強(qiáng)化疼痛護(hù)理對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者的Meta分析

肖云久 肖洪玲 張貽婷 王 倩 陳美玲

安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230031

疼痛是繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第5生命體征，是機(jī)體對(duì)各種外界創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)的是一種主觀感受[1]。 隨著工業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，骨科創(chuàng)傷的患者越來越多，因此骨科創(chuàng)傷是臨床工作中急診入院患者最常見的原因。多數(shù)患者會(huì)有不同程度的損傷，疼痛是最典型的臨床癥狀，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量和舒適度造成了很大影響，甚至?xí)驗(yàn)閯×姨弁赐{到生命安全。因此，對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行科學(xué)有效、積極主動(dòng)的疼痛護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。強(qiáng)化疼痛護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)化疼痛護(hù)理能夠控制疼痛程度，提高患者睡眠質(zhì)量，但缺乏大樣本的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此，本研究旨在通過Meta分析的方法評(píng)價(jià)強(qiáng)化疼痛護(hù)理的效果，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)納入的文獻(xiàn)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并且為中英文發(fā)表文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象符合骨科創(chuàng)傷臨床診斷指南；(3)干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組采用強(qiáng)化疼痛護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)疼痛護(hù)理。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象因骨折導(dǎo)致其他器官病變者，精神障礙、無法正常交流者；(2)重復(fù)發(fā)表，無法獲取全文及數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(3)綜述、個(gè)案報(bào)道、述評(píng)及專家建議或者基線資料等不可比文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.2 檢索策略

構(gòu)建合理的檢索策略，采用主題詞和自由詞相結(jié)合。以“急診外傷”、“急診創(chuàng)傷”、“強(qiáng)化疼痛護(hù)理”、“intensive pain care”、“enhanced pain care”、“emergency department”、“emergency orthopedic trauma”、“orthopedic trauma”為檢索詞，對(duì)CNKI、VIP、CBM、Wanfang、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，應(yīng)用Google、Baidu等搜索引擎檢索相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索式為：(“急診外傷”O(jiān)R“急診創(chuàng)傷”)AND(“疼痛護(hù)理”O(jiān)R“強(qiáng)化疼痛護(hù)理”)，英文檢索式為:((intensive pain care) OR (enhanced pain care)) AND ((emergency orthopedic trauma) OR ((emergency department) AND (orthopedic trauma)))。

1.3 資料提取

根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索與篩選，通過閱讀文題和摘要對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，閱讀全文后進(jìn)行復(fù)篩，得出納入研究的最終結(jié)果。資料提取內(nèi)容包括第一作者姓名、文章發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。如在篩選文獻(xiàn)和提取資料過程中出現(xiàn)難以解決的問題或者意見分歧，2名研究者可以互相討論或咨詢第3名研究者，達(dá)到解決問題的目的。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的Cochrane手冊(cè)5.1.0版對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)。從以下7個(gè)方面做出風(fēng)險(xiǎn)偏倚判斷：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)研究對(duì)象及干預(yù)盲法；(4)研究結(jié)果評(píng)價(jià)盲法；(5)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性；(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(7)其他方面的偏倚。評(píng)價(jià)結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)或不清楚，研究者通過評(píng)價(jià)文獻(xiàn)是否符合上述標(biāo)準(zhǔn)，將文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分為A、B和C，提示文獻(xiàn)發(fā)生低、中、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。如果納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為A，若滿足部分標(biāo)準(zhǔn)則方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為B，完全不滿足則方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的資料進(jìn)行Meta分析。納入研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用均數(shù)差(mean difference，MD)或者標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量資料選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)，以95%可信區(qū)間表示結(jié)果。對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究間異質(zhì)性低時(shí)(P>0.1，I2<50%)，可以采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；若異質(zhì)性結(jié)果較高時(shí)(P≤0.1，I2>50%)，排除其他異質(zhì)性來源后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，對(duì)存在明顯異質(zhì)性的研究可采用敏感性分析或者亞組分析。若納入的研究無法進(jìn)行Meta分析，可進(jìn)行一般描述。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)以及萬方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫及英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Embased、Cochrane圖書館，初步檢索文獻(xiàn)421篇，其中中文文獻(xiàn)321篇，英文文獻(xiàn)90篇，Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)88篇。閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)215篇。進(jìn)一步閱讀全文后，排除文獻(xiàn)103篇，最終納入的文獻(xiàn)為15篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的15篇文獻(xiàn)均為病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，合計(jì)樣本量為1 386例。文獻(xiàn)納入的基本特征見表1。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的Cochrane手冊(cè)5.1.0版對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1疼痛評(píng)分 有15項(xiàng)[2-16]研究對(duì)VAS評(píng)分情況進(jìn)行了報(bào)道。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)后提示各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=89%),經(jīng)敏感性分析，去掉盧婧[11]、杜亭亭[12]、郭張利[13]、羅盛珍[15]、潘焱[16]等研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.20，I2=27%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.87，95%CI(-3.07，-2.66)，P<0.01]，見圖2。

圖2 兩組疼痛評(píng)分比較

2.3.2睡眠質(zhì)量評(píng)分 有7篇[2-4，7-8，13-14]文獻(xiàn)報(bào)道了患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=84%)，經(jīng)敏感性分析，去掉郭張利[13]的研究后，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.16，I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.07,95%CI(-3.73，-1.83)]，見圖3。

圖3 兩組睡眠評(píng)分比較

2.3.3護(hù)理滿意度 有8篇[8-13，15-16]文獻(xiàn)報(bào)道了實(shí)施強(qiáng)化疼痛護(hù)理后患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿意度的分析，但有2篇[12，16]的評(píng)價(jià)工具不同，無法提取數(shù)據(jù)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.10，95%CI(2.95,8.83)]，見圖4。

圖4 兩組護(hù)理滿意度比較

2.3.4疼痛控制滿意度 有3篇[4-5，7]文獻(xiàn)報(bào)道了患者對(duì)疼痛控制的滿意度。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=70%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛控制的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.61,95%CI(8.61,10.60)]，見圖5。

圖5 兩組疼痛控制滿意度比較

2.3.5疼痛教育滿意度 有3篇[4-5，7]文獻(xiàn)報(bào)道了患者對(duì)疼痛教育的滿意度。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性(P=0.004，I2=82%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的疼痛教育滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.82,95%CI(9.93,11.72)]，見圖6。

圖6 兩組疼痛教育滿意度比較

3 討 論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的15篇文獻(xiàn)中，均未提及分配隱藏和盲法的使用，4篇[2，5，11，15]文獻(xiàn)報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，7篇[3，6，8-9，12，14，16]文獻(xiàn)提及了隨機(jī)，但未詳細(xì)說明。全部文獻(xiàn)均報(bào)道了研究對(duì)象的年齡、性別、干預(yù)前疼痛評(píng)分以及睡眠質(zhì)量評(píng)分等基線資料，具有可比性，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B，提示總體的文獻(xiàn)質(zhì)量尚佳。

3.2 強(qiáng)化疼痛護(hù)理對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者的效果評(píng)價(jià)

本研究通過對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后，驗(yàn)證了通過對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者實(shí)施強(qiáng)化疼痛護(hù)理措施，能夠有效的降低急診患者的疼痛程度，提高患者的睡眠質(zhì)量。疼痛是骨傷患者急診入院時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)，劇烈的疼痛會(huì)給患者帶來身體和心理上的影響，持續(xù)疼痛會(huì)進(jìn)一步影響患者的睡眠質(zhì)量，從而影響患者的預(yù)后。

強(qiáng)化疼痛護(hù)理是一項(xiàng)有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)模式，針對(duì)患者的疼痛程度、疼痛知識(shí)以及心理健康等多方面因素，制定科學(xué)、合理以及系統(tǒng)的護(hù)理措施，主要包括對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，采用無痛或者低痛的方式處理傷口，轉(zhuǎn)移患者的注意力，合理科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛方式以及對(duì)患者和患者家屬進(jìn)行疼痛護(hù)理教育。

疼痛會(huì)給患者帶來一些負(fù)面的心理情緒，通過調(diào)節(jié)患者的心理，使患者對(duì)疼痛保持積極樂觀的態(tài)度。心理護(hù)理能夠緩解負(fù)面情緒，減輕疼痛，對(duì)后續(xù)康復(fù)有積極作用[17]。心理干預(yù)通過緩解患者的不良情緒，能夠使患者逐漸放松心態(tài)，積極面對(duì)疾病的治療和護(hù)理，從而從多方面起到鎮(zhèn)痛的效果。

采用無痛或者低痛的護(hù)理措施，能夠避免在實(shí)施護(hù)理操作中產(chǎn)生不必要的疼痛感，使患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，緩解患者的痛苦。注意力轉(zhuǎn)移法是非藥物性緩解疼痛的一種方法，通過抑制痛覺中樞從而達(dá)到緩解疼痛的目的[18]。同時(shí)配合使用鎮(zhèn)痛藥物，能夠提高藥物的效率，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛感。

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康教育，能夠提高其對(duì)疼痛的認(rèn)知。讓患者家屬參與到護(hù)理工作中，可以給予患者精神上的鼓勵(lì)和支持，促進(jìn)患者積極配合醫(yī)護(hù)治療，緩解患者的疼痛感和不適感，從而提高患者的睡眠質(zhì)量。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育能夠使患者準(zhǔn)確表達(dá)自身的疼痛癥狀，護(hù)理人員能夠及時(shí)進(jìn)行疼痛護(hù)理干預(yù)。在本次研究中，患者對(duì)強(qiáng)化疼痛護(hù)理措施的實(shí)施是認(rèn)可的，強(qiáng)化疼痛護(hù)理能夠有效提高疼痛控制效果，提高疼痛控制滿意度。本研究還驗(yàn)證了通過實(shí)施強(qiáng)化疼痛護(hù)理，可緩解患者的疼痛，不僅提高了患者的睡眠質(zhì)量，也提高了患者對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量滿意度，值得臨床護(hù)理管理者借鑒。

3.3 本研究的局限性

本研究尚存一定的局限性。首先，本研究檢索的英文數(shù)據(jù)庫有限，檢索的文獻(xiàn)僅為公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，未進(jìn)行系統(tǒng)的小語種檢索，并且本研究沒有納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，可能存在檢索不全而造成偏倚。其次，本研究納入的文獻(xiàn)較少，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，納入的文獻(xiàn)在樣本量和方法學(xué)上存在一定的異質(zhì)性，可能會(huì)影響本研究的可靠性。在本研究中，多個(gè)指標(biāo)的森林圖顯示納入的多個(gè)研究中存在異質(zhì)性，也會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚。分析原因可能有如下幾個(gè)方面：(1)納入的研究對(duì)象在方法學(xué)方面存在缺陷，所有的文獻(xiàn)都未提及分配隱藏以及盲法的使用，部分文獻(xiàn)未提及隨機(jī)序列的產(chǎn)生；(2)研究對(duì)象可能對(duì)疼痛的耐受程度不同，因此對(duì)實(shí)施強(qiáng)化疼痛護(hù)理措施的疼痛評(píng)分存在一定的個(gè)體差異性；(3)各項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)間未提及，在一定程度上可能會(huì)影響評(píng)分結(jié)果。

綜上所述，強(qiáng)化疼痛護(hù)理措施對(duì)急診骨科創(chuàng)傷患者有一定的積極作用，并且對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐也有一定的指導(dǎo)意義。本次的研究中，僅有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了患者生活質(zhì)量評(píng)分以及依從性，無法提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。在今后的研究中，需要大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)應(yīng)該增加更多的結(jié)局指標(biāo)，使研究結(jié)果更可靠。