公眾啟動除顫PAD項目實施研究進展

冉 飄，王 靜，王秀玲，林愛進，徐 梅

心血管疾病是引起中老年人群死亡的主要原因，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，《中國心血管健康與疾病報告2019》報告我國每年心源性猝死的人數(shù)高達55萬[1]，其中90%發(fā)生在醫(yī)院外。院外心搏驟停（Out of Hospital Cardiac Arrest，OHCA）是一個影響數(shù)百萬人生命的世界性的重大的公共衛(wèi)生問題[2]。OHCA發(fā)生3～5 min內(nèi)必須進行心肺復(fù)蘇術(shù)和除顫。早期除顫對于心臟驟停者至關(guān)重要，除顫每延遲1 min，生存率便降低7%～10%[3]。目前我國OHCA患者存活率不到1%[4]，進行早期除顫是提高OHCA患者存活率的重要的措施之一。自動體外除顫儀（Automatic External Defbrillator，AED）是復(fù)蘇生存鏈中最關(guān)鍵的組成部分。為了減少除顫時間，歐美發(fā)達國家廣泛推廣公眾啟動除顫計劃（Public Access Defibtillation，PAD），將AED放置在社區(qū)及公共場所，如學(xué)校、商店、市政大樓、飛機場、酒店、運動健身場所等，發(fā)生OHCA時，由現(xiàn)場目擊者在第一時間利用AED對OHCA患者進行除顫。PAD是由傳統(tǒng)院前急救（Emergency Medical Services，EMS）以外的人使用放置在社區(qū)及公共場所的AED治療OHCA患者。PAD項目也是美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）的一個主要目標，美國各州采取各項措施以確保受過培訓(xùn)的目擊者在可能發(fā)生OHCA的公共區(qū)域可用AED進行除顫[5]。因此，世界各國通過PAD鼓勵社區(qū)的旁觀者利用公共場所設(shè)置的AED對OHCA病人進行除顫。PAD計劃在日本、新加坡、美國、歐洲等國家和地區(qū)廣泛實施?，F(xiàn)就國內(nèi)外PAD實施及效果進行綜述，為我國社區(qū)與公共場所設(shè)置AED實施除顫提供借鑒和參考。

1 公眾啟動除顫PAD項目的實施

1.1 AED的作用 OHCA患者大多表現(xiàn)為心室顫動（Ventricular Fibrillation，VF）的異常心律，導(dǎo)致心臟不能有效地泵血，需立即進行電除顫。除顫前患者需要心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）來維持心臟和大腦的供血和供氧。除顫后的幾分鐘需要CPR，直到心臟能夠有效地泵血[5]。AED是為非急救專業(yè)人員和第一反應(yīng)者設(shè)計的，由計算機編程與控制，具有自動分析心律的功能，是自動化的傻瓜型體外除顫儀，1992年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準AED在臨床應(yīng)用。應(yīng)用方法：將電極片粘貼在患者的胸部，AED會立即對心臟驟停者的心律進行自動分析，一旦識別到可除顫心律（室顫或無脈性室速），通過語音提示和屏幕顯示方式，提示救援者實施電除顫。警察、消防隊員、出租車司機等是最快或最早到達現(xiàn)場的人員，通常會配備AED。這些非專業(yè)人員經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，可安全、正確地掌握AED的操作。

1.2 公眾啟動除顫（PAD） PAD是由EMS以外的人使用放置在社區(qū)及公共場所的AED，對OHCA進行除顫。90年代的早期，美國廣泛開展PAD計劃，在社區(qū)與公共場所配置AED并對急救志愿者培訓(xùn)CPR與AED的使用，明顯縮短了發(fā)病到除顫的間隔，提高了OHCA的生存率。在啟動PAD計劃后，美國OHCA平均生存率提高為33%，拉斯維加斯賭場OHCA存活率從14%提高到57%，3 min內(nèi)進行AED除顫生存率高達74%[6]。PAD項目在瑞典、日本、加拿大、瑞士和英國等國家已實行多年。瑞典首都由公眾使用AED進行了除顫的OHCA 患者的一個月存活率達70%。日本[7]實施PAD的OHCA患者伴神經(jīng)功能良好的一個月存活率由未實施PAD前的3%提高到19.4%；2005日本愛知世博展館遵循“黃金四分鐘”的原則每70 m放置一臺AED，在世博會期間，OHCA救治率高達75%。英國實行PAD計劃后,AED除顫時間平均為4 min，搶救成功率為28.3%，出院存活率達23%。未實行PAD計劃之前OHCA患者世界平均搶救成功率＜1%，美國和歐洲搶救成功率均＜5%[8]。實行PAD計劃后，各國OHCA患者的搶救成功率已顯著提高[9,27,]。PAD 在中國的發(fā)展相對滯后，AED 配置數(shù)量嚴重不足，CPR培訓(xùn)普及率較低，是造成我國目前院外心臟驟?；颊邠尵瘸晒β蕵O低的重要原因之一[10]。

1.2.1 心肺復(fù)蘇最佳的方案與典范—西雅圖金縣的PAD計劃 1996年西雅圖金縣召開關(guān)于急救系統(tǒng)之外社區(qū)及公共場所配置AED的社區(qū)會議，認為急救醫(yī)療中心EMS參與和領(lǐng)導(dǎo)此項目必須獲得法律保障。1999年華盛頓州通過立法，為EMS參與領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)及公共場所配置AED提供了法律保障。西雅圖金縣消防部門和公共衛(wèi)生緊急醫(yī)療部門隨后制定了社區(qū)志愿者響應(yīng)AED方案，該方案指定一名擁有心肺復(fù)蘇和AED認證的專業(yè)護士擔(dān)任項目經(jīng)理，協(xié)調(diào)社區(qū)AED項目。參加放置社區(qū)與公共場所AED項目的實體，必須完成AED和CPR培訓(xùn)，獲得醫(yī)療指導(dǎo)，并為復(fù)訓(xùn)、AED維護和使用制定完善計劃，通知當?shù)谽MS并接受緊急911派遣。1999～2002年該地區(qū)投放商場、娛樂場所和警車上等公共場所475臺AED。共有4004人接受了CPR和AED的初步培訓(xùn)，所有放置AED的地點都在緊急調(diào)度中心注冊[11]。據(jù)統(tǒng)計該地區(qū)VF院外心臟停搏患者平均出院生存率為56%[12]，在賭場VF院外心臟驟停的存活率為74%，所有的患者在5 min內(nèi)得以AED除顫[13]。2009年美國西雅圖金縣成立復(fù)蘇學(xué)院。復(fù)蘇學(xué)院總結(jié)了數(shù)十年來西雅圖金縣的EMS項目的經(jīng)驗，提出了改善心臟驟停生存率的10個步驟，包括社區(qū)及公共場所OHCA的生存率的一系列舉措。2015年全球復(fù)蘇聯(lián)盟（Global Resuscitation Alliance，GRA）在挪威UTSTEIN成立[28]，將西雅圖金縣總結(jié)的《改善心臟驟停生存率的10個步驟》在大會上推廣，旨在利用西雅圖復(fù)蘇學(xué)院總結(jié)的全球領(lǐng)先的最佳實踐提高全球OHCA生存率。

1.3 AED覆蓋率 經(jīng)過40余年努力，目前美國約有240萬臺AED被置于社區(qū)與公共場所供民眾使用，人群覆蓋率超過700臺/10萬人。美國聯(lián)邦政府已經(jīng)立法在市政建筑、大型公共場所、機場、賭場和學(xué)校安裝AED[14]。美國航空公司自1997年在所有客機上配備了AED[4]。日本高度重視AED在學(xué)校中的配置，在全國各地大約36000所小學(xué)中，初中，高中學(xué)校中，每個學(xué)校至少已經(jīng)安裝了1臺AED，幼兒園安裝AED的比例為74.6%。90%的學(xué)校由本地消防部門根據(jù)日本CPR指南提供了基本生命支持培訓(xùn)項目[15]。日本AED覆蓋率達到393.7臺/10萬人；瑞典則為160臺/10萬人；丹麥哥本哈根為 262.2臺/10萬人；法國部分地區(qū)的AED覆蓋率甚至達到3399臺/10萬[8,16]。我國PAD項目目前處于剛剛起步階段，部分地區(qū)的AED覆蓋率為：深圳17.5臺/10萬人臺、?？?3臺/10萬人、浦東新區(qū)11臺/10萬人、杭州5臺/10萬人[10]。我國AED的平均覆蓋率＜1臺/10萬人。上海、深圳、海南、杭州、福州、貴州和青島等多地已啟動AED相關(guān)立法及相關(guān)政府實施項目，更多的AED正在投放過程中。

2 社區(qū)及公共場所放置AED須具備的要素

2.1 規(guī)劃配置AED及維護 PAD項目根據(jù)評估社區(qū)范圍發(fā)生OHCA狀況，決定放置的AED的數(shù)量和位置。近 5 年內(nèi)發(fā)生過OHCA ，存在可能發(fā)生OHCA的高危人群或人群中有一定發(fā)生心血管意外的機率（≥1次／每年每千人）的區(qū)域，50歲以上人口在社區(qū)人群中占較大比例、OHCA發(fā)生率較高的區(qū)域；人口流量較大的公共場所、商店、機場和火車站等都應(yīng)配備AED。AED盡可能放置在第一目擊者能夠在3～5 min之內(nèi)獲取AED并趕到OHCA患者身邊的位置[10]。有計劃的評估救援人員的表現(xiàn)和AED的使用情況，減少心肺復(fù)蘇和除顫的時間；并建立AED設(shè)備維護、使用報告機制。

2.2 對非專業(yè)急救人員進行CPR和AED使用的培訓(xùn) 對急救志愿者、施救者進行培訓(xùn)，合理使用AED，以及如何將AED與CPR結(jié)合使用。不僅需要初始訓(xùn)練，還需要定期復(fù)訓(xùn)，以保持有效狀態(tài)。訓(xùn)練應(yīng)包括定期對模擬OHCA作出反應(yīng)的練習(xí)，熟悉在復(fù)蘇中的角色和任務(wù)。

2.3 PAD主管職責(zé) 美國AHA建議具有復(fù)蘇項目經(jīng)驗和專業(yè)知識的人來計劃和監(jiān)督AED項目。項目主管應(yīng)決定放置AED的數(shù)量和位置，建立了AED使用報告機制；評估項目地點范圍發(fā)生的OHCA；救援人員的表現(xiàn)和AED的使用情況，減少除顫的時間。確認AED的檢查和維護，定期巡檢，確保AED隨時可用。監(jiān)督對急救志愿者的培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，建立與當?shù)谽MS服務(wù)的聯(lián)系，反饋現(xiàn)場AED的類型和位置；堅持PAD項目的持續(xù)質(zhì)量改進，應(yīng)盡可能包括EMS人員。

3 社區(qū)及公共場所放置AED項目政策法律的制定

3.1 美國AED項目政策法律的制定 美國“撒瑪利亞人法”旨在施救者善意提供合理和審慎的急救的情況下，保護施救者不承擔(dān)民事責(zé)任。2000年美國通過《心臟驟停生存法》，對非專業(yè)急救人員提供有限的免責(zé)，在促使人們接受AED作為挽救生命的設(shè)備和為AED的使用者制定保護免除法律責(zé)任的標準方面發(fā)揮了重要作用[5]。美國AHA建議AED項目立法中包含以下4個關(guān)鍵組成部分：（1）對救援人員和項目促進有有限的免除法律責(zé)任（無條件）；（2）對非專業(yè)急救人員進行CPR和AED培訓(xùn)；（3）與EMS系統(tǒng)連接；（4）AED項目應(yīng)包含四項元素：A.計劃和實踐的反應(yīng)，B.計劃對救援人員進行心肺復(fù)蘇和AED的培訓(xùn)，C.計劃與EMS系統(tǒng)的連接，D.有計劃的對進行的AED項目進行質(zhì)量改進，包括評估每一例心臟驟停、現(xiàn)場AED維護及使用與準備情況。

3.2 我國在公眾急救設(shè)備配置與運用方面相關(guān)政策的制定 我國2017年《中華人民共和國民法總則》第184條：“因自愿實施緊急救救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任。”2020年《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第27條規(guī)定：“衛(wèi)生健康主管部門、紅十字會等有關(guān)部門、組織應(yīng)當積極開展急救培訓(xùn)，普及急救知識，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員、經(jīng)過急救培訓(xùn)的人員積極參與公共場所急救服務(wù)。公共場所應(yīng)當按照規(guī)定配備必要的急救設(shè)備、設(shè)施”。目前廣州、北京、上海、南京、青島等城市制定了相關(guān)法律法規(guī)，涵蓋社會急救，鼓勵有條件的場所和單位配備AED急救設(shè)備，并開展公眾急救知識與技能培訓(xùn)。

在美國，AED的普及得到相關(guān)法律支持和保障，美國各州均完成有關(guān)PAD計劃的立法工作，而我國AED的PAD計劃缺乏相關(guān)的規(guī)范的衛(wèi)生法律、法規(guī)。

4 OHCA數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)的建立是急救系統(tǒng)的持續(xù)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)

AHA2015心肺復(fù)蘇指南[17]要求急救系統(tǒng)的持續(xù)質(zhì)量改進，必須對OHCA的發(fā)病率、急救結(jié)果、患者愈后等進行質(zhì)量改進。復(fù)蘇措施數(shù)據(jù)的收集是急救系統(tǒng)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)，對救治OHCA整個系統(tǒng)進行評估和反饋，確定標準及分析，優(yōu)化復(fù)蘇措施，必須建立院外心臟驟停登記系統(tǒng)。美國AHA、歐洲AHA、歐洲麻醉協(xié)會、歐洲重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)會形成共識并于1991年發(fā)表了第一個院外心臟驟停復(fù)蘇報告指南-Utstein（烏斯坦因）統(tǒng)一模式，確立了院外心臟心肺復(fù)蘇報告模式[18,25]。1990年瑞典首先建立了首個國家OHCA登記平臺，新加坡，日本，愛爾蘭、丹麥等國家也陸續(xù)建立了本國OHCA登記平臺。2005年，美國埃默里大學(xué)建立了美國心臟驟停登記處，急救系統(tǒng)（Emergency Medical Service，EMS）和當?shù)蒯t(yī)院通過基于web的系統(tǒng)提交數(shù)據(jù)。該登記處向全國各地的EMS系統(tǒng)開放[10]。目前全球比較有影響力的CA登記系統(tǒng)有：美國心臟驟停登記提高生存率（Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival，CARES）、歐洲心臟驟停登記系統(tǒng)（European Research Coordination Agency，EURECA）、亞太心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)（Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study，PAROS）。2018年美國CARES年報顯示:當年納入的非創(chuàng)傷性O(shè)HCA事件共81864例，39.2%的患者接受旁觀者CPR，公共場合有11.9%的患者接受了旁觀者AED，現(xiàn)場ROSC率31.1%，入院生存率28.2%，綜合出院生存率10.4%。其中出院患者中79.3%神經(jīng)功能良好。

5 急救系統(tǒng)（EMS）是PAD項目中的參與者與領(lǐng)導(dǎo)者

調(diào)度員是生存鏈的第一個環(huán)節(jié) 。調(diào)度員在識別OHCA、調(diào)度救護車和為呼叫者提供遠程通訊心肺復(fù)蘇術(shù)（Telephone- Cardiopulmonary Resuscitation，T-CPR）方面發(fā)揮著重要作用。研究[19-20,29]表明T-CPR可以增加旁觀者的CPR率與OHCA的存活率。由旁觀者CPR的患者的生存率是無旁觀者CPR的三倍[21-22]。歐洲2015復(fù)蘇指南及AHA2015心肺復(fù)蘇指南建議調(diào)度員應(yīng)加強旁觀目擊者的作用，包括AED的使用[14]。因此挽救OHCA患者，從調(diào)度接通電話開始。

使用智能手機APP等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展覆蓋社區(qū)及公共場所AED計劃，將受過CPR培訓(xùn)注冊的志愿者及AED納入急救調(diào)度范疇，調(diào)派OHCA患者附近的急救志愿者進行早期CPR和AED除顫[26]，能有效提高OHCA的救治率，目前在全世界廣泛開展。美國一款脈搏跳動（PulsePoint）的APP目前已經(jīng)在美國600多個社區(qū)實施，受過CPR培訓(xùn)的個人下載APP到他們的移動設(shè)備上。該APP能夠在疑似OHCA患者的400米范圍內(nèi)找到注冊登記的志愿者，自動定位附近的AED[23]，EMS調(diào)度員能夠同時發(fā)送信息調(diào)派數(shù)名急救志愿者到達現(xiàn)場分別進行CPR及取得附近的AED進行早期除顫。英格蘭使用APP“Good SAM”，通知300米以內(nèi)的3名急救志愿者到達的OHCA的現(xiàn)場[24]。以色列、日本、瑞典、丹麥、新加坡等國采用的“互聯(lián)網(wǎng)+急救”的模式與美國類似。我國2016年深圳與上海的急救中心聯(lián)合騰訊發(fā)布覆蓋全市的“互聯(lián)網(wǎng)+急救”項目，市民可通過微信、手機QQ的“城市服務(wù)”以及一鍵可查的微信小程序“AED導(dǎo)航”，快速查找附近的AED設(shè)備[8]。青島、南京、杭州等城市的AED地圖已經(jīng)上線。AED項目必須在當?shù)氐腅MS注冊登記，確保調(diào)度員知道AED的位置，調(diào)度員可以指導(dǎo)呼叫者獲得并使用現(xiàn)場的AED進行除顫。

EMS是社區(qū)AED項目和公眾服務(wù)機構(gòu)之間的樞紐，對注冊登記的AED進行標準管理，繪制AED地圖，將AED地圖導(dǎo)入急救指揮調(diào)度平臺，建立AED網(wǎng)絡(luò)和體系；參與培訓(xùn)急救志愿者CPR及AED的使用，并且能獲得AED治療心臟驟停的所有數(shù)據(jù)，在項目的持續(xù)質(zhì)量改進過程中亦發(fā)揮重要作用。

6 建議與展望

我國經(jīng)濟快速發(fā)展并且已經(jīng)進入人口老齡化，心血管病患病人快速增長，年均增速遠高于GDP增速[30]，因此在我國廣泛普及CPR與投放AED刻不容緩。目前我國AED的配置尚處于起步狀態(tài)，急救志愿者的規(guī)模、CPR培訓(xùn)與AED普及應(yīng)用與美國、歐洲、日本等國相比還存在很大的差距,因此我們應(yīng)該借鑒歐美等國家成功的PAD計劃[31]。國家、各級政府、衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強急救法律體系建設(shè)，在政策、法律、財政方面予以完善。急救醫(yī)療中心（EMS）應(yīng)積極努力協(xié)調(diào)各方，參與和領(lǐng)導(dǎo)AED在公共場所與居民區(qū)的科學(xué)配置；加強利用“互聯(lián)網(wǎng)+急救”技術(shù)推出急救APP，召集附近急救志愿者和顯示AED地圖；加強培訓(xùn)體系建設(shè)，有計劃的通過培訓(xùn)公眾CPR+AED，通過多層面、多途徑向大眾普及CPR，提高大眾對AED的認知程度，調(diào)動公眾參與急救調(diào)派積極性，積極引導(dǎo)志愿者參與到急救中來，切實提高OHCA生存率。我國PAD計劃在“健康中國2030戰(zhàn)略”的推動下，將進入發(fā)展的快車道。