在肝膽實火（上炎）證中的使用劑量平均要比（肝經）濕熱（下注）證的大，這可能是因為對于（肝經）濕熱（下注）證要發(fā)揮其養(yǎng)血滋陰之效而不致于留邪生濕從而要控制或減少劑量，而對于肝膽實火（上炎）證則要增添滋陰瀉火之力從而加大劑量。此外，還發(fā)現未診斷證型/其他證型對應的藥物劑量分布較分散，不如以上兩種證型的集中，其原因可能是一旦診斷成以上兩種證型，對應的用藥就會遵循著證型的特點而較為統一和規(guī)范，這體現了進行證型診斷的重要性，會使用藥更加合理和精確。辨證論治是中醫(yī)的特點，如果不進行辨證，相應的用藥就可能不貼合相應的證型，從而降低療效。

根據聚類分析的結果將藥物分為5 類，第1 類為當歸、柴胡、黃芩和梔子，其中黃芩和梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，《醫(yī)方集解》曰：“黃芩、梔子可用于清肺與三焦之熱”；當歸滋陰養(yǎng)血，以防傷肝，柴胡疏暢肝膽之氣，降火清熱，且可引藥入肝經，與當歸配合以適肝性，《重訂通俗傷寒論》曰：“妙在方中佐以柴胡輕清疏氣，歸于辛潤而舒絡”。第2 類木通清熱利尿，其力峻厲。第3 類為龍膽草、澤瀉和車前子，俱能清利濕熱，龍膽草大苦大寒，能清肝膽實火，利肝膽濕熱，瀉火除濕兩擅其功；澤瀉和車前子滲濕泄熱，導濕熱從小便而出，《重訂通俗傷寒論》曰：“澤瀉、車前子咸潤達下，引肝膽實火從小便而去”。第4 類甘草有調和諸藥之效，且能養(yǎng)胃安中，《成方便讀》曰：“甘草緩中氣，且協和各藥，使苦寒之性不傷胃氣耳”。第5類生地黃既能養(yǎng)血滋陰以護肝體，又能清熱以助肝用。

4 小結

本研究對龍膽瀉肝湯的相關研究進行了一次系統的文獻挖掘與分析，展示了龍膽瀉肝湯治療的研究熱點，高頻次疾病與證型，以及用藥特點，可以為臨床診療疾病提供參考，有助于研究者了解目前的研究現狀并可以啟發(fā)對本方作進一步的深入研究。隨著更多臨床試驗的開展以及現代藥理學的發(fā)展，龍膽瀉肝湯的應用范圍也越來越廣。本次研究有一些局限性：納入的文獻有限，數據不夠多，同時檢索可能存在遺漏；對數據的定量分析還不夠多，還可以對數據進行更多的挖掘以反映出更多信息；沒有分析加減用藥情況，沒有記錄除原方藥物以外的其余藥物，因此結果無法反映其余藥物對疾病療效的影響。目前對龍膽瀉肝湯的研究大多集中在臨床療效研究以及病例報道上，基礎研究和藥理研究并不多，且關于某些疾病的研究還較少，因此建議對龍膽瀉肝湯開展更多的研究以得到更深的認識。本研究采用文獻計量學和可視化工具的方法分析了龍膽瀉肝湯的研究現狀和臨床用藥特征，可以為其他方劑的類似研究提供參考。